类风湿关节炎专题宣讲.pptx

类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis，RA)RA)风湿性疾病风湿性疾病类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第1页页PPT模板：模板： PPT课件：课件： 录一、单击此处添加标题文本讲授目标和要求讲授目标和要求病例分析病例分析RARA讲解讲解中医认识中医认识复习思索复习思索类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第2页页1、掌握RA临床表现、试验室检验、诊疗、治疗标准2、熟悉RA判别诊疗3、了解RA病理改变讲授目标和要求讲授目标和要求类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第3页页介绍介绍病例分析病例分析主诉：多关节肿痛8年，加重1周。现病史：患者8年前无显著诱因下出现腕关节、掌指关节、踝关节肿痛，伴有晨僵，当初在淮安一院诊疗为类风湿关节炎，平素口服“甲泼尼龙、来氟米特”控制病情。近一周感双腕关节肿痛加剧，故来我院就诊，为系统诊治，门诊拟“类风湿关节炎”收住入院。病程中患者无显著口干眼干，无腮腺重复肿大，无龋齿，无显著脱发、无雷诺现象，无光过敏，无皮疹，无咳嗽气促、食纳可，夜寐安，大便黄软，小便清。既往史：有肺结节手术史，有高血压病病史，平素未监测未服药。余无特殊。查体：双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿胀，压痛阳性类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第4页页病例分析病例分析辅助检验辅助检验诊疗诊疗心电图正常血尿粪常规未见异常血凝五项未见异常、A-CCP阴性生化、CRP、ANCA未见显著异常RF134IU/mL，ESR40mm/h，IgG18.46g/LANA1:640u中医诊疗：痹病、风寒湿痹症u西医诊疗：类风湿关节炎、高血压病类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第5页页RA是一个累及周围关节为主系统性炎症性本身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，造成关节破坏，最终关节畸形和功效丧失关节破坏，最终关节畸形和功效丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%RA患者在活动期血清中出现类风湿因子类风湿因子（rheumatoid factor,RF）RARA讲解讲解类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第6页页什么症状下考虑类风湿关节炎？RARA讲解讲解低热、乏力、低热、乏力、全身不适、体全身不适、体重下降等重下降等一般症状一般症状主要累及小关节，主要累及小关节，尤其是手的对称尤其是手的对称性多关节性多关节关关节特点特点类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第7页页 晨僵晨僵晨僵晨僵(morning stiffness)(morning stiffness)连续时间较长，见于95%以上患者，是病情活动指标之一 疼痛疼痛疼痛疼痛(pain)(pain)、压痛、压痛、压痛、压痛(tenderness)(tenderness)对称性、连续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀(swelling)(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引发 关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形(joint deformity)(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等RARA讲解讲解关节表现关节表现类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第8页页梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第9页页1.1.类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位皮下，提醒RA病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.3.肺损害肺损害肺损害肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎4.4.心脏损害心脏损害心脏损害心脏损害 心包炎是最常见心脏受累表现类 风 湿 皮 下 结 节RARA讲解讲解关节外表现关节外表现类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第10页页5.5.胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药品损伤6.6.肾损害肾损害肾损害肾损害 本病血管炎极少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药品可能引发肾损害RARA讲解讲解关节外表现关节外表现7.7.神经病变神经病变神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引发 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引发 多发性神经炎：小血管炎缺血性病变引发8.8.血液系统病变血液系统病变血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞降低、血小板增多或降低类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第11页页颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，极难发觉肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限RARA讲解讲解特殊关节表现特殊关节表现类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第12页页RARA讲解讲解诊疗标准诊疗标准类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第13页页做什么检验做什么检验？试验室和其它检验本身抗体检验抗角蛋白抗体谱 RA相关本身抗体其它免疫学检验影像学检验RARA讲解讲解类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第14页页试验室和其它检验 血常规血常规血常规血常规(blood routine)(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性指标 C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降RARA讲解讲解类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第15页页 类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（rheumatoid facter,RFrheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70患者，其滴度与RA活动性和严重性呈百分比 RF也见于其它疾病，如其它结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5正常人出现低滴度RF 本身抗体检验RARA讲解讲解类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第16页页抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有利于RA早期诊疗抗角蛋白抗体谱 RARA讲解讲解类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第17页页名称 阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)RARA讲解讲解RA相关本身抗体类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第18页页 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物(immunocomplex,IC)(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性RA患者 补体补体补体补体(complement,C)(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 RARA讲解讲解其它免疫学检验 关节滑液关节滑液关节滑液关节滑液(synovial fluid)(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超出3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(75000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节活检类风湿结节活检类风湿结节活检类风湿结节活检 呈血管炎改变类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第19页页关节X线检验 关节病变分期 I 期 关节端骨质疏松；II期 关节间隙因软骨破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直CT：能够显示在X线片上尚看不出骨破坏MRI：能够显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。RARA讲解讲解影像学检验类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第20页页如如何何治治疗疗？RARA讲解讲解(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)DMARDs含有改进和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状显著改进大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊疗即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗基本药品。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其它DMARDs（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（四）植物药类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第21页页曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。中医认识中医认识素素问问*痹痹论篇论篇第四第四十三十三1.感受风寒湿邪2.肝肾不足，气血亏虚 3.正虚邪恋 寒热错杂 类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第22页页寒湿痹阻寒湿痹阻祛风散寒，除湿通络 乌头汤加减或附子桂枝汤 湿热痹阻湿热痹阻清热利湿，活血通络 四妙散加味 寒热错杂寒热错杂祛风散寒，除湿清热 桂枝芍药知母汤加减中医认识中医认识治治疗疗辨辨证证分分型型治治疗疗痰瘀阻络痰瘀阻络 活血化瘀，祛痰除湿 桂枝茯苓汤加减 肝肾不足肝肾不足补益肝肾，除湿通络 独活寄生汤加减 气血亏虚气血亏虚 益气补血，活血通络 黄芪桂枝五物汤加减或补中桂枝汤类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第23页页扶正与祛邪扶正与祛邪 活动期祛邪为主，辅为扶正 缓解期扶正为主，祛邪为辅 祛湿，祛瘀，活血通络祛湿，祛瘀，活血通络 湿邪乃是RA首犯，湿邪重着粘腻，难 以速去多以利湿为主中医认识中医认识体体会会 瘀是病理产物，又是RA病程顽固病因之一，祛瘀应贯通治疗之一直，用活血化瘀之缓品:当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花.活血通络，气血阻痹是RA主要病机藤类药银花藤、宽筋藤、络石藤、海风藤、鸡血藤虫类药全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、蛇类、蟅虫类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第24页页顾护脾胃顾护脾胃慢性疾病困扰，活动受限，非甾体类消炎药副作用治疗上过分尅伐惯用方陈夏六君汤，半夏泻心汤适宜功效锻炼合理调摄和饮食中医认识中医认识体体会会类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第25页页RA有哪些临床表现怎样诊疗类风湿关节炎试述RA治疗复习思索复习思索类风湿关节炎专题宣讲类风湿关节炎专题宣讲第第26页页