结肠癌外科手术方法概述.pptx

结结 直直 肠肠 癌癌Colorectal Cancer(CRC)结肠癌外科手术方法概述第1页结直肠解剖一n n结肠结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长结肠，长1.5M1.5M。直肠长。直肠长15CM.15CM.n n大肠血供：大肠血供：肠系膜上动脉肠系膜上动脉回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙状结肠动脉 直肠上动脉直肠上动脉 髂内动脉髂内动脉直肠下动脉直肠下动脉 骶正中动脉骶正中动脉骶正中动脉骶正中动脉结肠癌外科手术方法概述第2页结直肠解剖二n n静脉：静脉：肠系膜上静脉肠系膜上静脉 门静脉门静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 n n淋巴回流：淋巴回流：结肠：结肠：结肠上淋巴结结肠上淋巴结结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中间淋巴结 系膜根部淋巴结系膜根部淋巴结腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结直肠：直肠：直肠旁淋巴结直肠旁淋巴结直肠上动脉淋巴结直肠上动脉淋巴结肠系膜下动肠系膜下动 脉淋巴结脉淋巴结腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结 直肠旁淋巴结直肠旁淋巴结 直肠下动脉淋巴结直肠下动脉淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结 直肠旁淋巴结直肠旁淋巴结肛管动脉、阴部内动脉淋巴结肛管动脉、阴部内动脉淋巴结 结肠癌外科手术方法概述第3页结直肠解剖三n n神经支配：神经支配：副交感神经：右半结肠右半结肠迷走神经迷走神经 左半结肠左半结肠盆腔神经盆腔神经 直肠直肠盆神经及盆腔神经丛盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起排尿、阴茎勃起）交感神经：右半结肠右半结肠肠系膜上神经丛肠系膜上神经丛 左半结肠左半结肠肠系膜下神经丛肠系膜下神经丛 直肠直肠骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺）骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺）盆（下腹下）神经丛盆（下腹下）神经丛结肠癌外科手术方法概述第4页结直肠功效结直肠功效n n吸收水分n n吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸n n储存和转运粪便n n分泌粘液助排便结肠癌外科手术方法概述第5页大肠癌概述n n结直肠癌(CRC)又称大肠癌，是恶性肿瘤中常见，占全部恶性肿瘤第3、4位.n nCRC发病率逐年增加，经济发达地域发病率较高北美,西欧,澳大利亚发病率最高,30-50/10万亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低10/10万.结肠癌外科手术方法概述第6页概 述n n美国美国CRCCRC发病情况：发病情况：19621962年：年：56000 56000人人19901990年：年：155000155000人人19951995年：年：138000138000人人 ：112340112340人人+41420+41420人人=153760=153760人人恶性肿瘤死因第二位恶性肿瘤死因第二位n n我国我国CRCCRC发病情况：发病情况：上世纪上世纪8080年代以前：年代以前：10/1010/10万万9090年代以来：年代以来：21-22/1021-22/10万万结肠癌外科手术方法概述第7页概 述n n我国上海CRC发病情况：6262年：年：8.7/10 8.7/10万万 第第7 7位位7979年：年：19.6/1019.6/10万万 第第4 4位位8989年：年：28.2/1028.2/10万万 第第3 3位位9595年：年：32.0/1032.0/10万万 第第3 3位位：40.7/1040.7/10万万 第第3 3位位结肠癌外科手术方法概述第8页我国大肠癌特点：我国大肠癌特点：直肠癌发生率较结肠癌高 低位直肠癌百分比高 青年人大肠癌百分比高 进展期大肠癌百分比高结肠癌外科手术方法概述第9页病病 因因 环境环境 地理原因:饮食原因:高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物,精制碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关.