1、动火、受限空间、临时用电作业、高处作业许可证动火作业许可证申请部门申请人动火级别特级动火一级动火二级动火动火地点动火类别锯切 氧气乙炔切割 金属焊接 其他作业内容动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时止动火人监护人动火分析采样时间采样点氧含量有毒气体含量检测人涉及其它作业临时用电 高处 受限空间危险辨识火灾 爆炸 触电 高处坠落 化学品灼伤 中毒安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “”）序号安 全 措 施选项确认人1清除动火现场及周围的易燃物品2动火设备内部清理干净，水洗或惰性气体置换合格3规范佩戴安全帽、防护眼镜等劳保用品4现场配备灭火器或消防水桶5电焊设备一二次线接线牢固
2、、无松动，电线无接头、无绝缘破损6乙炔瓶直立放置并安装回火防止器；氧气乙炔瓶间距5米，两瓶与明火间距10米；瓶体不得在烈日下暴晒；瓶体设置防倾倒措施7移动电动工具绝缘完好、外壳无破损；移动线盘必须安装漏电保护装置8临时电源线无接头、无绝缘破损，上端空气开关接线规范9涉及高处动火作业的应规范佩戴安全带，并采取防火花飞溅措施10其他安全措施补充：初审 签字： 年 月 日复审签字： 年 月 日终审签字： 年 月 日完工验收当班班长签字时间年 月 日 时 分注：作业许可证有效期（特级为8小时、一级为12小时，二级为120小时），二级动火次日作业前应重新对各项安全措施进行确认。进入受限空间作业许可证编号
3、：申请部门申请人装置/单元名称作业内容作业负责人作业人监护人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分氧及有毒气体含量检测氧含量有毒气体含量检测时间检测人签名涉及其它作业临时用电 动火危险辨识化学品灼伤 中毒 高处坠落 触电 火灾 爆炸 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “”）序号主要安全措施选项确认人1系统排空，纯水循环清洗2关闭所有进料阀门，并悬挂“严禁开启”警示牌，关闭对应控制柜总电源空气开关，并悬挂“严禁合闸”警示牌3佩戴防毒面具、防护眼镜、耐酸碱手套、穿化学防护服和耐酸碱胶鞋等4照明的电压不得大于36V，在潮湿环境内不得大于12V5使用超过安全电压的手持电动工具作业，线
4、排应配备漏电保护器6现场监护人员到位7氧含量18%-21%8氟化氢MAC（最高容许浓度）值不超过2mg/m39其他安全措施补充：申请部门意见（初审） 签字： 年 月 日公司领导意见（终审） 签字： 年 月 日完工验收当班班长签字时间年 月 日 时 分临时用电作业许可证编号：申请部门申请人作业地点作业内容电源接入点工作电压220V 380V接线人电工证号作业人用电设备移动电动工具 电焊机 其他作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分涉及其它作业动火 高处 受限空间危险辨识触电 火灾 爆炸 化学品灼伤 中毒 高处坠落安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “”）序号主要安全措施选项确认人
5、1安装临时线路人员持有电工作业操作证2移动线盘应使用护套线或电缆，配套设置漏电保护装置，并确保漏电保护的完好3室外临时用配电箱必须设有防雨罩4临时电源线选型合理，设一定的冗余，严禁随地拉接，架空高度应2.5米5移动式电动工具绝缘良好、外观无明显破损6作业人员规范佩戴相应劳动防护用品7其他安全措施补充：申请部门意见（初审） 签字： 年 月 日环安部意见（终审） 签字： 年 月 日完工验收时间年 月 日 时 分当班班长签字高处作业许可证编号：申请部门申请人高处作业级别一级（2mh5m） 二级（5mh15m）作业内容作业地点作业人监护人作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分涉及其它作业临
6、时用电 动火 受限空间危险辨识高处坠落 火灾 爆炸 触电 化学品灼伤 中毒 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “”）序号安全措施落实选项确认人1作业人员着装符合要求（严禁着背心、短裤、拖鞋）2规范佩戴安全帽3安全带符合“高挂低用”原则4携带工具袋，所有工具入袋5脚手架、梯子、升降机无缺陷，使用时脚手架万向轮应锁紧、上下梯子应有专人扶梯，不得依靠升降机护栏6涉及上下交叉作业的，中间应设置隔离措施7在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上8现场临时照明灯具使用安全电压9其他安全措施补充：申请部门意见（初审） 签字： 年 月 日环安部意见（终审） 签字： 年 月 日完工验收当班班长签字时间年 月 日 时 分
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