急性心力衰竭诊断与治疗.pptx

急性心力衰竭诊疗与治疗急性心力衰竭诊疗与治疗急性心力衰竭诊断与治疗第1页急性急性心衰病因和诱因心衰病因和诱因急性心衰是由各种病因引发急性临床综合征，心衰症状和体征急性心衰是由各种病因引发急性临床综合征，心衰症状和体征快速发生或急性加重快速发生或急性加重，伴有，伴有血浆利钠肽水平升高。血浆利钠肽水平升高。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。新发心衰常见新发心衰常见病因病因：1、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）；或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）；2、急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。、急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因诱因：血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、血、AECOPD、围手术期、肾功效恶化、甲状腺功效异常、药品（如非甾体类抗炎剂、皮、围手术期、肾功效恶化、甲状腺功效异常、药品（如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药品）等。质激素、负性肌力药品）等。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第2页急性心衰诊疗和评定急性心衰诊疗和评定应依据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检验（心电图、应依据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检验（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰诊疗，并评定严重程度、分型和预后。胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰诊疗，并评定严重程度、分型和预后。（一）临床表现（一）临床表现急性心衰临床表现是以急性心衰临床表现是以肺淤血、体循环淤血肺淤血、体循环淤血以及以及组织器官低灌注组织器官低灌注为特征各种症状及体征。为特征各种症状及体征。1.病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险原因。原心功效正常病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险原因。原心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著减低，以及心率增加患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著减低，以及心率增加 1520次次/min，可能是左心功，可能是左心功效降低最早期征兆。效降低最早期征兆。呼吸困难呼吸困难是最主要表现，依据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、是最主要表现，依据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发觉心脏增大、舒张早期或中期奔马律、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发觉心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。肿、肝肿大、腹腔积液）。2.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达 3050次次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。音和哮鸣音。3.心原性休克：在心原性休克：在血容量充分情况下存在低血压血容量充分情况下存在低血压（收缩压（收缩压90 mmHg），伴有），伴有组织低灌注组织低灌注表现表现尿量尿量2 mmol/L、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒（pH值值140 mmHg，高血，高血压性急性心衰），只有少数（压性急性心衰），只有少数（5%8%）表现为收缩压低（）表现为收缩压低（90 mmHg，低血压性急性心，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用急性心衰时推荐应用 Killip分级，因其与患者近期病死率相关。分级，因其与患者近期病死率相关。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.分级分级临床表现临床表现I级级无心衰无心衰II级级有心衰，两肺中下部湿罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，胸片肺淤血，可闻及奔马律，胸片肺淤血III级级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超出肺野下1/2）IV级级心源性体克、低血压（收缩压心源性体克、低血压（收缩压90 mmHg）、发绀、出汗、少尿）、发绀、出汗、少尿Killip分级分级急性心力衰竭诊断与治疗第5页急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功效维护脏器灌注和功效；纠正急性心；纠正急性心衰病因和诱因，预防血栓栓塞；改进急性心衰症状；防止急性心衰复发；改进生活质量，衰病因和诱因，预防血栓栓塞；改进急性心衰症状；防止急性心衰复发；改进生活质量，改进远期预后。改进远期预后。治疗标准：减轻心脏前后负荷、改进心脏收缩和舒张功效、主动治疗诱因和病因。治疗标准：减轻心脏前后负荷、改进心脏收缩和舒张功效、主动治疗诱因和病因。（一）治疗流程（一）治疗流程应快速识别威胁生命临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械应快速识别威胁生命临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐针对性治疗。并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐针对性治疗。在急性心衰早期阶段，假如患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和在急性心衰早期阶段，假如患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通或通气支持。气支持。1.普通处理：（普通处理：（1）调整体位：静息时呼吸困难显著者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以降）调整体位：静息时呼吸困难显著者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷。