肝性脑病研究专家讲座.pptx

病案 男性、男性、55岁、患乙型肝炎岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹年、近一年来腹 胀，腹围加大、当地医院诊疗为肝硬化腹水、胀，腹围加大、当地医院诊疗为肝硬化腹水、常自服利尿剂，常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天前赴宴会后出现黑便，每 天天4-5次，软便，量约次，软便，量约50ml/次，昨晚始出现神次，昨晚始出现神 志含糊，体查志含糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清，能喊醒、不能正确回答下列问题、肝病面容，肝能喊醒、不能正确回答下列问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性 浊音阳性。该患者可能诊疗？浊音阳性。该患者可能诊疗？肝性脑病研究第1页肝性脑病肝性脑病hepatic encephalopathy HE西藏大学医学院内科教研室西藏大学医学院内科教研室肝性脑病研究第2页严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经 系统功效失调系统功效失调 定定 义义肝性脑病研究第3页肝性脑病肝性脑病肝性昏迷肝性昏迷门体分流性脑病门体分流性脑病氮性脑病氮性脑病亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病相关名称相关名称肝性脑病研究第4页l门体分流性脑病(portosystemmencephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生主要机制。肝性脑病研究第5页l亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latentHE）指无显著临床表现和生化异常，仅能用精细心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊疗肝性脑病。肝性脑病研究第6页病因 Aetiologyl各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)l门体分流手术后l重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药品性肝病l原发性肝癌晚期l其它：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。肝性脑病研究第7页常见诱因常见诱因l药品药品 抑制大脑及呼吸中枢致缺氧抑制大脑及呼吸中枢致缺氧镇静催眠剂、麻醉剂、酒精镇静催眠剂、麻醉剂、酒精l氨产生与吸收增多氨产生与吸收增多高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒l低血容量致肾前性氮质血症低血容量致肾前性氮质血症大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血l门体分流门体分流l血管阻塞血管阻塞门静脉血栓、肝静脉血栓门静脉血栓、肝静脉血栓l原发性肝癌原发性肝癌肝性脑病研究第8页各种原因各种原因致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝脏解毒功效减弱肝脏解毒功效减弱侧支循环形成侧支循环形成两个主要病理基础两个主要病理基础肝性脑病研究第9页发病机制l一、氨中毒学说一、氨中毒学说 l 二二、神经递质改变、神经递质改变-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABABZ)复合体学说复合体学说 假神经递质学说假神经递质学说 色氨酸色氨酸肝性脑病研究第10页氨中毒学说血氨生成和去除肝性脑病时血氨增多原因氨对中枢神经系统毒性作用肝性脑病研究第11页氨中毒学说氨中毒学说 一、氨形成和代谢一、氨形成和代谢 1、氨形成 l胃肠道：血循环弥散至胃肠道 谷氨酰胺 谷氨酸+NH3（4g)，食物中蛋白质被细菌氨基酸氧化酶分解，尿素经尿素酶分解（NH3+CO2）l肾脏：肾小管上皮细胞内谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 NH4 NH3 H+OH-+肝性脑病研究第12页2、氨去除：l肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 l脑、肝、肾 （ATP）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸，谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 l肾脏排氨：排尿素、排酸同时也 以NH4+形式大量排氨。l肺：血氨过高时，肺部呼出少许 肝性脑病研究第13页二、肝性脑病时血氨增加原因 l去除降低：l生成过多：肝功效衰竭时去除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 肝性脑病研究第14页l诱因：摄入过多含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血 氨增高，降低脑对氨毒耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾负担。肝性脑病研究第15页三、氨对中枢神经毒性作用 l干扰脑能量代谢、引发高能磷酸化合物浓度降低。l抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A生成，干扰脑能量代谢。lNH3+-酮戊二酸 谷氨酸l谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可造成星形细胞肿胀、脑水肿。l氨直接干扰神经传导而影响大脑功效-酮戊二酸是三羧酸循环中主要中间产物，缺乏则脑细胞能量供给不足。ATPATP肝性脑病研究第16页肝脏病变时肝脏病变时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)显著增多显著增多血中血中GABA/BZ受体也显著增多受体也显著增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主要抑制性神氨基丁酸是脑中主要抑制性神 经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神经递质及其受体神经递质及其受体肝性脑病研究第17页芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功效正常时酪胺和苯乙胺被分解去除肝功效正常时酪胺和苯乙胺被分解去除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成形成羟酪胺和羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体神经递质及其受体神经递质及其受体肝性脑病研究第18页临临 床床 表表 现现肝性脑病研究第19页临床表现l急性肝性脑病无显著诱因，经短期兴奋和躁狂很快进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。l慢性肝性脑病常有显著诱因，以慢性重复发作性木僵与昏迷为突出表现，l在肝硬化终末期所见肝性脑病起病迟缓，昏迷逐步加深，最终死亡。肝性脑病研究第20页临床表现临床表现行行为为失失常常了解力减退了解力减退记忆力减退记忆力减退计算力减退计算力减退定向力障碍定向力障碍书写障碍书写障碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏睡和昏迷昏睡和昏迷性格改变性格改变肝性脑病研究第21页扑翼样震颤扑翼样震颤腱反亢进或消失腱反亢进或消失肌张力增高肌张力增高锥体束征阳性锥体束征阳性体体 征征肝性脑病研究第22页扑翼样震颤腱反射踝阵挛巴彬斯基征肝性脑病研究第23页蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌肝性脑病研究第24页临床表现l一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，反应迟缓，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremorasterixis)。