心力衰竭心脏再同步CRT治疗专家讲座.pptx

心力衰竭心脏再同时（心力衰竭心脏再同时（CRT)治疗治疗心力衰竭心脏再同步CRT治疗第1页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步主要内容What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT?心力衰竭心脏再同步CRT治疗第2页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步什么是CRT治疗？CRT心脏再同时治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验完美表达。心力衰竭心脏再同步CRT治疗第3页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Why CRT?当前对心衰没有非常好处理方案当前对心衰没有非常好处理方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量循证医学支持有大量循证医学支持(Insync,Insync ICD,MiracleInsync,Insync ICD,Miracle)-改进血液动力学、运动能力改进血液动力学、运动能力 -改进生活质量、降低住院率改进生活质量、降低住院率 、New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药品治疗极大方便优化药品治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant -降低因心衰进展造成死亡率降低因心衰进展造成死亡率 JAMAJAMA -降低全部原因死亡率降低全部原因死亡率 International Journal of Cardiology International Journal of Cardiology Annals of Internal Medicine Annals of Internal Medicine心力衰竭心脏再同步CRT治疗第4页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心室不一样时发病情况和预后宽宽宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功效下降者中左室收缩功效下降者中左室收缩功效下降者中左室收缩功效下降者中LBBB LBBB 常见常见常见常见心力衰竭心脏再同步CRT治疗第5页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏不一样时对预后影响心脏不一样时对预后影响170-220170-220Cumulative Mortality(%)Cumulative Mortality(%)120-170120-17090-12090-120Days in TrialDays in Trial 220 220 90 90QRS Duration(msec)1001000 090908080707060606060120120180180240240300300360360心力衰竭心脏再同步CRT治疗第6页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力心力衰竭心脏再同步CRT治疗第7页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上货物好比减轻货车上货物心力衰竭心脏再同步CRT治疗第8页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量限制速限制速限制速限制速度度度度最小最小心力衰竭心脏再同步CRT治疗第9页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步地高辛就像放在毛驴前面萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面萝卜，吸引毛驴快跑心力衰竭心脏再同步CRT治疗第10页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%30%30%心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，造成心脏工作效率下降造成心脏工作效率下降造成心脏工作效率下降造成心脏工作效率下降心力衰竭心脏再同步CRT治疗第11页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Cardiac Dysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAtrio-ventricular:LA:LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular:RV:LVInter-ventricular:RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular:LVIntra-ventricular:LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical Resynchronization心力衰竭心脏再同步CRT治疗第12页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步再同时治疗带来益处可能机制再同时治疗带来益处可能机制1.改进室内同时改进室内同时2.改进房室同时改进房室同时3.改进室间同时改进室间同时心脏再同时心脏再同时恢复机械和电同时恢复机械和电同时心力衰竭心脏再同步CRT治疗第13页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心力衰竭心脏再同步CRT治疗第14页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同时治疗增加了心脏工作效率心力衰竭心脏再同步CRT治疗第15页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步怎样到达心室同时方法心膜外路径需要开胸创伤大经静脉路径经过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉心力衰竭心脏再同步CRT治疗第16页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极心力衰竭心脏再同步CRT治疗第17页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后3 3 3 3天胸片，天胸片，天胸片，天胸片，右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后3 3 3 3个月图片个月图片个月图片个月图片 注意：心脏显著缩小注意：心脏显著缩小注意：心脏显著缩小注意：心脏显著缩小植入后胸片改变植入后胸片改变心力衰竭心脏再同步CRT治疗第18页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步植入前后心电图改变植入前后心电图改变植入前后心电图改变植入前后心电图改变治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图QRSQRS宽度马上显著变狭，说明心宽度马上显著变狭，说明心宽度马上显著变狭，说明心宽度马上显著变狭，说明心室收缩不一样时得到纠正室收缩不一样时得到纠正室收缩不一样时得到纠正室收缩不一样时得到纠正心力衰竭心脏再同步CRT治疗第19页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后1 1个月左室收缩末期容积显著降低，个月左室收缩末期容积显著降低，个月左室收缩末期容积显著降低，个月左室收缩末期容积显著降低，心室重塑开始得到逆转，心功效恢复心室重塑开始得到逆转，心功效恢复心室重塑开始得到逆转，心功效恢复心室重塑开始得到逆转，心功效恢复A:A:植入前左室植入前左室植入前左室植入前左室收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积B:B:植入一月后左植入一月后左植入一月后左植入一月后左室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积心力衰竭心脏再同步CRT治疗第20页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药品治疗效果不佳，仍有症状不论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 心脏再同时治疗指征心脏再同时治疗指征心力衰竭心脏再同步CRT治疗第21页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%预计中国心衰总人数约为预计中国心衰总人数约为 585万万 男性男性 0.7%;女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有美国有4.