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1、动火、受限空间、临时用电作业、高处作业许可证 动火作业许可证 申请部门 申请人 动火级别 特级动火□ 一级动火□ 二级动火□ 动火地点 动火类别 锯切□ 氧气乙炔切割□ 金属焊接□ 其他□ 作业内容 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时止 动火人 监护人 动火分析 采样时间 采样点 氧含量 有毒气体含量 检测人 涉及其它作业 临时用电□ 高处□
2、 受限空间□ 危险辨识 火灾□ 爆炸□ 触电□ 高处坠落□ 化学品灼伤□ 中毒□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 安 全 措 施 选项 确认人 1 清除动火现场及周围的易燃物品 2 动火设备内部清理干净，水洗或惰性气体置换合格 3 规范佩戴安全帽、防护眼镜等劳保用品 4 现场配备灭火器或消防水桶 5 电焊设备一二次线接线牢固、无松动，电线无接头、无绝缘破损 6 乙炔瓶直立放置并安装回火防止器；氧气乙炔瓶间距＞5米，两瓶与明火间距＞10米；瓶体不得在烈日下暴晒；瓶体设置防倾倒措施
3、 7 移动电动工具绝缘完好、外壳无破损；移动线盘必须安装漏电保护装置 8 临时电源线无接头、无绝缘破损，上端空气开关接线规范 9 涉及高处动火作业的应规范佩戴安全带，并采取防火花飞溅措施 10 其他安全措施补充： 初审 签字： 年 月 日 复审 签字： 年 月 日 终审 签字： 年 月 日 完工验收当
4、班班长签字 时间 年 月 日 时 分 注：作业许可证有效期（特级为8小时、一级为12小时，二级为120小时），二级动火次日作业前应重新对各项安全措施进行确认。 进入受限空间作业许可证 编号： 申请部门 申请人 装置/单元名称 作业内容 作业负责人 作业人 监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 氧及有毒气体 含量检测 氧含量 有毒气体含量 检测时间 检测人签名
5、涉及其它作业 临时用电□ 动火□ 危险辨识 化学品灼伤□ 中毒□ 高处坠落□ 触电□ 火灾□ 爆炸□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 系统排空，纯水循环清洗 2 关闭所有进料阀门，并悬挂“严禁开启”警示牌，关闭对应控制柜总电源空气开关，并悬挂“严禁合闸”警示牌 3 佩戴防毒面具、防护眼镜、耐酸碱手套、穿化学防护服和耐酸碱胶鞋等 4 照明的电压不得大于36V，在潮湿环境内不得大于12V 5 使用超过安全电压的手持电动工具作业，线排应配备漏电保护器
6、 6 现场监护人员到位 7 氧含量18%-21% 8 氟化氢MAC（最高容许浓度）值不超过2mg/m3 9 其他安全措施补充： 申请部门意见（初审） 签字： 年 月 日 公司领导意见（终审） 签字： 年 月 日 完工验收 当班班长签字 时间 年 月 日 时 分 临时用电作业许可证 编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业内容
7、 电源接入点 工作电压 220V□ 380V□ 接线人 电工证号 作业人 用电设备 移动电动工具□ 电焊机□ 其他□ 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 涉及其它作业 动火□ 高处□ 受限空间□ 危险辨识 触电□ 火灾□ 爆炸□ 化学品灼伤□ 中毒□ 高处坠落□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 移动线盘应使用护套线或电缆
8、配套设置漏电保护装置，并确保漏电保护的完好 3 室外临时用配电箱必须设有防雨罩 4 临时电源线选型合理，设一定的冗余，严禁随地拉接，架空高度应≥2.5米 5 移动式电动工具绝缘良好、外观无明显破损 6 作业人员规范佩戴相应劳动防护用品 7 其他安全措施补充： 申请部门意见 （初审） 签字： 年 月 日 环安部意见 （终审） 签字： 年 月 日 完工验收 时间 年 月 日 时
9、 分 当班班长签字 高处作业许可证 编号： 申请部门 申请人 高处作业级别 一级（2m≤h≤5m）□ 二级（5m＜h≤15m）□ 作业内容 作业地点 作业人 监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 涉及其它作业 临时用电□ 动火□ 受限空间□ 危险辨识 高处坠落□ 火灾□ 爆炸□ 触电□ 化学品灼伤□ 中毒□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”） 序号 安全措
10、施落实 选项 确认人 1 作业人员着装符合要求（严禁着背心、短裤、拖鞋） 2 规范佩戴安全帽 3 安全带符合“高挂低用”原则 4 携带工具袋，所有工具入袋 5 脚手架、梯子、升降机无缺陷，使用时脚手架万向轮应锁紧、上下梯子应有专人扶梯，不得依靠升降机护栏 6 涉及上下交叉作业的，中间应设置隔离措施 7 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上 8 现场临时照明灯具使用安全电压 9 其他安全措施补充： 申请部门意见 （初审） 签字： 年 月 日 环安部意见 （终审） 签字： 年 月 日 完工验收 当班班长签字 时间 年 月 日 时 分
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