炎症性肠病的临床药物治疗专家讲座.pptx

炎症性肠病炎症性肠病临床药品治疗临床药品治疗 炎症性肠病的临床药物治疗第1页 定定 义义 炎症性肠病炎症性肠病 (Inflammatory bowel diseases,IBD)专指病因未明一组炎症性肠病专指病因未明一组炎症性肠病 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease，CD）指南：炎症性肠病诊疗治疗规范共识意见指南：炎症性肠病诊疗治疗规范共识意见炎症性肠病的临床药物治疗第2页炎症性肠病的临床药物治疗第3页 病因和发病机制病因和发病机制l一、环境原因一、环境原因 发病率逐年发病率逐年 社会经济高度发达社会经济高度发达:欧美欧美 现象现象/环境微妙关系环境微妙关系饮食、吸烟、暴露饮食、吸烟、暴露l二、遗传二、遗传 一级亲属一级亲属显著普通人群，配偶正常显著普通人群，配偶正常 单卵双胞单卵双胞显著双卵双胞显著双卵双胞 多基因疾病、遗传易感多基因疾病、遗传易感炎症性肠病的临床药物治疗第4页l三、感染原因、免疫原因三、感染原因、免疫原因l有微生物感染，无恒定关系有微生物感染，无恒定关系l肠道黏膜免疫系统功效异常肠道黏膜免疫系统功效异常 对本身正常肠道菌丛对本身正常肠道菌丛异常免疫反应异常免疫反应 大肠杆菌大肠杆菌O14O14与人结肠上皮之间有共同抗原与人结肠上皮之间有共同抗原 细菌感染肠黏膜细菌感染肠黏膜诱导产生本身抗体诱导产生本身抗体 抗生素、微生态制剂抗生素、微生态制剂部分有效部分有效 炎症性肠病的临床药物治疗第5页 临临 床床 表表 现现1 1、腹泻：、腹泻：排便次数增多排便次数增多(3(3次次/日日)粪便量增加粪便量增加(200g/d)(200g/d)粪质稀薄粪质稀薄(含水量含水量85%)85%)绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数活动期主要表现活动期主要表现活动期主要表现活动期主要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症原因：炎症原因：炎症原因：炎症大肠黏膜大肠黏膜大肠黏膜大肠黏膜水钠吸收障碍水钠吸收障碍水钠吸收障碍水钠吸收障碍 结肠运动功效失常结肠运动功效失常结肠运动功效失常结肠运动功效失常炎症性肠病的临床药物治疗第6页反应病情轻重反应病情轻重 排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色排便次数、粪质形状、便血程度及颜色 轻：轻：轻：轻：2424次次次次/日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻日，粪质糊状，便血轻 无无无无 重：重：重：重：1010次次次次/日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大日，粪稀薄，脓血多，血量大反应病变部位反应病变部位 鲜红鲜红鲜红鲜红 暗红：远端暗红：远端暗红：远端暗红：远端 近端近端近端近端炎症性肠病的临床药物治疗第7页l2、腹痛、腹痛：l规律规律腹痛腹痛便意便意便后缓解便后缓解,伴伴里急后重里急后重 部位部位多数：左、下、全多数：左、下、全 克罗恩病：右下腹克罗恩病：右下腹 性质性质无、腹部不适无、腹部不适/轻、中腹痛轻、中腹痛 并发症、中毒巨、炎症涉及腹膜并发症、中毒巨、炎症涉及腹膜剧痛剧痛 炎症性肠病的临床药物治疗第8页l3、发烧：活动期可有发烧，、发烧：活动期可有发烧，少数克罗恩病仅有发烧，而无其它任少数克罗恩病仅有发烧，而无其它任何肠道症状何肠道症状l4、其它：贫血、右下腹包块、其它：贫血、右下腹包块 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐炎症性肠病的临床药物治疗第9页5、肠外表现：、肠外表现：国内少见国内少见、克罗恩病多见、克罗恩病多见 可缓解可缓解/恢复：口腔复发性溃疡恢复：口腔复发性溃疡 外周关节炎外周关节炎 结节性红斑结节性红斑 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 巩膜外层炎巩膜外层炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 炎症性肠病的临床药物治疗第10页共存共存/无改变：骶髂关节炎无改变：骶髂关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性淀粉样变性 急性发烧性嗜中性皮肤病急性发烧性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome）炎症性肠病的临床药物治疗第11页辅助检验辅助检验l一、一、粪便检验粪便检验l1、常规：、常规：肉眼：黏液、脓、血便肉眼：黏液、脓、血便 镜下：红镜下：红C C、脓、脓C C、巨噬、巨噬C