心脏体格检查新版.pptx

心脏体格检验心脏体格检查新版1/36体格检验意义重大非凡1、体格检验初步确定诊治方向和观察疗效；2、体格检验能够适度缓解过分医疗。3、体格检验有利于建立良好医患关系。4、体格检验在医疗资源匮乏时更有必要。心脏体格检查新版2/36心脏体格检验内容心脏望诊心脏触诊心脏叩诊心脏听诊周围血管检验血压测量心脏体格检查新版3/36MCL测量首先需确定左锁骨中线MCL：左锁骨中线与前正中线距离 1、准确定位锁骨两端及锁骨中点3、做前正中线平行线（即为左锁骨中线)4、测量两条平行线间垂直距离心脏体格检查新版4/36心脏视诊内容及关键点心前区：有没有隆起 心尖搏动：强弱、部位、范围有没有异常搏动 注意切线方向观察心尖搏动心脏体格检查新版5/36心脏触诊内容及关键点心尖搏动：部位、强度、范围左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm 搏动范围2.0-2.5cm 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动震颤：器质性心脏病特征体征收缩期震颤:收缩期随心搏动而出现者舒张期震颤:舒张期，在心尖搏动后出现连续性震颤:在收缩期及舒张期都有触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧心包摩擦感部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间显著收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气末显著 1、望触结合确定心尖搏动点；2、心尖搏动触诊：“两步法”心脏体格检查新版6/36心脏叩诊 心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音 代表心脏真实大小和形态叩诊次序：先左后右 从下往上 由外向内心脏体格检查新版7/36方法：方法：板指：左手中指第2 指节紧贴于被检部位，其它手指微抬起，勿接触体表 叩打指：取右手中指，自然弯曲，以指端叩击板指第二指骨前端 叩击关键点：叩击关键点：一个部位每次连叩23下，叩击力度一致 叩击力度宜轻叩诊方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后马上抬起 右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，防止肘部参加运动每次扳指移动距离小于0.5cm 心脏叩诊心脏体格检查新版8/36先叩左界：在心尖搏动外2-3cm处开始由外向内逐一肋间向上直至第二肋间后叩右界：先叩出肝上界在肝浊音界上一肋间开始由外向内逐一肋间向上至第二肋间 心脏叩诊心脏体格检查新版9/36心脏听诊解剖学基础-瓣膜听诊区体表标识右心房右心房右心室右心室心脏体格检查新版10/36三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区三尖瓣、肺动脉瓣听诊区心脏体格检查新版11/36主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区心脏体格检查新版12/36二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区心脏体格检查新版13/36心脏听诊次序12345心脏体格检查新版14/36产生机制：S1主要因为心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然担心引发振动而产生。听诊特点：音调较低（5558Hz）；强度较响；性质较钝；历时较长（连续约0.1s）；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊最清楚。产生机制：S2主要是因为心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引发瓣膜振动所产生听诊特点：音调较高（62Hz）；强度较Sl为低；性质较Sl清脆；历时较短（0.08s）；在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。心脏听诊 -心音组成心脏体格检查新版15/36第三、第四心音组成S3出现在心室舒张早期，第二心音之后0.120.18s；S3产生是因为心室快速充盈时，血流冲击心室壁振动所致。仰卧位和左侧卧位听诊最清楚。高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失。S4出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。S4产生与心房收缩相关。通常只能听到S1和S2，在一些健康儿童和青少年也能够听到S3.普通听不到S4，如能听到可能为病理性。心脏体格检查新版16/36心脏听诊三、听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音心脏体格检查新版17/36心 率正常成人心率心率范围为60100次分，多数为7080次分，女性稍快，儿童偏快（3岁以下儿童心率心率多在100次分以上），老年人多偏慢。成年人心率心率超出100次分，婴幼儿心率心率超出150次分，称为心动过速。运动、兴奋、激动等生理情况下心率心率增快，可达100150次分。如心率突然增快至160240次分，连续一段时间后突然终止，宜考虑为阵发性室上性心动过速，多在精神担心、情绪激动、过分疲劳、烟酒过分或甲状腺功效亢进症等情况下诱发。在心脏病患者中，冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心瓣膜病患者较易发生各种类型心动过速，发作连续时间较长则可诱发心功效不全。心率心率低于60次分，称为心动过缓。