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医疗保险处业务操作流程图

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2020年6月23日
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医保处业务操作流程图
一、 参保业务流程
经办岗位: 医疗保险登记变更
经办人员: 陈效平 王红娟
参保业务流程图

用人单位到医保处领表登记、 填写参保表格、 报盘

上报医保处审核、 整理、 录入

签字盖章后反馈给用人单位

医保处根据审核结果向用人单位开具缴费通知单

参保单位到地税部门缴费

参保单位凭《江苏省社会保险费专用缴费书》和工本费收据申请领取医保IC卡、 医保病历→医保处制作医保病历、 医保IC, 划拨个人账户

职工凭医保病历、 医保IC卡享受医疗保险待遇

年度内有变更情况办理变更手续

二 、 门诊就医流程

经办岗位: 定点医疗机构 定点零售药店

门诊就医流程图

参保人员携带医保病历、 医保IC卡

定点医疗机构医保窗口挂号

门诊医生诊断, 开出处方、 检查治疗申请单

持医保IC卡到医保专用窗口划卡

领取结算清单

到门诊药房取药、 进行检查治疗

三、 住院治疗流程

经办岗位: 医疗费用结算

经办人员: 刘妍 王伟军

住院治疗流程图

参保人员携带医保病历、 医保IC卡、 住院证

到定点医院医保科登记、 审核( 定点医疗机构暂为保管医保IC卡和医保病历, 并向医保处上传住院信息)

参保人员根据医院规定, 预交一定费用→住院接受治疗( 治疗期间, 医保跟踪监管)

出院( 医疗机构向参保人员打印出院资料)

四、 门诊特定项目办理及报销流程

经办岗位: 医疗费用结算

经办人员: 刘妍 王伟军

门诊特定项目办理及报销流程图

符合条件的参保患者到定点医院医保科领取申请表

医生意见

定点医院医保科审核

持医保病历、 医保IC卡、 申请表、 病史资料到医保处审批备案

按”三定”管理办法检查、 治疗用药( 个人先垫付全部费用)

按季度到医保处报销

五 转外就医流程

经办岗位: 医疗费用结算

经办人员: 刘妍 王伟军

转外就医流程图

参保人员区内定点医院就医

病情需要须转外就医→收治医院会诊、 填写《转院审批表》

医院医保科审核同意

医保处复核盖章

转外地医院就医

诊疗结束

凭医保病历、 医保IC 卡、 医疗费收据和住院医疗费明细账等到医保处审核报销

六 长期住外人员就医及报销流程

经办岗位: 医疗费用结算

经办人员: 刘妍 王伟军

长期住外人员就医及报销流程图

符合条件人员到医保处领取《异地人员就医登记表》

住外人员按要求选取当地三所定点医院

当地医保经办机构审核盖章

送医保处登记备案( 暂收医保病历和医保IC卡)

门诊就医、 住院治疗、 门诊特定项目医疗

携带上述费用发票、 诊疗清单、 出院小结、 出院证( 门诊特定项目需有审批表和复式处方) 到医保处按规定报销

七 生育保险结算流程

经办岗位: 工伤生育保险结算

经办人员: 尚丽利 戚兴明

生育保险结算流程图

参加生育保险单位的女职工生育

到医保处领取《审批表》

到单位填写盖章

带结婚证、 准生证、 出生证、 夫妻双方身份证、 出院小结、 发票、 《审批表》

到医保处审核、 报销

八 生育保险结算流程

经办岗位: 工伤生育保险结算

经办人员: 尚丽利 戚兴明

工伤保险结算流程图

经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工

到医保处领取《审批表》, 单位签字盖章

凭认定资料、 伤残等级鉴定书、 伤残待遇审批表、 工伤医疗费、 病历、 费用明细帐到医保处按规定报销相关费用

九 经办岗位: 医疗保险登记变更
经办人员: 陈效平 王红娟

IC卡挂失及补发流程图

挂失人携带身份证或医保病历到医保处登记

医保办理挂失手续

交纳工本费

24小时后办理新卡