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 31 31（1)1)：3-63-6心力衰竭心脏再同步CRT治疗第22页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30%舒张性舒张性70%收缩性收缩性410万万70%NYHA I/II30%NYHA III/IV120万万70%QRS120ms36万万 CRT70%没有没有 AF24万万 CRT30%有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合CRT治疗！治疗！心力衰竭心脏再同步CRT治疗第23页Update of Clinical Trials心力衰竭心脏再同步CRT治疗第24页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心力衰竭心脏再同步CRT治疗第25页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中探索中探索中探索中心力衰竭心脏再同步CRT治疗第26页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Devices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defibrillatorLeft ventricular assist devices心力衰竭心脏再同步CRT治疗第27页Is CRT an effective and efficient therapy for CHF?心力衰竭心脏再同步CRT治疗第28页心脏再同时治疗随机临床试验进展累计图心脏再同时治疗随机临床试验进展累计图 实际实际 计划计划心力衰竭心脏再同步CRT治疗第29页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心脏再同时化治疗临床心脏再同时化治疗临床 试验试验试验试验 InSync/Insync ICD前瞻性前瞻性,非随机非随机终点终点:安全性安全性 ,有效性有效性&可行性可行性MUSTIC 单盲单盲,随机随机,交叉交叉第一终点第一终点:功效性功效性 (6 Minute Walk(6 Minute Walk)MIRACLE/MIRACLE ICD双盲，随机双盲，随机,交叉交叉第一终点第一终点:功效性功效性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANIONCOMPANION前瞻，随机，前瞻，随机，1:2:21:2:2分组分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心力衰竭心脏再同步CRT治疗第31页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同时化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III/IV III III/IVII/III/IVII/III/IVLVEF 35%35%35%35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m-*全部病人均采取ACEI/ARB治疗心力衰竭心脏再同步CRT治疗第32页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 InSync独特征独特征：第一个经静脉心脏再同时系统研究第一个经静脉心脏再同时系统研究结论结论：特殊电极经静脉抵达LV，成功率为88%一个月后随访，提升心功效分级，生活质量，6分钟 步行距离，并保持到12个月基基线线成功植入成功植入CRT 中期随中期随访访12个个 月随月随访访使使InSync InSync 经过经过FDAFDA心力衰竭心脏再同步CRT治疗第33页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步QRS波宽度下降*p 0.001 versus基线值基线值*心力衰竭心脏再同步CRT治疗第34页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步6分钟行走距离增加*p 0.001 versus 基线值基线值 *p=0.01 versus 基线值基线值心力衰竭心脏再同步CRT治疗第35页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步纽约心功效改进*p 0.001 versus基线值基线值*心力衰竭心脏再同步CRT治疗第36页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步纽约心功效改进0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35心力衰竭心脏再同步CRT治疗第37页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分数增加ACC 1999心力衰竭心脏再同步CRT治疗第38页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步InSync ICD(JACC)独特征独特征:第一个对带有特殊感知多部位起搏除颤器研究第一个对带有特殊感知多部位起搏除颤器研究结论：结论：安全性评定到达预定指标功效性改进 心功效 III/IV 级病人与InSync 研究结果类似 II级心功效病人得到令人鼓舞结果(6分钟步行距离提升)基基线线植植入入CRT3 个月个月心力衰竭心脏再同步CRT治疗第39页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 MUSTIC(第一组第一组:NSR)(NEJM)独特征独特征:第一个第一个对照研究评价对照研究评价CRTCRT对严重心衰病人疗效对严重心衰病人疗效结论结论：双心室起搏显著提升运动耐量&生活质量显著降低住院率降低死亡率5%(6个月)基基线线随机随机3 个月个月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月植入植入心力衰竭心脏再同步CRT治疗第40页 =+23%P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分钟步行距离(m)384心力衰竭心脏再同步CRT治疗第41页 =-32%P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活质量(Minnesota 问卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active心力衰竭心脏再同步CRT治疗第42页病人优先选择n=48(%)选择起搏选择起搏 n=4185选择选择不起搏不起搏n=24无无倾倾向向n=510P 0.001心力衰竭心脏再同步CRT治疗第43页 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院心衰加重住院93MUSTIC 增加 8%(P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值心力衰竭心脏再同步CRT治疗第44页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MUSTIC(第二组:AF)独特征独特征:第一个随机，第一个随机，对照研究房颤病人对照研究房颤病人结论结论：双心室起搏显著提升运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月BiVRV