少纤维素少纤维素粪便量粪便量有害物质有害物质接触时间接触时间 菌群改变菌群改变,厌氧菌厌氧菌7-7-脱羟酶脱羟酶作用于胆酸作用于胆酸,胆固胆固醇醇形成致癌不饱和多环烃类物质形成致癌不饱和多环烃类物质结肠癌外科手术方法概述第10页病病 因因 高危原因高危原因:大肠腺瘤：60%-80%大肠炎性病变：溃疡性结肠炎(1%)Crohn氏病 结肠血吸虫病等 (:2%:12%30(:2%:12%30年年:25%):25%)大肠癌既往史：高3-4倍 放射线损害：结肠癌外科手术方法概述第11页病病 因因 遗传原因：遗传原因：CRC10与遗传相关.家族性息肉病（家族性息肉病（FAPFAP）：）：1 1 遗传性非息肉病性大肠癌（遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCCHNPCC）：）：6 6结肠癌外科手术方法概述第12页大肠癌与分子生物学大肠癌与分子生物学n nCRC发生发展分子事件模式图发生发展分子事件模式图n n 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤n n正常上皮正常上皮 增生增生 早期早期中期中期 晚期晚期癌癌浸润浸润 n n基因基因基因基因 APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44n n MCC hMSH2 MCC hMSH2 n n hMLH1 hMLH1n n hPMS1 hPMS1n n hPMS2 hPMS2n n 5 5q q 1212p p 1818q21 q21 17 17p p 1717q21-22q21-22 n n染色体改变染色体改变染色体改变染色体改变 去甲基化去甲基化去甲基化去甲基化 突变突变突变突变.缺失缺失缺失缺失 突变突变突变突变 突变突变突变突变.缺失缺失缺失缺失 突变突变突变突变.缺失缺失缺失缺失 突变突变突变突变.缺失缺失缺失缺失 结肠癌外科手术方法概述第13页相相 关关 基基 因因n nAPC(adenomatous polyposis cola)APC(adenomatous polyposis cola)基因基因:在在家家族性腺瘤病族性腺瘤病 (familial adenomatous polyposis (familial adenomatous polyposis,FAP),FAP)中发觉中发觉,在散发性大肠肿瘤也起作用在散发性大肠肿瘤也起作用.n nMCC(mutated in colorectal carcinoma)MCC(mutated in colorectal carcinoma)基因基因:与散发性大肠肿瘤相关与散发性大肠肿瘤相关.n nDCC(deleted in colorectal carcinoma)DCC(deleted in colorectal carcinoma)基因基因:与大与大肠肿瘤发生进展阶段相关肠肿瘤发生进展阶段相关.n nMMR(mismatch repair)MMR(mismatch repair)基因基因:见见HNPCC.HNPCC.结肠癌外科手术方法概述第14页CRC高危人群有肠道症状人群 HNPCC家族家族性大肠腺瘤病 CRC高发区人群溃疡性结肠炎患者 大肠腺瘤患者Crohns病患者 以前患过CRC者盆腔受过放射治疗者 CRC家庭组员结肠癌外科手术方法概述第15页CRC病理n n肿瘤分布情况肿瘤分布情况(CHINA)：直肠：直肠：66.9%66.9%乙状结肠：乙状结肠：10.8%10.8%盲肠：盲肠：6.5%6.5%升结肠：升结肠：5.4%5.4%横结肠：横结肠：3.5 3.5 降结肠：降结肠：3.4 3.4 肝曲：肝曲：2.7 2.7 脾曲：脾曲：0.9 0.9 当前右侧结肠癌当前右侧结肠癌,约约2222.直乙结肠癌直乙结肠癌,约约60%.60%.结肠癌外科手术方法概述第16页CRC病理n n多原发性大肠癌多原发性大肠癌:全部癌肿同时或在个月以上取得诊疗为同时全部癌肿同时或在个月以上取得诊疗为同时癌，如在首发肿瘤发觉后超出个月取得者为易癌，如在首发肿瘤发觉后超出个月取得者为易时癌。时癌。同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不一样病理类型或间隔以正常肠一肠段，必须是不一样病理类型或间隔以正常肠壁。壁。易时癌必须距首发癌切除后距吻合口易时癌必须距首发癌切除后距吻合口cmcm以上，以上，且吻合口正常。且吻合口正常。结肠癌外科手术方法概述第17页 多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2%-9%，最近多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为:病人寿命延长病人寿命延长,形成多源发大肠癌机会增加形成多源发大肠癌机会增加.诊疗技术水平提升（多源发大肠癌不包含家族性诊疗技术水平提升（多源发大肠癌不包含家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者腺瘤病及溃疡性结肠炎患者).).