结核性脑膜炎新版.pptx

结核性脑膜炎呼吸内科结核性脑膜炎新版第1页定义结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引发脑膜和脊膜非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%-15%患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。结核性脑膜炎新版第2页病因及发病机制结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引发TBM结核性脑膜炎新版第3页病理结核结节渗出物基底池及外侧裂蛛网膜下腔扩散结核性血管炎脑梗塞基底池及第四脑室流出通路阻塞脑积水渗出物感染血管淋巴细胞为主渗出物阻塞结核性脑膜炎新版第4页临床表现多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展普通表现为：1、结核中毒症状结核中毒症状2、脑膜刺激征及颅内压增高脑膜刺激征及颅内压增高 早期颅内压增高：因为脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。晚期颅内压增高：因为蛛网膜、脉络丛黏连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多显著增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。结核性脑膜炎新版第5页临床表现3、脑实质损害脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病48周是常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、冷淡、谵妄或妄想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫连续状态，昏睡、或意识含糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。4、脑神经损害脑神经损害：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易受累。5、老年人老年人TBM特点特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不显著，约半数患者脑脊液改变不经典，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引发脑梗塞较多。结核性脑膜炎新版第6页辅助检验脑脊液化验检验脑脊液化验检验：常规常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。生化生化：脑脊液蛋白增高大于0.45g/L为不正常，普通多为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以上。糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降低诊疗价值更大。但早期病例二者均可正常，对可疑病例应注意复查。结核性脑膜炎新版第7页辅助检验脑脊液葡萄糖脑脊液葡萄糖/血糖比值血糖比值正常人脑脊液中糖量约为空腹血糖二分之一，而95%结核性脑膜炎患者该百分比0.5。溶菌酶（溶菌酶（LZM）测定）测定结核性脑膜炎患者脑脊液中LZM显著升高，化脓性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常，LZM可作为结脑、化脑与病脑判别诊疗指标。其它其它：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片可阳性（阳性率很低），PCR或抗结核抗体阳性，ADA增高可帮助诊疗。结核性脑膜炎新版第8页辅助检验头颅头颅CTCT或磁共振（或磁共振（MRIMRI）检验）检验:可发觉脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，有利于发觉脑实质结核灶。l腰穿测压多增高：腰穿测压多增高：侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）结核性脑膜炎新版第9页并发症并发症脑积水（最常见最常见）脑梗塞脑结核瘤低钠血症结核性脑膜炎新版第10页Thwaites诊疗标准诊疗标准(1)确定诊疗确定诊疗：脑脊液中发觉结核分枝杆菌。(2)结核性脑膜炎可能性大结核性脑膜炎可能性大：满足以下3条中1条或以上：脑脊液以外标本发觉结核分枝杆菌；X线发觉活动性肺结核；其它肺外结核临床证据。(3)结核性脑膜炎可疑结核性脑膜炎可疑：满足以下7条中4条或以上：有结核病史；脑脊液中以淋巴细胞为主；病史超出5 天；脑脊液与血浆葡萄糖比值低于05；神志改变；脑脊液黄色外观；有神经系统定位体征结核性脑膜炎新版第11页判别诊疗：1.隐球菌脑膜炎（隐脑）2.脑囊虫病3.病毒性脑膜炎（病脑）4.脑肿瘤结核性脑膜炎新版第12页结核性脑膜炎新版第13页治疗症状治疗：症状治疗：高颅压者颅压大于200mmH2O（1.96kPa）以上可给予20%甘露醇125250ml，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.250.5g，3次/日，以降低脑脊液生成。连续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松3040mg/d外，可静注地塞米松10mg，1次/日（57天）和/或者、每七天23次椎管给药治疗（迟缓放脑脊液，并椎管内迟缓注入异烟肼0.1g，地塞米松35mg）结核性脑膜炎新版第14页治疗：全身治疗全身治疗:初治者初治者：给予强化期个月HREZS，继续期9个月HREZ化疗，异烟肼可增加到0.50.6g，1次/日，泼尼松3040mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。抗结核治疗总疗程1218个月。复治、复发病人复治、复发病人：依据既往用药史和药敏试验，选择敏感药品。