Cl2、隐血、隐血l3、脂肪滴、脂肪滴炎症性肠病的临床药物治疗第12页二、结肠镜检验二、结肠镜检验 诊疗与判别诊疗主要伎俩之一诊疗与判别诊疗主要伎俩之一 直接观察、确定范围、钳取活检直接观察、确定范围、钳取活检1 1、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 左半结肠左半结肠 病变连续性、弥漫性、逆行性病变连续性、弥漫性、逆行性 充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡 炎症性肠病的临床药物治疗第13页炎症性肠病的临床药物治疗第14页炎症性肠病的临床药物治疗第15页炎症性肠病的临床药物治疗第16页溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎隐窝隐窝脓肿脓肿炎症性肠病的临床药物治疗第17页2、克罗恩病克罗恩病 右半结肠右半结肠 节段性跳跃式节段性跳跃式l内镜下内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄 黏膜充血、水肿，铺路石样黏膜充血、水肿，铺路石样 多发溃疡：椭圆型、线型、圆形多发溃疡：椭圆型、线型、圆形 纵行延伸、边缘隆起纵行延伸、边缘隆起炎症性肠病的临床药物治疗第18页炎症性肠病的临床药物治疗第19页炎症性肠病的临床药物治疗第20页 三、三、X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 小龛影、充盈缺损、铅管状小龛影、充盈缺损、铅管状 四、血常规及生化检验四、血常规及生化检验 贫血、贫血、低蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、低钾血症、代谢性酸碱中毒代谢性酸碱中毒炎症性肠病的临床药物治疗第21页 l1 1、溃疡性结肠炎临床类型溃疡性结肠炎临床类型 初发型初发型首次发病首次发病慢性复发型慢性复发型最多见，发作与缓解最多见，发作与缓解慢性连续型慢性连续型间以症状加重急性发作间以症状加重急性发作急性暴发型急性暴发型少见，起病急、病情重、少见，起病急、病情重、全身毒血症、有并发症全身毒血症、有并发症炎症性肠病的临床药物治疗第22页2、病情严重程度：、病情严重程度：轻型轻型-腹泻腹泻4次次/日、便血轻或无日、便血轻或无 无发烧、脉速、贫血，血沉正常无发烧、脉速、贫血，血沉正常中型中型介于二者之间介于二者之间重型重型腹泻频繁，显著黏液脓血便腹泻频繁，显著黏液脓血便 有发烧、脉速、有发烧、脉速、血红蛋白下降、血沉快血红蛋白下降、血沉快炎症性肠病的临床药物治疗第23页3、病变范围、病变范围4、病期：活动期、缓解期病期：活动期、缓解期炎症性肠病的临床药物治疗第24页克罗恩病临床类型l肠梗阻型肠梗阻型l慢性肠炎型慢性肠炎型l腹块型腹块型l急性阑尾炎型急性阑尾炎型l出血型出血型l腹膜炎型腹膜炎型炎症性肠病的临床药物治疗第25页 诊诊 断断1、连续、连续/重复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重重复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴、伴/不伴有不一样程度不伴有不一样程度全身症状全身症状3、除外感染性肠病、除外感染性肠病、(克罗恩病克罗恩病)、缺血性肠炎、缺血性肠炎4、加经典结肠镜、加经典结肠镜1项及黏膜活检或经典钡剂灌肠项及黏膜活检或经典钡剂灌肠l完整诊疗包含完整诊疗包含：病程、病情、病变、分期：病程、病情、病变、分期炎症性肠病的临床药物治疗第26页判别诊疗1、慢性菌痢、慢性菌痢2、阿米巴肠炎、阿米巴肠炎3、血吸虫病、血吸虫病4、大肠癌、大肠癌5、肠易激综合征、肠易激综合征6、其它：肠结核、其它：肠结核炎症性肠病的临床药物治疗第27页治治 疗疗炎症性肠病的临床药物治疗第28页标准l一、普通治疗一、普通治疗l二、药品治疗二、药品治疗l三、手术治疗三、手术治疗l四、对症治疗四、对症治疗炎症性肠病的临床药物治疗第29页一、一、普通治疗普通治疗：休息：活动期休息：活动期充分休息充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法支持疗法重重/暴发型暴发型 纠水、电解质酸碱平衡失调纠水、电解质酸碱平衡失调 输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白炎症性肠病的临床药物治疗第30页二、二、药品治疗药品治疗（一）（一）氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：首选首选 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片）片 在小肠内极少吸收，抵达结肠后在细菌作用下分解在小肠内极少吸收，抵达结肠后在细菌作用下分解 5 5氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）+磺胺吡啶磺胺吡啶 