神经内科常见护理常规.pptx

神经内科疾病护理常规（实习生入科培训）神经内科常见护理常规第1页一、神经内科普通护理常规二、神经内科常见疾病护理神经内科常见护理常规第2页v一、概念：一、概念：神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌因为感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺点、代谢障碍等引发疾病。v二、临床特点：二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.神经内科常见护理常规第3页(三)神经系统疾病观察关键点(一一)、意识状态、意识状态：反应病情轻重，重点护理观察项目之一。确定意识障碍程度或类型意识障碍程度分类各家未完全统一，惯用方法有：1临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目标动作等。2.按其深浅程度或特殊表现分为：（1）嗜睡是程度最浅一个意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动靠近正常，但对周围环境判别能力较差，反应迟钝，刺激停顿又恢复入睡。（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深意识障碍，表现为意识范围显著缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对重复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。神经内科常见护理常规第4页v（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或本身内部需要不能感知。可有没有意识活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：v浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无显著改变，可伴谵妄或躁动。v深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉神经内科常见护理常规第5页(二二)、瞳孔、瞳孔：正常瞳孔直径3-4mm，对光反应灵敏。（小于2毫米为瞳孔缩小,大于5毫米为瞳孔散大。）严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔显著散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。(三三).生命体征生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏迟缓而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警觉脑疝发生。丘脑下部损伤，体温常显著升高。1.1.正常人在平静状态下，脉搏为正常人在平静状态下，脉搏为6010060100次分次分(普通为普通为70807080次分次分)。当心功效不全、休克、高热、严重贫血。当心功效不全、休克、高热、严重贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药品中毒时，和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药品中毒时，心率和脉搏显著加紧。当颅内压增高、完全性房室传导阻心率和脉搏显著加紧。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。滞时，脉搏减慢。神经内科常见护理常规第6页22血压血压(指肱动脉压指肱动脉压)是衡量心血管功效主要指标之是衡量心血管功效主要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80(806060毫毫米汞柱米汞柱)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在或颅内压增高时，血压常在200200120120毫米汞柱以上。毫米汞柱以上。3.3.正常人在平静时，呼吸均匀，为正常人在平静时，呼吸均匀，为16201620次分。次分。若超出若超出2424次分，即为呼吸过速，如在严重肺部病次分，即为呼吸过速，如在严重肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于1010次分，称次分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在1010次次分以下分以下。神经内科常见护理常规第7页v(四)、头痛（头痛分类）1偏头痛：表现为自发、重复发作头痛，每次发作连续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传相关。2.颅内损伤头痛：属外伤后引发。3.颅内感染头痛：发烧能产生毒素引发脑血管扩张而产生头痛。4.颅内占位病变和颅内压改变：人头颅是一个密闭容器，不论是东西增加还是降低都可引发头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中压力增高或减低等。5.颅内神经病变引发头痛：如三叉神经痛等。6颅内血管病引发头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等神经内科常见护理常规第8页(五五)、肢体活动情况及肢体活动情况及肌力肌力情况情况(如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝一个症状)。