预计一线药品耐药者，普通可选择异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。结核性脑膜炎新版第15页治疗：鞘内注药：鞘内注药：（1）指征指征:1）顽固性高颅压者。2）脑脊液蛋白定量显著增高者。3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。4）较重病例，伴昏迷者。5）肝功效异常，致使部分抗结核药品停用者。6）慢性、复发或有耐药者。结核性脑膜炎新版第16页治疗：（2）药品及疗程）药品及疗程：普通椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松35mg混合鞘内迟缓注入（注射过程中，病人有不良反应时应停顿注射），每七天23次。症状消失后减为每七天2次，体征消失后再减为每12周1次；直至脑脊液检验正常后停用。结核性脑膜炎新版第17页治疗脑积水治疗脑积水治疗:（1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。（2）慢性脑积水经长久治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。试验性治疗试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但依据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检验。结核性脑膜炎新版第18页糖皮质激素联合抗结核药品应用糖皮质激素联合抗结核药品应用作用机制作用机制：糖皮质激素含有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能降低炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，预防纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引发药品穿过血脑屏障能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用1。结核性脑膜炎新版第19页糖皮质激素联合抗结核药品应用糖皮质激素联合抗结核药品应用国内教授国内教授多支持对含有以下指征结核性脑膜炎患者给予糖皮质激素治疗，即：颅内压显著增高；合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。国内成人普通用地塞米松510mg/d，或氢化可松100mg/d，静脉滴注，或使用强松4060mg/d口服。待症状及脑脊液检验开始好转后逐步减量至停用。结核性脑膜炎新版第20页糖皮质激素联合抗结核药品应用糖皮质激素联合抗结核药品应用英国感染学会英国感染学会指南则推荐给全部结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素治疗，而无须考虑患者病情轻重。该指南推荐对成人患者起始剂量为（14岁）地塞米松0.4mg/kg/d，今后以每七天降低0.1 mg/kg/d速度，逐步减量至口服，并于68周内停用。结核性脑膜炎新版第21页不良反应管理不良反应管理抗结核治疗可一起不良反应主要包含：结核瘤扩大、药品所致毒、副作用等。结核瘤扩大结核瘤扩大：几乎全部结核性脑膜炎患者在治疗期间均可出现结核瘤扩大，且多数患者并不所以而出现特殊表现，但少数患者可因结核瘤扩大而出现临床症状恶化，此种情况也被称为治疗反常反应，其一旦出现，处理相对困难。糖皮质激素激素可减轻结核瘤周围水肿，并减轻部分患者症状结核性脑膜炎新版第22页不良反应管理不良反应管理肝功效损害肝功效损害：当患者转氨酶超出正常值上限5倍时，应停用吡嗪酰胺，可继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，但应每日监测肝功效，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长、或者转氨酶继续升高，则异烟肼、利福平也应停用。此时可用链霉素、乙胺丁醇、也可考虑添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但应注意莫西沙星也可能引发肝损害。所以，治疗期间应注意监测患者肝功效。如患者肝功效转为正常，能够考虑重新使用异烟肼或利福平，推荐从单药、小剂量开始，于57天内逐步增加至全量；吡嗪酰胺只有在能够安全使用全量异烟肼和利福平之后，才能够考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用上述药品期间，应加强肝功效监测，普通以每七天3次为宜。结核性脑膜炎新版第23页谢 谢结核性脑膜炎新版第24页隐球菌性脑膜炎该病好发人群、起病方式、临床表现等与结脑有很多相同之处，但该病患者以免疫力低下者、鸽子及鸟类接触者多见，患者多以猛烈头痛为主，早期发烧不显著，以后多不规则，视神经受累及视乳头水肿多见，而结脑常有结核病史或接触史，常早期出现低热、盗汗等结核中毒症状，颅神经受累以展神经、面神经多见隐球菌性脑膜炎屡次脑脊液墨汁染色检验可发觉新型隐球菌。有认为脑脊液压力和氯化物是判别二者较敏感指标。结核性脑膜炎新版第25页病毒性脑膜炎该病多急性起病，夏秋季多见，为良性自限性病程，患者常有病毒感染症状，如发烧、肌痛、全身无力、腹泻等，头痛多猛烈、脑膜刺激征不如结脑显著，无颅神经受累及脑积水表现；而结脑多隐匿或亚急性起病，颅神经受累及脑积水较常见脑脊液可正常或轻微异常。糖及氯化物多正常。脑CT或磁共振发觉脑积水有利于结脑诊疗。结核性脑膜炎新版第26页脑囊虫病脑囊虫病是由寄生虫（猪绦虫为主）所传染一个顽固性颅脑内疾病。该病约占囊虫病80%以上。是因为口服了猪肉绦虫虫卵，发育成囊尾蚴，经消化道穿出肠壁进入肠系膜小静脉，再经体循环而抵达脑膜、脑实质以及脑室内。可分为脑实质型、脑室型、脑膜型及混合型。患此病后脑组织及大脑中枢损伤严重，头疼、满身无力、肢体运动障碍，最严重是继发癫痫，视物不清，甚至失明等。血液及脑脊液检验：嗜酸粒细胞增多头颅CT或MRI检验颅内可见到多个散在病灶常能明确诊疗。结核性脑膜炎新版第27页脑囊虫病结核性脑膜炎新版第28页