亦称肝震颤，脑电图多数正常。肝性脑病研究第25页临床表现l二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和了解力均减退，不能完成简单计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常，目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有显著神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，出现异常慢波波。肝性脑病研究第26页临床表现l三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，昏睡能够唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且迟缓。常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神经体征连续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。肝性脑病研究第27页临床表现l四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出，脑电图显著异常。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。肝性脑病研究第28页试验室和其它检验l一、血氨正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致脑病血氨多正常。l二、脑电图检验脑电图不但有诊疗价值，且有一定预后意义。经典改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次波或三相波。肝性脑病研究第29页试验室和其它检验l三、诱发电位是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发生物电活动。依据刺激不一样，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检验主要用于亚临床肝性脑病诊疗和研究。肝性脑病研究第30页试验室和其它检验l四、心理智能测验当前认为心理智能测验对于诊疗早期肝性脑病包含亚临床肝性脑病最有用。常规使用是数字连接试验和图片试验，其结果轻易计量，便于随访。肝性脑病研究第31页数字连接图片排列肝性脑病研究第32页试验室和其它检验l影像学检验：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节l临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质-神经元信号传导改变视网膜胶质细胞形态学改变肝性脑病研究第33页诊疗和判别诊疗l肝性脑病主要诊疗依据为：严重肝病(或)广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；朴翼(击)样震颤。肝性脑病诱因；显著肝功效损害或血氨增高，经典脑电图改变。肝性脑病研究第34页诊疗和判别诊疗l精神病l引发昏迷其它疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。深入追问肝病史，检验肝脾大小、肝功效、血氨、脑电图等将有利于诊疗与判别诊疗。肝性脑病研究第35页治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合办法。治疗目标：主动治疗原发病，加强护肝和对症治疗，建立和恢复正常神经功效，促进意识恢复。肝性脑病研究第36页治疗一、普通治疗（消除诱因）l调整饮食结构，控制蛋白质摄入。调整饮食结构，控制蛋白质摄入。l慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减量使慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减量使用安定（常量用安定（常量1/2-1/3).可用异丙嗪可用异丙嗪(非那根）、氯非那根）、氯苯那敏苯那敏(扑尔敏扑尔敏)等抗组胺药替换。等抗组胺药替换。l纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。l止血和去除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。止血和去除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。50ml食醋加入食醋加入1000ml生理盐水中分次灌肠。生理盐水中分次灌肠。25硫酸镁硫酸镁3060ml，导泻。，导泻。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。l 其它：其它：肝性脑病研究第37页开始给无开始给无 旦白高热旦白高热 量高维生素饮食量高维生素饮食以碳水化合物和植物旦白为好以碳水化合物和植物旦白为好饮饮 食食 治治 疗疗肝性脑病研究第38页治疗二、药品治疗l(一)、降低肠道氨生成和吸收降低肠道氨生成和吸收 乳果糖：乳果糖：3060g tid，从小剂量开始以调，从小剂量开始以调整到每日排粪整到每日排粪23次，粪次，粪pH56为宜。为宜。乳梨醇：和乳果糖类似双糖，制成结晶、片剂乳梨醇：和乳果糖类似双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保留，代谢方式和疗效与乳果糖或糖浆剂，易保留，代谢方式和疗效与乳果糖相同，相同，3040g tid乳糖乳糖（乳糖酶缺乏者）：（乳糖酶缺乏者）：100g/日日口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服肠道活菌制剂口服肠道活菌制剂肝性脑病研究第39页(二)促进氨代谢lL-鸟氨酸鸟氨酸-L门冬氨酸（门冬氨酸（OA）20g qd 静脉注射静脉注射 l鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸谷氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钠精氨酸精氨酸肝性脑病研究第40页(三三)调整神经递质调整神经递质lGABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药氟马西尼 1mg/h连续静滴。l支链氨基酸支链氨基酸口服或静脉辅注以支链氨基酸为主氨基酸混合液，在口服或静脉辅注以支链氨基酸为主氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假神经理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假神经递质形成，但对门体分流性脑病疗效还有争议。递质形成，但对门体分流性脑病疗效还有争议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸混合液对恢复患者正氮平衡是有效和安全。混合液对恢复患者正氮平衡是有效和安全。肝性脑病研究第41页治疗三、其它治疗l人工肝：用活性炭、树脂等进行体外循环或用聚丙烯腈进行血液透析可去除血氨和其它毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。l肝移植肝性脑病研究第42页治疗四、其它对症治疗l1纠正水、电解质和酸碱平衡失调入液总量2500ml/日。腹水患者人液量应量出为入(普通约为尿量加1000ml)。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注l2保护脑细胞功效冰帽。l3保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。l4防治脑水肿脱水肝性脑病研究第43页预后预后l诱因明确且易消除者预后很好诱因明确且易消除者预后很好 l肝功效很好门体性脑病预后很好肝功效很好门体性脑病预后很好 l肝功效差者预后较差肝功效差者预后较差 l暴发性肝功衰所致暴发性肝功衰所致HEHE预后最差预后最差肝性脑病研究第44页肝性脑病研究第45页