依据肌力情况，普通均将肌力分为以下六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能够克服地心吸收力，能抬离床面级肢体能做反抗外界阻力运动。级肌力正常，运动自如。神经内科常见护理常规第9页四、护理问题四、护理问题v(一)自理能力缺点与肢体活动障碍，神经肌肉损伤相关。v(二身体移动障碍与瘫痪相关。v(三)感知改变与感觉缺失相关。v(四)清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹相关。v(五吞咽障碍与神经肌肉损伤相关。v六)呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹相关。v(七)语言沟通障碍与沟通障碍，舌无力，讲话不清相关。v(八)营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食降低相关。v(九)潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。神经内科常见护理常规第10页五、护理办法五、护理办法v(一)常规护理v1.心理护理关心病人，了解病人生活、工作，消除病人对疾病担心、恐惧心理，告诉病人情绪对疾病影响，采取主动防治办法。v2.活动指导出血性脑血管病病人急性期应绝对卧床休息3-4周，床头抬高1530，偏瘫患者，保持肢体功效位，给予被动肢体康复训练.v3.饮食给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难者可行鼻饲。神经内科常见护理常规第11页五、护理办法五、护理办法v(二)专科护理v1、体位护理：瘫痪肢体保持良好功效体位，预防关节部位过伸及过展，尤其肩关节、髋关节、踝关节正确摆放，预防关节脱位及足下垂。v2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患者给予被动运动，清醒者指导参加被动及主动运动。预防肌肉萎缩及肢体挛缩、畸形。v3、用药护理：使用抗凝药品(阿司匹林、波立维)需定时检验凝血功效，预防出血。使用扩张血管药品时，需注意低血压等并发症。v4、吞咽障碍护理：评定患者吞咽功效，并指导给予适当饮食，必要时给予鼻饲，做好口腔护理。v5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作患者加床栏，依据病情给予约束，预防坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应做好“三防护理”，留专员陪护。v6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检验，防止诱发脑疝。神经内科常见护理常规第12页六、健康教育六、健康教育v(一)环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。v(二)饮食指导v1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。v2.昏迷或吞咽困难病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，防止消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。v(三)日常活动:卧床病人肢体保持功效位，可被动活动肢体，能下床活动病人，应正确进行肢体功效锻炼。四肢活动灵活病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。v(四)心理指导:保持情绪稳定，防止激动、恐惧、担心等心理。树立与疾病斗争信心。v(五)医疗护理办法配合v1.严格执行医嘱，定时给予病人药品，告诉病人药品副作用。v2.告诉病人造成并发症易感原因，共同预防并发症发生，如限制探视，戒烟、戒酒等。13神经内科常见护理常规第13页 脑梗塞脑梗塞护理护理【概念】：又称缺血性脑卒中，是指因为脑部血液供给障碍、缺血，缺氧引发不足脑组织缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。vv发病原因为高血压，动脉粥样硬化神经内科常见护理常规第14页【临床表现临床表现】v本病好发5060岁以上中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险原因或对应全身性非特异性症状。脑梗死前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作表现。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或12天到达高峰。v大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征 最为常见。v（一）1.主干闭塞出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）；可伴有不一样程度意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。v（二）皮质支闭塞上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。v（三）深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。神经内科常见护理常规第15页【护理问题护理问题】v(一)身体移动障碍与神经肌肉受损相关。v(二)语言沟通障碍与脑血管意外引发失语、面瘫等相关。神经内科常见护理常规第16页【护理办法护理办法】v(一)执行内科普通护理常规.