迷走神经张力过高、颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功效低下、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞，或服用一些药品（普萘洛尔、美托洛尔等）均可使心率心率减慢。须注意是不少健康者，尤其是运动员、长久从事体力劳动工人或农民，平静时心率心率可低于60次分，但没有临床意义。心脏体格检查新版18/36心 律正常成人心律规整，呼吸（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）也可引发心呼吸（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）也可引发心律不齐，心率稍慢者及儿童心律稍有不齐，称为律不齐，心率稍慢者及儿童心律稍有不齐，称为窦性心律不齐窦性心律不齐，普通无临床意义。听诊时可发觉心律失常主要有期前收缩和心房颤动。心房颤动心房颤动（简称房颤）听诊特点为：心律绝对不齐；第一心音强弱不等；脉率低于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉脉搏短绌或短绌脉。心脏体格检查新版19/36心 律期前收缩：在规整心跳基础上提前出现一次心跳，其后有一个较长间歇。每分钟期前收缩少于6次者为偶发，等于或多于6次者为频发。频发性期前收缩可有规律地出现，假如每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律，以这类推。期前收缩按其起源可分为房性、交界性和室性3种，在心电图上轻易识别，但听诊听诊时难以区分。精神刺激、过分疲劳、过量饮酒或浓茶，以及一些药品等可诱发期前收缩。各种器质性心脏病或直接刺激心脏，也可引发期前收缩，尤其是频发性室性期前收缩更具临床意义。心脏体格检查新版20/36心 音心脏收缩舒张时产生声音，可用耳或听诊器在胸壁听到，亦可用电子仪器统计下来（心音图）。正确区分第一心音和第二心音，才能正确判断收缩期和舒张期，确定额外心音或杂音出现时期心音经过组织介导传到胸壁表面，其中以骨传导最好，血液和肌肉次之，肺和脂肪组织最差，所以在肺气肿和肥胖患者从胸壁听录到心音较正常人为轻，振幅低。第一和第二心音判别第一和第二心音判别 S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响；S1至S2距离较S2至下一心搏S1距离短；心尖和颈动脉向外搏动与S1同时；S1和S2判别：寸移法确定。（先听心底部肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。）心脏体格检查新版21/36心音强度改变心音强度改变第一心音改变：S1强度与心肌收缩力、心室充盈度、瓣膜弹性及关闭前瓣膜位置等原因相关。S1增强，见于发烧、甲状腺功效亢进症、二尖瓣狭窄，完全性房室传导阻滞及干扰性房室脱节时，心房与心室偶协议时收缩，则第一心音极响亮（大炮音）。S1减弱主要因为心肌收缩力减弱，见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，二尖瓣关闭不全时S1减弱。第二心音改变：S2强度取决于主动脉和肺动脉内压力及半月瓣解剖改变。S2增强：A2增强：主动脉内压力高，主动脉瓣关闭有力，见于高血压病、主动脉粥样硬化等疾病。P2增强：肺动脉压升高，见于原发性肺动脉高压症、二尖瓣狭窄、左心功效不全、左至右分流先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）、慢性肺源性心脏病等。S2减弱：A2减弱：见于体循环阻力或压力降低，或血流量降低，如低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全引发主动脉内压力降低。P2减弱：则因为肺循环阻力或压力降低，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心 音心音性质改变心音性质改变：心肌有严重病变时，心肌收缩力显著减弱，致使S1失去其原有特征而与S2相同，此时听诊S1、S2酷似钟摆“滴答”声，称为钟摆律。如钟摆律时心率超出120次分钟，酷似胎儿心音，称为胎心律，提醒病情严重。以上二者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。心脏体格检查新版22/36心 音心音分裂心音分裂：如左、右两侧心室活动不一样时时距较正常显著加大，则听诊时出现一个心音分裂成两个声音现象，称为心音分裂。第一心音分裂：当左、右心室收缩显著不一样时时，可出现S1分裂。以胸骨左下缘较清楚。心室电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于二尖瓣狭窄等。在生理情况下，偶见于儿童及青少年。第二心音分裂：由主、肺动脉瓣关闭显著不一样时所致，在肺动脉瓣区听诊较显著。可见于青少年，尤以深吸气更显著。临床上最常见S2分裂，见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭显著延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等），或左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）时。心脏体格检查新版23/36额 外 心 音额外心音出现在第二心音后第一心音前，即舒张期居多，主要有奔马律、开瓣音和心包叩击音；出现在收缩期额外心音有收缩期喷射音和喀喇音。开瓣音：舒张早期血流自左心房快速流人左心室，弹性尚好二尖瓣快速开放又突然停顿，引发瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音。