RV BiVPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月心力衰竭心脏再同步CRT治疗第45页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MIRACLE(NEJM)独特征：独特征：双盲双盲 结论结论：CRT组在6分钟步行距离，心功效分级，生活质量，运动平板时间，EF都有显著提升CRT病人住院和治疗心衰静脉用药降低随机1:1CRT ONCRT.OFFCRT ON12个月评定6 个月成功植入心力衰竭心脏再同步CRT治疗第47页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MIRACLE第一终点 完成预设目标 全部指标均P 0.05结果不受以下原因影响 beta 受体阻滞剂使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS 宽度Control CRTP Value6分钟步行距离+10+390.005生活质量评分-9-180.001 NYHA 分级(%improved)38%68%0.001 Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med;346:1845-1853心力衰竭心脏再同步CRT治疗第49页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最大氧耗量提升最大氧耗量提升-0.5-0.50.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0ControlControl(n=145)(n=145)CRTCRT(n=158)(n=158)ml/kg/minml/kg/minP=0.009 总活动时间提升总活动时间提升0 0303060609090120120ControlControl(n=146)(n=146)CRTCRT(n=159)(n=159)secondssecondsP=0.001基线值基线值基线值基线值 (ml/kg/min)(ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基线值基线值(secondsseconds)462 217484 209 Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med;346:1845-1853 MIRACLE第二终点心力衰竭心脏再同步CRT治疗第50页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MR Jet Area-4-4-3-3-2-2-1-10 01 1对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)cmcm2 2P0.001P=0.009 LVEDD-6-6-4-4-2-20 02 2对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)mmmmP55mm）而且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功效评价（包含双室起搏抗心律失常疗效）心力衰竭心脏再同步CRT治疗第52页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步369例患者被随机分组，182例为对照组(接收心脏除颤器治疗，但不接收CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）心力衰竭心脏再同步CRT治疗第53页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步生活质量评分改进P0.02心力衰竭心脏再同步CRT治疗第54页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心功效分级改进P0.01CRT-DCRT-D改进改进NYAH NYAH 分级分级I I级，级，ICDICD没有改变没有改变心力衰竭心脏再同步CRT治疗第55页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步峰值氧耗量改进mL/Kg/MinP0.05心力衰竭心脏再同步CRT治疗第56页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步运动踏板试验P0.001心力衰竭心脏再同步CRT治疗第57页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Miracle ICD试验表明CRT+ICD 较单纯ICD能够：显著改进患者运动能力显著降低NYHA 分级显著提升生活质量心力衰竭心脏再同步CRT治疗第58页CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积LV LV 收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积PacingPacingNo pacingNo pacingN=25Yu CM,et al,Circulation;105:438-445起搏起搏不起搏不起搏起搏起搏不起搏不起搏心力衰竭心脏再同步CRT治疗第59页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步JAMA Meta-analysis资料起源：资料起源：MEDLINE(1966-)EMBASE(1980-)the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-)分析：分析：4 4 个随机临床个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)1634 1634名病人名病人结论：结论：心脏再同时治疗能降低左室功效失调引发心脏再同时治疗能降低左室功效失调引发进行性伴症状性心衰病人死亡率达进行性伴症状性心衰病人死亡率达51%51%心力衰竭心脏再同步CRT治疗第60页CRT治疗对含有心脏移植指征病人影响Journal of Heart Lung Transplantation 心力衰竭心脏再同步CRT治疗第61页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步数据起源符合心脏移植标准EF30%NYHA III/IV长久药品治疗效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,VO214ml/Kg/Min,仅有两人（仅有两人（6%)6%)还符合心脏移植标准还符合心脏移植标准心力衰竭心脏再同步CRT治疗第63页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏同时起搏治疗心脏同时起搏治疗6 6个月后个月后NYHA NYHA 显著显著改进（改进（P0.0001)P14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)心力衰竭心脏再同步CRT治疗第65页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步研究结论：研究结论：对重度心衰同时对重度心衰同时QRS130msQRS130ms，可能考虑为心脏移植患可能考虑为心脏移植患 者中者中CRTCRT能够改进心功效、氧摄取和能够改进心功效、氧摄取和NYHA NYHA 分级。分级。在这类患者中能够防止或推迟进行心脏移植在这类患者中能够防止或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并慢性心衰合并QRSQRS波增宽患者在考虑进行心脏移植时波增宽患者在考虑进行心脏移植时应该评定是否进行应该评定是否进行CRTCRT治疗。治疗。心力衰竭心脏再同步CRT治疗第66页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步国内移植情况肾脏移植 5000-10000?肝脏移植 200500?心脏移植 100?心脏再同时治疗？