依据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.v(二)常规护理v1.心理护理多与病人进行有效沟通，使其了解该病发生、发展和预后客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病信心。v2.卧位平卧位，以增加脑部血液供给。v3.定时翻身，预防压疮发生。v4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。v(三)瘫痪肢体护理v1.防止患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。v2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓发生。v3.依据病情发展不一样阶段施以对应康复锻炼，降低后遗症。v(四)病情观察v1.观察血压改变:血压过高或过低都要通知医生，给予对应处理。v2.观察病情改变:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功效等有没有改变。神经内科常见护理常规第17页【健康教育健康教育】v(一)环境创造一个平静整齐、空气清新环境，确保患者身心能得到充分休息。v(二)饮食指导v1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。v2.戒烟酒。v(三)日常活动v1.劳逸结合，防止过分劳累。v2.做力所能及事，增强其自我照料能力。v(四)心理指导:保持平静心态，防止情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。v(五)医疗护理办法配合v1.教会家眷帮助病人进行瘫痪肢体康复，出院后坚持功效锻炼。v2.提醒病人防止诱发原因，控制血糖、血脂、血压，定时进行复查。神经内科常见护理常规第18页【危重期观察及处理】【危重期观察及处理】v(一)观察v1.注意生命体征及瞳孔、意识改变。v2.观察有没有中枢性高热。v3.观察有没有上消化道出血和呃逆。v4.注意高颅压，预防脑疝。v(二)处理v1.绝对卧床休息，平卧位。v2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。v3.连续低流量吸氧。v4.保持呼吸道通畅，预防窒息，将头偏向一侧。v5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压改变。v6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质改变。v7.中枢性高热病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。v8.按时快速输入脱水剂(20%甘露醇)，降低颅内压，预防脑疝。神经内科常见护理常规第19页脑出血脑出血护理护理v【概念】：脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为各种原因引发，但临床上大多数病人多源于高血压动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因相关。v临床表现：重症脑出血表现为猛烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、失语甚至脑软化等后遗症。神经内科常见护理常规第20页【护理问题】v(一)排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱相关。v(二)便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动降低、摄入纤维不足相关。v(三)体温过高与出血吸收相关。v(四)营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难相关。v(五身体移动障碍与偏瘫相关。v(六)有脑疝危险与颅内压增高相关。神经内科常见护理常规第21页【护理办法护理办法】v(一)执行内科普通护理常规.依据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.v(二)常规护理v1.活动为防止出血，加重或再出血，忌行走或头部猛烈运动，普通应卧床休息24周，急性期应卧床34周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其平静。v2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激有害原因。每2小时翻身一次，并将发红部位皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，防止使用易损伤皮肤便器，预防压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，预防窒息。v3.饮食低盐低脂食物，发病24小时内暂禁食，有意识障碍、消化道出血者禁食48小时，必要时应排空胃内容物。，以静脉输液来维持营养、补充分量热能。每日液体量为1500mlml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。v4.心理护理对意识清楚、意识好转患者讲解疾病转归、治疗，消除其担心心理，使情绪稳定利于患者康复。神经内科常见护理常规第22页【护理办法护理办法】v(三特殊护理v1.颅高压护理v(1)体位颅内压增高者，床头抬高1530呕吐时头侧卧位，及时去除呕吐物，预防误吸，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。