结核性脑膜炎治疗指南.doc

结核性脑膜炎结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；异烟肼、利福平和链霉素；异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日12mg/kg口服，疗程612周，病情好转后46周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 10mg/kg静点3 5天后改为强的松口服。（四）对症治疗1.脑压增高（1）20%甘露醇5 10ml/kg快速静脉注射，必要时4 6小时一次，50%葡萄糖2 4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 40mg/kg分2 3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。2.高热、惊厥 按后章处理。3因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 0.5mg/次，2岁以上0.5 5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 14次为一疗程。不宜久用。（六）注意事项1 时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。2 没有联合用药，疗程不足联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药，见表1。表1 目前推荐主要一线抗结核药（略） 注：注意药物毒副作用3 是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症，但必须在抗结核前提前应用。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程68周为宜。4 是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。5 有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。6 有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶，治疗困难。7 有无基础疾病如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。8个体差异由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。真菌性颅内感染颅内感染是指病毒或者细菌通过血脑屏障进入脑中，从而造成颅内感染如常见的有：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌、曲霉菌等所致疾病如脑脓肿、化脓性脑炎、细菌性脑膜炎治疗