Insync III&Insync ICD?Too expensive for patients who are badly in need of help?心力衰竭心脏再同步CRT治疗第67页Does CRT just improve functional and hemodynamic status?心力衰竭心脏再同步CRT治疗第68页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最新最新COMPANIONCOMPANION最终正式结果：发表在最终正式结果：发表在5 5月月England Journal of Medicne研究构想：在进展性心衰合并研究构想：在进展性心衰合并QRSQRS波增宽患者中，当双心波增宽患者中，当双心室起搏和理想药品治疗结合使用时：室起搏和理想药品治疗结合使用时：单纯双心室起搏能够降低全原因死亡率和全原因住院率单纯双心室起搏能够降低全原因死亡率和全原因住院率复合终点复合终点双心室起搏再加上双心室起搏再加上ICDICD治疗后能够降低全原因死亡率和全治疗后能够降低全原因死亡率和全原因住院率复合终点原因住院率复合终点心力衰竭心脏再同步CRT治疗第69页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步平行、平行、随机临床试验随机临床试验OPT=最正确药品治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2 2OPTResynchronization Therapy w/ICD Backup+2 2OPT1 1随机随机随机随机分组分组分组分组Bristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目标目标:评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改进运动能力改进运动能力 心力衰竭心脏再同步CRT治疗第70页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步主要研究终点：主要研究终点：CRTCRT和和和和CRTCRTD D均显著降低全原因均显著降低全原因均显著降低全原因均显著降低全原因死亡率和全原因住院率复合终点死亡率和全原因住院率复合终点死亡率和全原因住院率复合终点死亡率和全原因住院率复合终点心力衰竭心脏再同步CRT治疗第71页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT CRT 和和和和CRT-DCRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率心力衰竭心脏再同步CRT治疗第72页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT CRT 和和和和CRTCRTD D 均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率心力衰竭心脏再同步CRT治疗第73页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT能够降低能够降低24%24%，P=0.059P=0.059心力衰竭心脏再同步CRT治疗第74页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步COMPANIONCOMPANION试验结论试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全方面药品治疗基础上：CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D能够降低死亡率，其中2/3 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）心力衰竭心脏再同步CRT治疗第75页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步比JAMA荟萃分析更新International Journal of Cardiology 荟萃分析心力衰竭心脏再同步CRT治疗第76页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步分析分析(包含包含COMPANION 数据）发觉数据）发觉CRT 能够降低总死亡率！能够降低总死亡率！心力衰竭心脏再同步CRT治疗第77页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最新荟萃分析最新荟萃分析第一次第一次表明表明双室起搏双室起搏进行心脏进行心脏再同时治疗能够在特定心衰人群中再同时治疗能够在特定心衰人群中降低全原降低全原因死亡率因死亡率。现在能够。现在能够推进双心室治疗到与推进双心室治疗到与ACEI 和和Beta受体阻断剂相等地步，即常规治受体阻断剂相等地步，即常规治疗，疗，即使仅局限于心衰合并即使仅局限于心衰合并LBBB患者患者 结 论心力衰竭心脏再同步CRT治疗第78页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步发表在8月17日网络版Annals of Internal Medicine上全方面分析和回顾表明：心脏再同时治疗能够在特定心衰人群中改进心脏功效和血液动力学状改进心脏功效和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。死亡率。Original Article Original Article 心力衰竭心脏再同步CRT治疗第79页CRT 手术步骤Abraham WT,et al.NEJM;346:1845-53(MIRACLE)伴随经验增加，操作时间降低伴随经验增加，操作时间降低伴随经验增加，操作时间降低伴随经验增加，操作时间降低P 0.001Center-based experienceImplant Time(minutes)心力衰竭心脏再同步CRT治疗第80页 心脏再同时治疗只对特发性心脏再同时治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？扩张性心肌病有效吗？心力衰竭心脏再同步CRT治疗第81页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic,baseline(n=34)Ischemic,6 months*IDCM,baseline(n=40)IDCM,6 months*NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration(ms)175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk(m)305 422 258 362 LVEF(%)21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline,p0.05.Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months,NS.Am J CardiolAm J Cardiol;93:860-863.;93:860-863.心力衰竭心脏再同步CRT治疗第82页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic(n=34)IDCM(n=40)HF hospitalization(days/y)0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate(%)88.3 87.5 All differences nonsignificant.Am J CardiolAm J Cardiol;93:860-863.;93:860-863.心力衰竭心脏再同步CRT治疗第83页与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同时治疗会增加室性心律失常吗？心力衰竭心脏再同步CRT治疗第84页心脏再同时治疗不增加室性心律失常心脏再同时治疗不增加室性心律失常分析1044患者CONTAK CDMIRACLE ICD Odds ratio(CI):0.92(0.67 1.27)Bradley DJ,et al.JAMA;289:730-740在随访期间在随访期间在随访期间在随访期间VT/VFVT/VF发生率发生率发生