v(2)降温每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温办法。体温在38.5以下尽可能采取物理降温。v(3)保护脑细胞及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，惯用20%甘露醇，同时观察药液有没有外渗，防止发生组织坏死。为降低脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量23L/分。v2.大、小便护理v(1)对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，预防血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。v(2)尿失禁者，注意更换尿布、床单，预防尿液对皮肤剌激，发生压疮。v(3)因为疾病影响、卧床时间过久、活动降低、饮食摄入降低、肠蠕动减慢，易发生便秘。3天以上未大便应给予低压灌肠。v3.瘫痪护理重视肢体摆放及功效锻炼。v(1)急性期应将肢体摆放于正常功效位，防止因关节位置错误而影响肢体活动甚至出现并发症(如肩手综合征)。v(2)恢复期或稳定时主动进行肢体及全身功效锻炼，促进肢体功效恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。神经内科常见护理常规第23页【护理办法护理办法】v(四)病情观察v1.观察瞳孔大小，意识障碍有没有加重，及脑疝发生征象。v2.观察生命体征改变。v3.保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器、气管切开包、抢救药品，必要时行气管插管或气管切开。神经内科常见护理常规第24页【健康教育健康教育】v1、主动治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因。v2、防止情绪激动、过分兴奋、劳累、脑力担心活动、用力排便等，以降低发病诱因。v3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功效锻炼和语言训练方法。神经内科常见护理常规第25页【危重期观察及处理】【危重期观察及处理】v脑疝v1.观察v(1)注意瞳孔改变，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提醒脑疝发生。v(2)观察生命体征改变，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，猛烈头痛、昏迷都是颅压升高表现，每1530分钟测量一次并统计。v2.处理v(1)马上建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250500ml。v(2)抬高床头1530呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。神经内科常见护理常规第26页蛛网膜下腔出血护理v【概念】蛛网膜下腔出血为各种原因引发脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然猛烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。可出现不一样程度意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。v脑出血最主要致死原因是再出血。神经内科常见护理常规第27页【护理问题护理问题】v(一)头痛与出血引发颅压升高相关。v(二)焦虑与健康情况改变相关。神经内科常见护理常规第28页【护理办法】v(一)执行内科普通护理常规及神经内科疾病普通护理.依据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理v(二)常规护理，同脑出血护理。v(三)头痛护理猛烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者平静休息，绝对卧床46周，利于病情好转。操作尽可能集中进行。v(四)血压增高护理防止一切能引发血压增高原因，如有便秘，及早给予缓泻剂。保持情绪平稳，按时服用降压药品。早期使用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，使用中注意观察药品滴速，宜迟缓。v(五心理护理讲解病情，使患者了解疾病发展与转归。做好患者腰穿前心理护理和腰穿后护理。使患者主动配合治疗与护理。神经内科常见护理常规第29页【健康教育健康教育】v(一)环境创造平静，避光，通风好病室环境，利于患者休息，限制探视、陪护人员。v(二)饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂食物。多喝水，适当及早使用缓泻剂，防止大便不畅。v(三)日常活动防止猛烈活动，合理安排休息时间。v(四)医疗护理办法配合查找原因，给予预防复发办法。如需要手术治疗者进行手术。神经内科常见护理常规第30页【急危重症观察和护【急危重症观察和护理理】v脑血管痉挛v1.观察v(1)亲密观察病情改变。v(2)观察病人瞳孔、血压、头痛情况，1530分钟观察一次。v2.处理v(1)及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平10mg20mg，连用3周以上（我科最惯用药品）。v(2)卧床休息，头高脚低位，降低搬运病人。v(3)注意血压改变。v(4)给予吸氧，保护脑细胞。v(5)保护性护理，精神烦躁者加床档。v神经内科常见护理常规第31页癫痫护理v【概念】1.癫痫癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引发短暂中枢神经系统功效失常为特征慢性脑部疾病。