结直肠癌NCCN指南解读.pptx

NCCNNCCN（.V.V2 2 2 2)结直肠癌治疗指南解读结直肠癌治疗指南解读 结直肠癌NCCN指南解读第1页结直肠癌NCCN指南解读第2页l息肉样癌息肉样癌l无远处转移结肠癌无远处转移结肠癌l同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌l无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌l同时性远处转移直肠癌同时性远处转移直肠癌l进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗l结直肠癌手术标准结直肠癌手术标准l肝肺转移灶外科处理标准肝肺转移灶外科处理标准l病理评定标准病理评定标准l术后随访术后随访l术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准lXELOXXELOX方案在结直肠癌辅助治疗中价值方案在结直肠癌辅助治疗中价值提要：提要：提要：提要：结直肠癌NCCN指南解读第3页定定定定义义：l l 形态呈息肉状结直肠癌形态呈息肉状结直肠癌形态呈息肉状结直肠癌形态呈息肉状结直肠癌:带蒂带蒂 无蒂；无蒂；原位癌（原位癌（pTispTis）恶性息肉（到达或超出粘膜下层，恶性息肉（到达或超出粘膜下层，恶性息肉（到达或超出粘膜下层，恶性息肉（到达或超出粘膜下层，pT1pT1pT1pT1）息肉样癌息肉样癌息肉样癌息肉样癌（Polypoid CancerPolypoid CancerPolypoid CancerPolypoid Cancer）恶恶性息肉性息肉性息肉性息肉处处理：理：理：理：肠镜下切肠镜下切除除并标识并标识分析病理分析病理标本完整，组织学良标本完整，组织学良好，切缘阴性好，切缘阴性,pT1,pT1标本不完整，组织学标本不完整，组织学差，切缘阳性差，切缘阳性,pT1,pT1带蒂带蒂观观察察根根治治性性切切除除术术 组织学良好组织学良好组织学良好组织学良好(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯 组织学差组织学差组织学差组织学差(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯切缘阳性：当前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：当前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：当前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：当前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2 mm1-2 mm1-2 mm1-2 mm以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性无蒂无蒂结直肠癌NCCN指南解读第4页无远处转移结肠癌无远处转移结肠癌无远处转移结肠癌无远处转移结肠癌（Colon cancer without metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasis）根根治治性性切切除除术术 Tis,T Tis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）临床试验；临床试验；观察；观察；卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查查 II II期：无高危原因，期：无高危原因，未侵及浆膜（未侵及浆膜（T3T3）II II期：伴高危原因，期：伴高危原因，侵及浆膜（侵及浆膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0)FOLFOX FOLFOX XELOXXELOX高危复发原因：Grade 3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)FOLFOX(preferred)XELOX(category 1)XELOX(category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 强强 化化 疗疗 不可切除不可切除（locally advanced）结直肠癌NCCN指南解读第5页同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis）仅仅肝肝或或肺肺转转移移结肠切除结肠切除+同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除标准方案化疗标准方案化疗新辅助化疗（新辅助化疗（2-32-3月月)+)+结肠切除结肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术观察或短程化疗观察或短程化疗结肠切除结肠切除+辅助化辅助化疗（疗（2-32-3月月)+)+分期分期转移灶切除术转移灶切除术不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每 2 2月月定定时时评评定定原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除结直肠癌NCCN指南解读第6页同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌同时性远处转移结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis）腹腹腔腔或或腹腹膜膜转转移移无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强强化化疗疗原发癌姑切原发癌姑切 结肠造口结肠造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架结直肠癌NCCN指南解读第7页无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌（Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cT1N0M0cT1N0M0ERUERU或或MRIMRI评定评定：肠腔累及30%；直径3mm)；不固定；距肛缘8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经经肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx,x,切缘阴性切缘阴性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危原因危原因或或pTpT2 2N Nx x经腹切除术经腹切除术定定时时复复查查辅辅助助治治疗疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+放化疗放化疗+化疗化疗(三明治法三明治法)2)2、放化疗、放化疗+化疗化疗化疗：化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：连续静脉放化疗：连续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)对于对于pT3N0M0pT3N0M0高位直肠癌，假如切缘阴性且无高危复发原因，放疗对其预后改进效高位直肠癌，假如切缘阴性且无高危复发原因，放疗对其预后改进效果不大，可考虑仅作化疗。果不大，可考虑仅作化疗。