有主要临床意义，提醒二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性很好，惯用作二尖瓣分离术适应证参考条件。作二尖瓣分离术适应证参考条件。心包叩击音特点主要包含以下内容：1.1.产生机制产生机制：心室在舒张过程中被迫骤然停顿造成室壁振动而产生声音。2.2.听诊特点听诊特点：在S2后约0.1s出现中频，较响而短促额外心音，在心尖部和胸骨下端左缘最易闻及。传导宽广，整个心前区都能听到。呼气末期或压迫肝脏后，心包叩击音强度增高。3.3.临床意义临床意义：提醒心包叩击音出现于缩窄性心包炎、心包膜钙化、心包积液、心肌淀粉样变、心肌内膜纤维化症等。心脏体格检查新版24/36心脏杂音收缩期通常可用第一心音通常可用第一心音作为心室收缩期开始标志作为心室收缩期开始标志二尖瓣二尖瓣关闭关闭关闭不全关闭不全肺动脉瓣肺动脉瓣开放开放狭窄狭窄主动脉瓣主动脉瓣开放开放狭窄狭窄三尖瓣三尖瓣开放开放关闭不全关闭不全心脏体格检查新版25/36心脏杂音舒张期通常可用第二心音通常可用第二心音作为心室舒张期开始标志作为心室舒张期开始标志二尖瓣二尖瓣开放开放狭窄狭窄肺动脉瓣肺动脉瓣关闭关闭关闭不全关闭不全主动脉瓣主动脉瓣关闭关闭关闭不全关闭不全三尖瓣三尖瓣开放开放狭窄狭窄心脏体格检查新版26/36心脏杂音先天性心脏病先天性心脏病类型类型杂音部位杂音部位性质性质房间隔缺损房间隔缺损胸骨左缘胸骨左缘2323肋间肋间级吹风级吹风样收缩期杂音，样收缩期杂音，肺动脉区第二肺动脉区第二音亢进，分裂；音亢进，分裂；室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘胸骨左缘第第3 3、4 4肋肋间间级全收级全收缩期杂音，缩期杂音，能扪及收缩期能扪及收缩期震颤震颤动脉导管动脉导管未闭未闭胸骨左缘胸骨左缘第第2 2肋间肋间听到响亮连续性机器样杂音，伴有震颤。心脏体格检查新版27/36心脏杂音强度、传导杂音是否由其它瓣膜区传导判定：移动听诊器由听到杂音瓣膜区向另一个瓣膜区移动，如杂音逐步减弱，则另一瓣膜区杂音可能是传导而来；如杂音先弱，当移至另一瓣膜区时，杂音又增强，则考虑两个瓣膜皆有病变。心脏体格检查新版28/36 心包摩擦音听诊特点是性质粗糙呈搔抓样，杂音表浅，非常近耳。声音呈三相，往往盖过心音；摩擦音普通连续时间较短，数小时至数天不等，常随不一样时间或体位而改变。心包摩擦音可在整个心前区听到，但以胸骨左缘第三、四肋间最响，坐位前倾时更显著。摩擦音与心跳一致，与呼吸无关，屏气时心包摩擦音仍存在，以此可与胸膜摩擦音相判别。听诊器体件向胸壁加压时，心包摩擦音可加强，有利于与皮肤摩擦音相判别。与心包摩擦音最易混同是心包胸膜摩擦音，后者在心脏左界处或心尖部听得最清楚，且受呼吸运动影响。心脏体格检查新版29/36外周血管检验一、脉搏二、血压三、血管杂音四、周围血管征心脏体格检查新版30/36脉搏触诊部位：桡动脉 肱动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉方法：手指指腹 两侧对比 上下对比，右手手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者右手桡动脉近手腕处，最少计数30s，必要时嘱患者深呼吸，抬臂内容：脉率（是否与心率一致）脉律（节律是否整齐）担心度（血管张力与弹性）强度（增强洪脉 减弱细脉）心脏体格检查新版31/36(一)脉率正常成人 60100 bpm。病理情况下 脉率增快：发烧、贫血、甲亢等。脉率减慢：颅压增高（迷走神经担心度增高）、AVB、甲减等。注意脉率与心率是否一致，房颤、早搏时，脉率可少于心率。脉率不可能大于心率。(二)脉律 可反应心跳节律：房颤：三不等（节律不等、强弱不等、脉率与心率不等）脉搏短绌，早搏、二联脉、三联脉。度AVB：脉搏脱落，脱落脉(三)担心度与动脉壁状态 用触诊手指压迫血管使之完全遮盖脉搏，所用压力大小即脉搏担心度，此与动脉内收缩期血压高低相关。高血压、动脉硬化时，担心度大;心力衰竭、贫血时，担心度小 如将桡动脉压紧后，远端摸不到脉搏，但可触及条状动脉存在，而且硬而缺乏弹性，呈条索状、迂曲或结节状，提醒动脉硬化脉搏触诊心脏体格检查新版32/36脉搏触诊(四)脉搏强弱 与心搏量、脉压差、外周血管阻力相关。强且振幅大。见于高热、甲亢、主动脉关闭不全。弱且振幅小。见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄。正常波型迟脉 血流降低交替脉 收缩减弱水冲脉 脉压增大重搏脉 张力降低奇脉 舒张受限（五）脉波心脏体格检查新版33/36血管异常声音及征象动脉杂音动脉杂音 颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进 大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎 上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄 杜氏(Duroziez)双重杂音 脉压增大枪击音枪击音 股动脉似射枪声音 脉压增大毛细血管搏动征：毛细血管搏动征：甲床红白交替脉压增大点头运动点头运动:坐位时病人随每次心搏头部上下摆动体征。此征又称为De Musset征。Duroziez双重杂音：以听诊器膜型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。凡体检时发觉上述体征及水冲脉可统称为周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血。枪击音：在外周较大动脉如股动脉表面，轻放听诊器膜型体件可闻及与心跳一致短促射枪样声音。心脏体格检查新版34/36小结瓣膜听诊区体表标识 心脏听诊次序 心音组成及特点 心脏听诊内容 心脏体格检查新版35/36仪器不能取代体格检验；会则不难，要有信心；知其然知其所以然；勤于实践，善于积累；倾听 声音心脏体格检查新版36/36