含有突然发生，重复发作特点。v2.癫痫连续状态癫痫连续状态 是指单次癫痫发作超出30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者还未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超出30分钟者。癫痫连续状态是一个需要抢救急症。v3常见原因常见原因：脑损伤、各种脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等。v4检验脑电图检验脑电图检验 发作时有特异性脑电图改变，对对本病诊疗最有价值本病诊疗最有价值神经内科常见护理常规第32页【临床表现】v失神发作，也称小发作，表现意识短暂中止，病人停顿当初活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约1315秒，可伴有简单自主性动作，如擦鼻、咀嚼等，普通不会跌倒，事后对发作全无记忆；v肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然短暂跳动；v强直性发作，表现为全身肌肉强烈强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀，呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。连续30秒1分钟以上；v强直、阵挛发作，也称大发作，是最常见发作类型之一。普通分为三期。v强直期：患者突然意识丧失，全身骨骼肌连续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。v阵挛期：震颤幅度增大并延及全身。v惊厥后期：还有短暂强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁，之后慢慢神经内科常见护理常规第33页【护理评定】v1、病情评定v（1）生命体征。注意呼吸道堵塞及发绀表现。v（2）瞳孔大小及对光反应改变。v（3）运动、感觉、意识障碍及行为异常症状。v（4）癫痫发作频率、连续时间以及发作后精神、躯体情况。v（5）有没有口腔分泌物及尿失禁。v2、心理情况。v3、自理能力。神经内科常见护理常规第34页【护理问题】1有窒息危险 与癫痫发作时意识障碍、喉头痉挛、气道分泌物增多相关。2有受伤危险 与癫痫发作时肌肉抽搐、意识障碍相关。3社交孤立 与害怕在公共场所发病引发窘迫相关。4知识缺乏：缺乏相关疾病知识及正确用药知识。5潜在并发症：脑水肿，酸中毒，呼吸和 循环衰竭。神经内科常见护理常规第35页【护理办法】v1、按神经内科病人普通护理常规执行。v2、按上述评定中所列各项观察病情。v3、病人有发作前先兆症状如头晕时，应马上卧床休息。v4、发作时病人护理v（1）马上让病人平卧，解开衣领和衣扣，头偏向一侧，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。v（2）上下牙之间置以软质牙垫，预防舌和颊部被咬伤。v（3）应加床档以免跌伤。对抽搐肢体不可用力按压，以防骨折或脱臼等。v（4）按医嘱给予镇静、抗癫痫药品，以防再次发作。v神经内科常见护理常规第36页【护理办法】v5、癫痫连续状态病人护理办法v（1）在做好上述发作时护理（1）（3）同时，应快速按医嘱静脉滴入或肌肉注射镇静、抗癫痫药品以控制发作，并防治脑水肿。v（2）准备好气管切开所需用物，必要时帮助医生作气管切开，行人工辅助呼吸。v（3）保持环境平静，防止强光刺激。v（4）昏迷者，按意识障碍病人护理指南执行。v6、发作间歇期病人护理v（1）按医嘱定时给予抗癫痫药品，坚持单一用药，尽可能防止联适用药坚持单一用药，尽可能防止联适用药 。v（2）病人应适当卧床休息，限制在病区内活动。发作较频者仍应加床档保护，以防跌伤。v（3）防止情绪担心和过分疲劳，预防再次发作。v7、按医嘱正确执行抗癫痫药品应用。v8、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。v9、做好心理护理，帮助病人克服自卑、恐惧消极心态，使之树立战胜疾病信心。神经内科常见护理常规第37页【健康教育】v1、主动进行病因治疗。v2、遵医嘱坚持按时服药，以免发病。v3、防止过分疲劳、便秘、睡眠不足和情绪激动等诱发本病原因。v4、有发作先兆症状如头晕时应马上平卧，以防摔伤。v5、发作间歇期可参加适当体育活动，但不可参加高空作业、游泳、驾车和操作机器等工作，以免一旦发作时发生危险。v6、嘱病人外出时，随身带有注明姓名、单位、住址诊疗卡，方便一旦发作时为抢救者提供信息。神经内科常见护理常规第38页震颤麻痹震颤麻痹(帕金森病帕金森病)护理护理v1.概念：帕金森病又名震颤麻痹，是一个较常见锥体外系疾病，本病属于中、老年疾患，临床症状出现年纪平均约55岁，男性稍多于女性，起病迟缓，逐步进行，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状，。v2.发病原因与黑质多巴胺能神经细胞降低、神经细胞内单胺氧化酶含量居高不下、易于氧化外来致病因子相关。v3.临床表现：患者随意动作降低，活动困难和活动迟缓，语音单调、低沉、进食饮水呛咳，本病经典震颤为静止性震颤，体位不稳，行走时步距缩短，弯曲体态，常见碎步前冲，晚期时姿态反射深入失常轻易倾倒，也可有精神症状，如抑郁和痴呆等。神经内科常见护理常规第39页【护理诊疗护理诊疗】v(一)自理能力缺点与神经肌肉损伤相关。v(二)躯体移动障碍与肌肉受损、运动降低相关。v(三)有受伤危险与锥体外系病变震颤、体位不稳相关。神经内科常见护理常规第40页【专科评定专科评定】v(一)评定病人各种自理缺点特定原因，观察其自理活动能力，包含进食，穿衣，活动等。