I I期：期：结直肠癌NCCN指南解读第8页无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌无远处转移直肠癌（Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新辅助治疗：新辅助治疗：放化疗放化疗pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部进展癌部进展癌经腹切除术经腹切除术辅助辅助治疗治疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+放化疗放化疗+化疗化疗(夹心疗法夹心疗法)2)2、化疗、化疗+放化疗放化疗化疗：化疗：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：连续静脉放化疗：连续静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)化疗化疗 （围（围术期术期 6 6月）月）不能耐受新辅助不能耐受新辅助经腹切除术经腹切除术观察观察II,IIIII,III期期,进展期：进展期：结直肠癌NCCN指南解读第9页同时性远处转移直肠癌同时性远处转移直肠癌同时性远处转移直肠癌同时性远处转移直肠癌（Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis）仅仅肝肝或或肺肺转转移移直肠切除直肠切除+同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除新辅助化疗新辅助化疗 （2-32-3月）月）放化疗放化疗不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每2 2月评定月评定原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 疗疗pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化疗化疗+放化疗放化疗+化疗化疗直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术考虑放化疗考虑放化疗放化疗放化疗直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术直肠切除直肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术化化 疗疗结直肠癌NCCN指南解读第10页进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗（Chemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic disease）一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案加强治疗加强治疗(intensive therapy)FOLFOX or FOLFOX or XELOXXELOX贝伐单抗；贝伐单抗；FOLFOXFOLFOX帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生野生型）型）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔伊立替康西妥昔单抗单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）临床试验或支持治疗，临床试验或支持治疗，瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康伊立替康西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIFOLFIRI贝伐单抗贝伐单抗oror西妥昔单西妥昔单抗抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康+西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单帕尼单抗（仅抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 5-Fu/LV or 卡培他滨卡培他滨贝伐单贝伐单抗抗FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单抗（仅帕尼单抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康伊立替康奥沙利铂；奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI（category 2Bcategory 2B）不不适适合合加加强强治治疗疗5-Fu/LV5-Fu/LV；卡培他滨卡培他滨贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗贝伐单抗oror西妥昔单抗西妥昔单抗oror帕尼单帕尼单抗（仅抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）l功效状态改进考虑加强治疗考虑加强治疗l功效状态无改进 支持治疗支持治疗结直肠癌NCCN指南解读第11页结直肠癌手术标准结直肠癌手术标准结直肠癌手术标准结直肠癌手术标准（Principles of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancer）1 1、于血管根部清扫区域淋巴结；、于血管根部清扫区域淋巴结；2 2、区域淋巴结以外可疑淋巴结应去除或活检；、区域淋巴结以外可疑淋巴结应去除或活检；3 3、直肠癌手术应遵照、直肠癌手术应遵照TMETME标准；标准；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-4-5cm5cm，低位直肠癌低位直肠癌(距肛缘距肛缘5cm)5cm)远侧肠壁切除远侧肠壁切除1-2cm1-2cm、且术中冰冻病检切缘、且术中冰冻病检切缘阴性；阴性；仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫；方清扫；足量新辅助放化疗（足量新辅助放化疗（5 5 周）后，应在周）后，应在5-105-101212周内手术；周内手术；4 4、淋巴结检获数应、淋巴结检获数应1212个，以确保个，以确保N N分期准确性；分期准确性；5 5、腹腔镜直肠癌手术安全性和有效性当前还缺乏足够证据，仅推荐临床、腹腔镜直肠癌手术安全性和有效性当前还缺乏足够证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：a.a.术者有足够腹腔手术经验；术者有足够腹腔手术经验；b.b.无严重粘连；无严重粘连；c.c.非局部进展期癌；非局部进展期癌；d.d.无癌性梗阻或穿孔；无癌性梗阻或穿孔；e.e.小病灶应术前标识小病灶应术前标识;f.;f.应作全腹腔探查；应作全腹腔探查；结直肠癌NCCN指南解读第12页肝肺转移灶外科处理标准肝肺转移灶外科处理标准肝肺转移灶外科处理标准肝肺转移灶外科处理标准（Principles of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasis）1 1、必须在原发癌、必须在原发癌R0R0切除、无其它不可切除转移灶前提下，行转移灶切除、无其它不可切除转移灶前提下，行转移灶R R0 0切切除，不应作减瘤手术（非除，不应作减瘤手术（非R0R0）；）；2 2、应确保残余肝、肺正常功效；、应确保残余肝、肺正常功效；3 3、若肝转移灶切除不能保留足够肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转、若肝转移灶切除不能保留足够肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；移灶切除；4 4、射频消融术可单独或联合手术应用；、射频消融术可单独或联合手术应用；5 5、对于化疗无效或复发肝转移患者，若无其它系统性疾病，可考虑行肝、对于化疗无效或复发肝转移患者，若无其它系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术动脉栓塞术(category 3);(category 3);6 6、对于手术无法切除患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范围，、对于手术无法切除患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范围，不应常规使用；不应常规使用；7 7、对部分复发病人可考虑再次切除转移癌。、对部分复发病人可考虑再次切除转移癌。