慢性肺源性心脏病病历模板.doc

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姓 名：****
性 别：男
年 龄：72岁
民 族：汉族
住 址：*****
婚 姻：已婚
出生日期：1945-04
证件号码： ********
工作单位：暂无
职 业：农民
详细地址：******
联系电话：-
联 系 人：****
关 系：本人
入院日期：2017-04-24
病历完成日期：2017-04-22
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（—）

入 院 记 录

主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月
现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查
T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH
发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。
专科情况
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
辅助检查
心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；
初步诊断：慢性肺源性心脏病
医师：

2017-04-24 12：00 首次病程记录
患者****，男，72岁，以“咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。入院查体：T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检查同上。初步诊断：1.慢性肺源性心脏病。诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2. 积极治疗原发病，消除诱因3. 扩张心血管、改善微循环及心肌供血供氧量4.中成药活血化瘀、理气止痛；5.对症及支持疗法。
医师：
2017-04-25 8:00
今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体：T 36.7℃。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-04-27 8:00
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减
轻。查体：T 36.7℃。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，停吸氧及心电监护，观察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-04-29 8:00
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时明显减轻，痰量明显减少。气促症状消失。查体：T 36.7℃。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，按原用药方案继续执行治疗。
医师:
2017-05-01 8:30
今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失，无胸闷、气促等不适。查体：T 36.6℃。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好，大小便正常，余无不适；医嘱同前，继续巩固治疗。
医师:
2017-05-02 8:50
今日查房,患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失，查体：T 36.4℃。神志清、精神转、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；因家中有事要求出院，于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项。于今日出院。
医师:

例一、青+（虫）= 蜻 赶 —干 =（ 走）

孑 子字旁（孩) 扌提手旁（打 把 拉）

（12）朝看太阳辨（西东），夜望北斗知（北南）。蜻蜓低飞（江湖）畔，即将有雨在眼前。大雁（北）飞天将暖，燕子（南）归气转寒。一场（秋雨）一场寒，十场（秋雨）要穿棉。

（晚）——（ 早） （笑）——哭 （上）——（ 下 ） （去）——（ 来 ）

又大又圆 又大又红 又大又甜 又蹦又跳

走 走之旁（赶 超 起） 禾 禾字旁（秋 秒）

(2)、鸟蛋凉凉的——凉凉的鸟蛋 小路长长的——长长的小路

（10）孩子们（爱家乡），也（爱画自己美）丽的家乡。

元 且 几 生 昌 月 夕 乃 口 也 心 十

八、“从”在句子中的使用

出院记录
姓名:**** 入院日期：2017-04-24
性别:男 出院日期：2017-05-02
年龄:72岁 住院天数： 8天。
入院情况：患者****，男 72岁，以“咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。辅助检查：心电图示:窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 1.慢性肺源性心脏病
诊疗经过：入院后完善各项相关检查；积极给于扩张心血管治疗；以及心肌供血供氧量；中成药活血化瘀、通络、理气止痛；改善心功能、营养心肌，控制症状发作；以及对症支持综合治疗后，患者病情得到有效控制与好转，正在顺利恢复之中，于今日出院。
出院诊断：1.慢性肺源性心脏病
出院医嘱：1.院外继续用药巩固疗效；
2.清淡饮食；
3.定期复查；
4.不适随诊。
医师：

学习资料