v(二)评定震颤程度，观察有没有颤动及其程度。v(三)评定环境中潜在危险原因是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有没有对其产生危险东西。神经内科常见护理常规第41页【护理办法护理办法】v（一）常规护理v1.心理护理关心病人，勉励患者表示自己感受，使其减轻恐惧配合治疗。v2.活动指导v(1)勉励病人独立完成自理，当病人不能完成时给以帮助，依据症状轻重，不一样程度地帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取地方，以降低病人寻找东西时体力消耗。v(2)对下床活动病人要有些人搀扶，保持周围环境没有障碍物，预防跌倒和外伤带来危险。v3.饮食给予低盐、低脂、高蛋白，制做精细食物。v（二）专科护理v1.定时翻身，床铺保持平整，防止机械性剌激，预防压疮发生。v2.对强直关节进行康复训练，预防肌肉萎缩，关节变形。v3.患者进食时，要严密观察病人有没有吞咽困难、饮水反呛，嘱患者迟缓进食，防止引发吸入性肺炎，必要时给予留置胃管。神经内科常见护理常规第42页重症肌无力护理v【概念】重症肌无力是一个累及骨骼肌神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体本身免疫性疾病，表现为局部或全身骨骼肌收缩无力，易疲劳、活动后加重，休息后减轻。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢体无力多见，晨轻暮重，应用新斯明后，肌无力症状显著缓解，患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以至不能维持正常通气，就可能发生肌无力危象。神经内科常见护理常规第43页【护理评定】v1、病情评定v（1）生命体征。注意呼吸困难程度。v（2）上睑下垂、视觉障碍、四肢无力、说话声音减低及咀嚼与吞咽困难程度。v2、心理情况。v3、自理能力。神经内科常见护理常规第44页【护理办法】v1、按神经内科病人普通护理常规执行。v2、按上述评定中所列各项观察病情。v3、重症病人须卧床休息，取半作卧位，防止疲劳，帮助做肢体被动运动。v4、做好基础护理，防止因肢体无力而造成躯体损伤。v5、及时给予吸痰、雾化吸入，保持呼吸道通畅，预防感染。v6、对危象病人，应帮助医生主动抢救与治疗（1）呼吸困难时，应马上给予氧吸入。必要时行气管切开，给予人工辅助呼吸，并按人工气道病人护理关键点执行。（2）按医嘱调整用药剂量。v7、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。吞咽困难或咀嚼无力者，给予流质或半流质饮食，必要时给予鼻饲饮食。v8、按医嘱给予药品治疗。应用抗胆碱酯酶药时，要亲密观察有没有恶心、呕吐、腹痛、出汗等不良反应发生。v9、主动了解病人心理情况，帮助克服自卑、焦虑等消极情绪、树立战胜疾病信心。神经内科常见护理常规第45页高血压护理v【主要护理问题及相关原因】v、心排血量降低：与心力衰竭相关。v2、舒适改变头痛、恶心、呕吐：与小动脉痉挛相关。v3、有受伤危险：与头晕、意识障碍、视物含糊相关。v4、潜在并发症高血压危象。神经内科常见护理常规第46页【主要护理问题护理办法】v、心排血量降低：v确保足够休息与睡眠时间。嘱患者卧床休息，帮助患者满足生活需要。降低用餐疲劳，给予易消化食物，预防水、钠潴留。给予连续性低流量吸氧。控制输液速度：2030滴/分。v2、舒适改变头痛、恶心、呕吐：v保持环境平静，降低噪声，以防止加重头痛不适。保持患者舒适体位，可抬高床头1530度。改变体位时要迟缓，预防直立性低血压。抚慰患者，消除担心情绪。患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，防止进食油腻食物。v3、有受伤危险：v防止患者突然改变体位，防止长时间站立。防止用过热水洗澡及进行蒸气浴。防止用力解大便。加床栏，预防患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要v时遵医嘱给予镇静药。血压过高患者可遵医嘱给予静滴硝普钠。v4.潜在并发症高血压危象：v绝对卧床休息，摇高床头3045度，尽可能降低搬动患者，教会患者迟缓改变体位。给予连续吸氧45升/分。遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。使用硝普钠时应注意：建立独立静脉通道，现配现用，遮光使用；使用输液泵控制滴数，保持稳定输液速度。溶液使用8小时应重新更换。如出现低血压，马上停顿输液，通知医生，并降低床头；假如血氰化物浓度3mmol/L，应停顿给药。调整给药速度，迟缓降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其它降压药。保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。神经内科常见护理常规第47页意识障碍护理v【概念】意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应一个精神状态。任何病因引发大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位损害或功效抑制，均可出现意识障碍。临床上可经过患者语言、运动、对刺激反应来判断意识状态。神经内科常见护理常规第48页【护理办法】v1定时监测：生命体征、意识状态，发觉改变马上汇报医师，按要求做好护理统计。v2建立并保持持呼吸道畅：取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时去除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。