（低回心血量，降低心脏前负荷。（2）吸氧：无低氧血症患者不应常规吸氧。当）吸氧：无低氧血症患者不应常规吸氧。当SpO290%或动脉血氧分压（或动脉血氧分压（PaO2）90%）。方式：）。方式：鼻导管吸氧：低氧流量（鼻导管吸氧：低氧流量（12 L/min）开始，若无）开始，若无 CO2潴留，可潴留，可采取高流量给氧（采取高流量给氧（68 L/min）；）；面罩吸氧：适合用于伴呼吸性碱中毒患者。（面罩吸氧：适合用于伴呼吸性碱中毒患者。（3）镇静：）镇静：阿片类药品如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可慎重使用。应亲密观察疗效阿片类药品如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可慎重使用。应亲密观察疗效和呼吸抑制不良反应。伴显著和连续低血压、休克、意识障碍、和呼吸抑制不良反应。伴显著和连续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。苯二氮苯二氮类药品是较为安全抗焦虑和镇静剂。类药品是较为安全抗焦虑和镇静剂。急性心衰治疗急性心衰治疗中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第6页急性心衰治疗急性心衰治疗2.依据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：（依据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：（1）“干暖干暖”：最轻最轻状态，状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药品即可。（机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药品即可。（2）“干冷干冷”：机体处于低：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药品。（药品。（3）“湿暖湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引发，高血压：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引发，高血压为主要表现，为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引发，淤血为主要表现，；后者由液体潴留引发，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。（，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。（4）“湿冷湿冷”：最危重最危重状状态，提醒机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压态，提醒机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压90 mmHg，则给予血管，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药品；如收缩压使用正性肌力药品；如收缩压90 mmHg，则首选正性肌力药品，若无效可考虑使用则首选正性肌力药品，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药品治疗无反应患者，可行机械剂。对药品治疗无反应患者，可行机械循环支持治疗。循环支持治疗。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.无西地兰无西地兰急性心力衰竭诊断与治疗第7页急性心衰治疗急性心衰治疗（二）容量管理（二）容量管理肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量严格限制饮水量和和静脉输液速度静脉输液速度。无显著低血容量原。无显著低血容量原因（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，天天摄入液体量普通宜在因（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，天天摄入液体量普通宜在 1 500 ml 以内，不以内，不要超出要超出 2 000 ml。保持天天出入量负平衡约。保持天天出入量负平衡约 500 ml，严重肺水肿者水负平衡为，严重肺水肿者水负平衡为 1 0002 000 ml/d，甚至可达，甚至可达 3 0005 000 ml/d，以降低水钠潴留，缓解症状。，以降低水钠潴留，缓解症状。35 d后，如肺淤血、后，如肺淤血、水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。在负平衡下应注意预防水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。在负平衡下应注意预防发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入90 mmHg患者可使用，尤患者可使用，尤其适合用于伴有高血压急性心衰患者；收缩压其适合用于伴有高血压急性心衰患者；收缩压90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有显著二尖或症状性低血压患者，禁忌使用。有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者应慎用。瓣或主动脉瓣狭窄患者应慎用。HFpEF患者因对容量愈加敏感，使用血管扩张药应慎重。应用过程中需患者因对容量愈加敏感，使用血管扩张药应慎重。应用过程中需亲密监测血压，依据血压情况调整适当维持剂量。亲密监测血压，依据血压情况调整适当维持剂量。硝酸酯类药品硝酸酯类药品：适合用于急性心衰合并高血压、冠心：适合用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药品连续应用可能发生耐病心肌缺血、二尖瓣反流患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药品连续应用可能发生耐药。药。硝普钠硝普钠：适合用于：适合用于严重心衰严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者，尤其是高血压危象、急性主、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者，尤其是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷疾病。硝普钠（使用动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷疾病。