5-ASA 5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出 磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出炎症性肠病的临床药物治疗第31页柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片作用机制）片作用机制l1、抑制局部和全身炎症反应抑制局部和全身炎症反应l2 2、抑制免疫反应、抑制免疫反应l3 3、去除氧自由基、去除氧自由基炎症性肠病的临床药物治疗第32页l水杨酸制剂l 黏膜损伤 抗炎 l 结构性结构性COX1 诱生性诱生性COX2l 生理性生理性PGE 花生四烯酸花生四烯酸 炎症性炎症性PGE黏膜黏膜防御因子防御因子炎症炎症介质介质炎症性肠病的临床药物治疗第33页使用方法使用方法初始剂量：初始剂量：0.5g/次，次，2次次/d无不良反应者每无不良反应者每1-2天增加天增加0.5g至至34g/d，维持维持23周，周，无效再增加至无效再增加至45g/d，疗程疗程8周，然后减量至周，然后减量至2g/d，维持，维持612个月个月适合用于适合用于轻、中型及轻、中型及 重型经糖皮激素控制后重型经糖皮激素控制后炎症性肠病的临床药物治疗第34页副作用：副作用：l剂量相关性（毒性反应、过量）剂量相关性（毒性反应、过量）l 恶心呕吐、食欲恶心呕吐、食欲、头痛、头痛l 上腹部不适、网织红上腹部不适、网织红l 皮肤青紫色、精子降低皮肤青紫色、精子降低l 体质相关性（过敏反应）体质相关性（过敏反应）l 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞、溶血、溶血炎症性肠病的临床药物治疗第35页注意问题：注意问题：能否顺利到达结肠能否顺利到达结肠肠梗阻肠梗阻 能在结肠停留多长时间能在结肠停留多长时间腹泻腹泻 与其它药品间相互作用与其它药品间相互作用思密达吸附思密达吸附炎症性肠病的临床药物治疗第36页l5-ASA特殊制剂特殊制剂 美沙拉嗪（美沙拉嗪（mesalazine）纯纯5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。及部分小肠克罗恩病有效。奥沙拉嗪（奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（巴柳氮（balsalazide）炎症性肠病的临床药物治疗第37页l使用方法及用量使用方法及用量l0.5g/0.5g/片，片，1g1g，4 4次次/日，口服日，口服l优点：不良反应显著降低优点：不良反应显著降低l缺点：价格昂贵缺点：价格昂贵l适应症：对适应症：对SASPSASP不能耐受不能耐受炎症性肠病的临床药物治疗第38页强松强松机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性，降低肠黏膜渗出；、降低肠道毛细血管通透性，降低肠黏膜渗出；2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞炎症破坏、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞炎症破坏作用作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞趋化作用，降低炎、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞趋化作用，降低炎症部位炎症细胞聚集。症部位炎症细胞聚集。4、抑制磷脂酶、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中结合花生，阻止细胞膜磷脂中结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质降低。等炎性物质降低。（二）肾上腺皮质激素（二）肾上腺皮质激素炎症性肠病的临床药物治疗第39页适应症：适应症：1、急性发作期、急性暴发型、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳轻、中型、对（一）疗效不佳轻、中型3、重症活动期、重症活动期4、全结肠溃疡性结肠炎、全结肠溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现炎症性肠病、伴有肠外表现炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓克罗恩病、儿童及青春期发育迟缓克罗恩病 使用方法：常规用量，使用方法：常规用量，7-14天后减量天后减量 减药期间减药期间加用加用ASA，接替激素，接替激素炎症性肠病的临床药物治疗第40页l用药依据用药依据发病与本身免疫功效紊乱相关发病与本身免疫功效紊乱相关l惯用药品惯用药品1 