v3维持水分与电解质平衡：给予营养支持，统计出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养供给，及时吸净口腔残留物，预防误吸。v4维持正常排泄：定时检验患者膀胱有没有潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。v5注意眼、口、鼻部护理：预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。张口呼吸意识障碍患者，口部要外敷双层湿润纱布，有利于呼吸道粘膜保护。做好患者基础护理。v6安全护理：躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，预防咬伤颊部，预防发生意外伤害。v7预防肺部感染：每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。v8预防压疮：使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。9适当肢体活动：定时给予肢体被动活动，保持肢体良肢位。10降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药品治疗。神经内科常见护理常规第49页肢体瘫痪护理v【概念】瘫痪是指因肌肉随意收缩功效发生障碍所致一个常见运动症状。肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。依据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），依据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、不足瘫。v神经内科常见护理常规第50页【护理办法】vl、基础护理：依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。v2、安全护理v(1)预防坠床：警示牌提醒：合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；依据患者情况专员陪护。v(2)预防跌倒：警示牌提醒；及时通知患者及家眷注意事项；去除病室障碍物及危险物；患者洗漱、入厕时有些人陪同。v（3）预防烫伤：警示牌提醒；及时通知患者及家眷注意事项如禁用热水袋，如有必要使用时温度不超出50。v3良肢位摆放和康复训练v(1)健侧卧位摆放：头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕防止挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持防髋部外展。v（2）患侧卧位摆放：头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与躯干角度大于90，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。（3）仰卧位摆放：头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲在患侧肩胛下放个枕头，使上肢处于正确抬高位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，预防患腿外旋。v神经内科常见护理常规第51页【护理办法】v4并发症护理v(l)压疮护理：预防办法：依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服清洁干燥平整。已出现压疮护理：配合专业护士进行评级并换药。v(2)下肢深静脉血栓：预防：勉励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝环转运动；下肢应用弹力袜，以预防血液滞留在下肢将患侧肢体抬高20-30，下肢远端高于近端，尽可能防止膝下垫枕，过分屈髋，影响静脉回流。v(3)肺部感染：(参见缺血性脑血管病护理)。（4）肠胀气及便秘护理：勉励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。神经内科常见护理常规第52页知识延展v1.脑膜刺激征：（1）颈强直，表现为被动曲颈遭遇阻力。（2）克匿格征，患者仰卧，下肢在髋和膝关节处屈曲成直角，检验者将其小腿在膝关节处伸直，如有疼痛而关节受限，大小腿间夹角小于135度时为阳性。（3）布鲁金斯基征，患者仰卧，前屈其颈部时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引发双上臂外展和肘部屈曲，叩击耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均为布鲁金斯基征阳性。v2.腹膜刺激征：腹肌担心、压痛、反跳痛v3.膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛v4.颅内高压征：喷射性呕吐、头痛、视神经乳头水肿v5.夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸v6.(1)浅反射是刺激皮肤、粘膜引发肌肉快速收缩反应。包含角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、反射、肛门反射等。v(2)深反射是刺激骨膜，肌腱引发反应是经过深部感觉器官完成，称为深反射，也叫腱反射。包含：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。神经内科常见护理常规第53页