结直肠癌NCCN指南解读第13页病理评定标准病理评定标准病理评定标准病理评定标准(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)病理汇报应包含以下内容病理汇报应包含以下内容：1 1、肿瘤分级、肿瘤分级 2 2、浸润深度、淋巴结阳性率、浸润深度、淋巴结阳性率 3 3、近远端切缘及、近远端切缘及环周切缘（环周切缘（CRMCRM）4 4、新辅助治疗效果评定、新辅助治疗效果评定 5 5、淋巴血管及周围神经浸润、淋巴血管及周围神经浸润 6 6、肠周癌结节、肠周癌结节环周切缘（环周切缘（CRMCRM）阳性）阳性：距切缘距切缘1mm1mm内查见癌细胞，包含直接浸润或淋巴结转移癌。内查见癌细胞，包含直接浸润或淋巴结转移癌。新辅助治疗效果评定新辅助治疗效果评定：要求应最少汇报：有治疗反应（：有治疗反应（treatment effect presenttreatment effect present）无无确切治疗反应确切治疗反应(no definitive response identified)(no definitive response identified)。详细分级以下：0 0（complete responsecomplete response）:无存活癌细胞；无存活癌细胞；1 1（moderate response):moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团；单个癌细胞或少许癌细胞团；2 2（minimal responseminimal response）:纤维化残留癌细胞；纤维化残留癌细胞；3 3（poor responsepoor response）:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞结直肠癌NCCN指南解读第14页术后随访术后随访术后随访术后随访（Postoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillance）1 1、病史、查体及血、病史、查体及血CEACEA：2 2年内每年内每3-63-6个月个月1 1次，然后每次，然后每6 6个月个月1 1次达次达5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其对于有高危复发风险者；年，尤其对于有高危复发风险者；3 3、术后、术后1 1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-63-6个月个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2 2年应再次复查，对于非进展期癌，年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后首次复查后3 3年内再次复查，以后每年内再次复查，以后每5 5年年1 1次；次；对于行直肠癌低位前切除术对于行直肠癌低位前切除术(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6个月直肠镜个月直肠镜达达5 5年年；4 4、不推荐、不推荐PET-CTPET-CT作为常规复查伎俩。作为常规复查伎俩。对于术后对于术后CEACEA升高患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔升高患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CTCT，若阴性，可考虑，若阴性，可考虑PET-CTPET-CT或每或每3 3个月复查个月复查CTCT，不应作盲目剖腹探查不应作盲目剖腹探查。结直肠癌NCCN指南解读第15页术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准（Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence）孤立盆腔孤立盆腔或吻合口或吻合口复发癌复发癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化疗放化疗化疗化疗+放疗放疗切除切除IORTIORT化疗化疗放疗放疗定时评定定时评定结直肠癌NCCN指南解读第16页术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准术后复发癌处理标准（Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence Workup and treatment for recurrence）异时性远异时性远处转移癌处转移癌可切除可切除不可不可 切切除除可切除可切除不可不可 切除切除手术手术化疗化疗放疗放疗PET-CTPET-CT化疗化疗 （2-32-3月）月）化疗化疗手术手术结直肠癌NCCN指南解读第17页XELOXXELOX结直肠癌患者辅助化疗标准方案结直肠癌患者辅助化疗标准方案XELOXXELOX（CapOXCapOX）-奥沙利铂奥沙利铂 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1 希罗达希罗达 1000mg/m 1000mg/m2 2 每日两次每日两次 d1 d11515 每每3 3周为一周期周为一周期q3wq3w结直肠癌NCCN指南解读第18页卡培他滨单药辅助化疗优于卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv5-Fu/Lv方案方案Seidman AD,Aapro M.Introduction J.The Oncologist,7(suppl 6):1-3.Twelves C,Scheithauer W,McKendrick J,et al.Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer:Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome(HFS)and efficacy J.American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium,19(Suppl.6):A274X-ACTX-ACT研究结果：希罗达研究结果：希罗达 组组DFSDFS显示出优势趋势显示出优势趋势卡培他滨组显著降低卡培他滨组显著降低3/43/4级级血液学毒性血液学毒性非劣效P0.0001结直肠癌NCCN指南解读第19页3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Haller et al.JCO;29:1465712.Andr T et al.Improved overall survival with oxaliplatin,fluorouracil,and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial.J Clin Oncol,27,310916.5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFSDFS与与OSOS曲线显示：曲线显示：XELOXXELOX方案与方案与FOLFOXFOLFOX疗效相当疗效相当月月月月结直肠癌NCCN指南解读第20页XELOXXELOX方案血液学毒性显著低于方案血液学毒性显著低于FOLFOXFOLFOX方案方案Schmoll HJ,Cartwright T,Tabernero J,et al.Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer:A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J.Journal of Clinical Oncology,25(1):102-9.NO.16968NO.16968研究与研究与MOSAICMOSAIC研究研究3/43/4级不良反应交叉对照分析级不良反应交叉对照分析结直肠癌NCCN指南解读第21页l远期疗效相当l老年患者也可获益l毒性更小l使用方便l患者依从性好XELOXXELOX方案超越方案超越FOLFOXFOLFOX，患者更多获益，患者更多获益XELOXXELOX方案也是方案也是NCCNNCCN胃癌指南推荐标准化疗方案胃癌指南推荐标准化疗方案结直肠癌NCCN指南解读第23页谢谢！结直肠癌NCCN指南解读第24页