硝普钠（使用不应超出不应超出 72 h）停药应逐步减量，并加用口服血管扩张药，以防止反跳现象。）停药应逐步减量，并加用口服血管扩张药，以防止反跳现象。重组人利钠肽重组人利钠肽：重组人利：重组人利钠肽经过扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），降低前、后负荷；同时含有一定促进钠排泄、利尿及抑制钠肽经过扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），降低前、后负荷；同时含有一定促进钠排泄、利尿及抑制肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统和交感神经系统作用。该药对于急性心衰患者安全，可显著改进患者血流醛固酮系统和交感神经系统作用。该药对于急性心衰患者安全，可显著改进患者血流动力学和呼吸困难相关症状。动力学和呼吸困难相关症状。乌拉地尔乌拉地尔：为：为 受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、于高血压合并急性心衰、主动脉夹层主动脉夹层合并急性心衰患者。合并急性心衰患者。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第9页急性心衰治疗急性心衰治疗3.正性肌力药品正性肌力药品:适合用于适合用于低血压低血压（收缩压（收缩压110 次次/min）急性心衰患者。）急性心衰患者。使用剂量为西地兰使用剂量为西地兰 0.20.4 mg迟缓静脉迟缓静脉注射，注射，24 h后可再用后可再用 0.2 mg。急性心肌梗死后。急性心肌梗死后 24 h内应尽可能防止使用。内应尽可能防止使用。6.抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）提议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）提议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证患者。抗凝治疗禁忌证患者。7.改进预后药品：慢性改进预后药品：慢性 HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有药品治疗方案忌证，可继续原有药品治疗方案，包含，包含 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗、醛固酮受体拮抗剂，依据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压剂，依据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压 85 mmHg，心率，心率 5.5 mmol/L或严重肾功效不全时应停用。或严重肾功效不全时应停用。受体阻滞剂在急性心衰患者中可继受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改进心衰预后药品。改进心衰预后药品。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第11页急性心衰治疗急性心衰治疗（四）非药品治疗（四）非药品治疗1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改进心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。）：可有效改进心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。2.机械通气：（机械通气：（1）无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫（呼吸频率）无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫（呼吸频率25 次次/min，SpO290%）应尽快给予无创通气。可采取连续气道正压通气和双水平气道正压通气两种）应尽快给予无创通气。可采取连续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不但可减轻症状，而且可降低气管内插管概率。无创正压通气可使血压下模式。无创通气不但可减轻症状，而且可降低气管内插管概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需慎重使用。（降，使用时应监测血压，低血压患者需慎重使用。（2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气：适合：适合用于呼吸衰竭造成低氧血症（用于呼吸衰竭造成低氧血症（PaO250 mmHg 和酸中毒（和酸中毒（pH 值值7.35），经无创通气治疗不能改进者。），经无创通气治疗不能改进者。3.肾脏替换治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗患者可考虑超肾脏替换治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗患者可考虑超滤治疗。滤治疗。4.机械循环辅助装置：对于药品治疗无效急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天机械循环辅助装置：对于药品治疗无效急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用机械循环辅助治疗，包含经皮心室辅助装置至数周）应用机械循环辅助治疗，包含经皮心室辅助装置、体外生命支持装置（、体外生命支持装置（ECLS）和体外膜肺氧合装置（和体外膜肺氧合装置（ECMO）。）。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第12页总总 结结在急性心衰早期阶段，应依据临床评定（如是否存在淤血和低灌注），在急性心衰早期阶段，应依据临床评定（如是否存在淤血和低灌注），选择最优化治疗策略。选择最优化治疗策略。肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量和静脉输液速度。肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量和静脉输液速度。有液体潴留证据急性心衰患者均应使用利尿剂。有液体潴留证据急性心衰患者均应使用利尿剂。收缩压是评定患者是否适宜应用血管扩张药主要指标。收缩压是评定患者是否适宜应用血管扩张药主要指标。正性肌力药品适合用于低血压（收缩压正性肌力药品适合用于低血压（收缩压110 次次/min）急性心）急性心衰患者。衰患者。中国心力衰竭诊疗和治疗指南中国心力衰竭诊疗和治疗指南 .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,46(10):760-789.,46(10):760-789.急性心力衰竭诊断与治疗第13页