1、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制抗代谢药，抑制DNADNA、RNARNA合成合成 抑制抑制T T细胞免疫反应，发挥抗炎作用细胞免疫反应，发挥抗炎作用2 2、环胞素（、环胞素（cyclosporinecyclosporine）阻止淋巴细胞阻止淋巴细胞 进入进入S S期，抑制期，抑制T T细胞产生细胞产生IL-2IL-2，抗炎，抗炎l适应症：激素治疗不佳适应症：激素治疗不佳 激素依赖慢性连续型病例激素依赖慢性连续型病例（三）免疫抑制剂三）免疫抑制剂炎症性肠病的临床药物治疗第41页l用药依据用药依据1 1、IBDIBD发病可能与细菌感染相关发病可能与细菌感染相关2 2、IBDIBD可能造成或伴发细菌感染可能造成或伴发细菌感染3 3、临床观察单用抗生素治疗亦有效、临床观察单用抗生素治疗亦有效l用药路径用药路径1 1、口服：杀灭肠道有害菌、口服：杀灭肠道有害菌2 2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、有显著脓血便有显著脓血便l惯用药品惯用药品 G-G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑环丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素（四）抗菌素炎症性肠病的临床药物治疗第42页（五）灌肠疗法（五）灌肠疗法l锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水，水，1-2次次/天天，每晚保留灌肠，每晚保留灌肠 QN（E）炎症性肠病的临床药物治疗第43页（六）止泻药（六）止泻药l思密达思密达吸附剂吸附剂l化学结构：双八面体蒙脱石化学结构：双八面体蒙脱石l作作 用：非特异性吸附剂肠道内细菌、用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药品（？）毒素、水分及药品（？）炎症性肠病的临床药物治疗第44页 乳酸菌素片乳酸菌素片肠道菌群失调肠道菌群失调有害菌过分生长繁殖有害菌过分生长繁殖保持肠道菌群平衡保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量肠道有益菌数量（七）调整肠道微生态环境（七）调整肠道微生态环境炎症性肠病的临床药物治疗第45页l谷氨酰胺类谷氨酰胺类l谷参肠胺谷参肠胺l麦滋林麦滋林/施林施林l膜固斯达膜固斯达l卡尔萨卡尔萨l力肽力肽（八）促进肠黏膜再生（八）促进肠黏膜再生炎症性肠病的临床药物治疗第46页l舒立启能：双向调整剂舒立启能：双向调整剂l斯巴敏：选择性大肠平滑肌斯巴敏：选择性大肠平滑肌 Ca+离子拮抗剂离子拮抗剂（九）改进肠道蠕动功效（九）改进肠道蠕动功效炎症性肠病的临床药物治疗第47页l云南白药：口服、局部喷洒、灌肠云南白药：口服、局部喷洒、灌肠l立止血立止血/巴曲亭：巴曲亭：1KU，肌注，肌注lVK1l速宁速宁（十）止血药（十）止血药炎症性肠病的临床药物治疗第48页l补气补血、活血化淤补气补血、活血化淤人参、黄芪人参、黄芪l锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）l进展进展1 1、雷公藤内酯醇：抑制、雷公藤内酯醇：抑制NF-BNF-B对结肠炎模型起到对结肠炎模型起到保护作用保护作用2 2、柔肝建脾丸：改进脑肠轴紊乱状态，使、柔肝建脾丸：改进脑肠轴紊乱状态，使UCUC患者患者P P物质、血管活性肠肽降低，有解痉、止痛、消炎物质、血管活性肠肽降低，有解痉、止痛、消炎作用作用3 3、动物试验：针灸有利于、动物试验：针灸有利于UCUC炎症消退和组织修复炎症消退和组织修复（十一）中医中药十一）中医中药炎症性肠病的临床药物治疗第49页l紧急指征：大出血紧急指征：大出血 肠穿孔肠穿孔 合并巨结肠经内科主动治疗无效合并巨结肠经内科主动治疗无效l 择期指征：癌变择期指征：癌变 慢性连续型内科疗效不佳慢性连续型内科疗效不佳三、手术治疗三、手术治疗炎症性肠病的临床药物治疗第50页治疗进展l1、生物治疗、生物治疗l2、营养治疗、营养治疗l3、白细胞提取术、白细胞提取术l4、介入治疗、介入治疗炎症性肠病的临床药物治疗第51页四、对症治疗四、对症治疗l1、心理治疗、心理治疗l2、调整睡眠、调整睡眠l3、输血、输血浆、输血、输血浆、l4、提升机体免疫力、提升机体免疫力炎症性肠病的临床药物治疗第52页l中日友好医院总结长久管理内容：中日友好医院总结长久管理内容：l 生生 活规律、活规律、l 情绪稳定、情绪稳定、l 饮食调整、饮食调整、l 注意过敏、注意过敏、l 药品调控药品调控炎症性肠病的临床药物治疗第53页l个体化个体化全方面治疗结全方面治疗结合合l经典经典辅助治疗结合辅助治疗结合l全身全身局部用药结合局部用药结合l中医中医西医治疗结合西医治疗结合炎症性肠病的临床药物治疗第54页谢谢 谢谢炎症性肠病的临床药物治疗第55页