结肠癌外科手术方法概述第18页CRC病理n n大致分型大致分型:早期：与胃癌相仿 进展期：肿块型：35.4%溃疡型：52.5%浸润型：12.1%（狭窄型）结肠癌外科手术方法概述第19页CRC病理n n组织学分类:腺癌：乳头状腺癌 7.9%管状腺癌 67.2%粘液腺癌：18.3%印戒细胞癌：3.4%未分化癌：2.3%腺鳞癌：0.6%鳞癌：0.4%结肠癌外科手术方法概述第20页CRC临床病理分期n n大肠癌大肠癌DukesDukes分期标准分期标准:DukesDukes分分期期 病 变 范 围A1A1肿瘤局限于肠壁粘膜肿瘤局限于肠壁粘膜,粘膜下层粘膜下层A2A2肿瘤局限于肠壁浅肌层肿瘤局限于肠壁浅肌层A3A3肿瘤局限于肠壁深肌层肿瘤局限于肠壁深肌层B1B1肿瘤穿透肌层肿瘤穿透肌层,未穿透浆膜未穿透浆膜,无淋巴结转移无淋巴结转移B2B2肿瘤穿透浆膜外肿瘤穿透浆膜外,能整块切除能整块切除,无淋巴结转移无淋巴结转移C1C1有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移,但系膜根部淋巴结无转移但系膜根部淋巴结无转移C2C2系膜根部淋巴结有淋巴结转移系膜根部淋巴结有淋巴结转移,能根治性切除能根治性切除D D肿瘤有远处转移或局部广泛浸润肿瘤有远处转移或局部广泛浸润,不能根治性切除不能根治性切除结肠癌外科手术方法概述第21页CRC临床病理分期n n大肠癌大肠癌TNMTNM分期标准分期标准:原发瘤范围原发瘤范围原发瘤范围原发瘤范围(T)(T)(T)(T)区域淋巴结转移区域淋巴结转移区域淋巴结转移区域淋巴结转移(N)(N)(N)(N)远处转移远处转移远处转移远处转移(M)(M)(M)(M)n nT1T1肿瘤未超肿瘤未超出粘出粘 膜下膜下层层N N0 0无转移无转移MM0 0无无远处转移远处转移T T2 2侵及固有肌层侵及固有肌层N N1 1 1 13 3个淋巴结转移个淋巴结转移 MM1 1有远处转移有远处转移T T3 3侵至浆膜下层侵至浆膜下层N N2 2 4 4个淋巴结转移个淋巴结转移期期期期:T:T:T:T1-21-21-21-2N N N N0 0 0 0M M M M0 0 0 0期期期期:T:T:T:T3-43-43-43-4N N N N0 0 0 0M M M M0 0 0 0 T T4 4穿透浆膜或浸穿透浆膜或浸入邻近组织入邻近组织期期期期:任何任何任何任何TNTNTNTN1-21-21-21-2M M M M0 0 0 0期期期期:任何任何任何任何T T T T任何任何任何任何NMNMNMNM1 1 1 1结肠癌外科手术方法概述第22页CRC临床病理分期分期分期T TN NMMDukesDukes分期分期0 0TisTisN0N0M0M0-T1T1N0N0M0M0A AT2T2N0N0M0M0A AAAT3T3N0N0M0M0B BBBT4T4N0N0M0M0B BAAT1-T2T1-T2N1N1M0M0C CBBT3-T4T3-T4N1N1M0M0C CCC任何任何T TN2N2M0M0C C任何任何T T任何任何N NM1M1-结肠癌外科手术方法概述第23页大肠癌扩散与转移大肠癌扩散与转移n n淋巴转移:主要路径.n n血运转移:肝,肺,骨,脑等n n直接浸润:肿瘤对周围组织浸润n n种植转移:上段直肠癌较多.结肠癌外科手术方法概述第24页大肠癌临床表现大肠癌临床表现n n排便习惯改变排便习惯改变:便次增多便次增多,里急后重里急后重,便秘等便秘等.n n血便血便:直肠癌多见直肠癌多见.n n早期无症状早期无症状n n腹痛及腹胀腹痛及腹胀:部位不定部位不定,结肠癌多见结肠癌多见60%-80%.60%-80%.n n腹部肿块腹部肿块:右半结肠癌多见右半结肠癌多见,70%-80%.,70%-80%.左半结肠左半结肠癌癌20204040.n n全身症状全身症状:贫血贫血.乏力乏力.消瘦消瘦.发烧等发烧等.结肠癌外科手术方法概述第25页 早期局限于粘膜内仅，有少许出血极难觉察，待癌肿增大伴有溃疡、感染时可出现:1、排便异常，直肠刺激征，可伴有腹胀、下腹不适等。2、粪便反常 血便、粘液便、脓血便，粪形变细。3、梗阻症状 结肠癌外科手术方法概述第26页 若浸犯周围器官时，可出现对应器官病变症状：1、浸犯肛管：局部剧痛 2、浸犯肛门括约肌：肛门失禁 3、浸犯泌尿系：尿频、尿痛、排尿困难 4、浸犯骶前神经丛：会阴部剧痛向腰、腿放散 晚期还可有消瘦、贫血、水肿、腹水、黄疸及恶病质。结肠癌外科手术方法概述第27页辅辅 助助 检检 查查n n大便隐血：大便隐血：n n癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)测定测定:Ca199,Ca724,:Ca199,Ca724,结肠癌抗原结肠癌抗原n n直肠指检直肠指检:20%-50%:20%-50%直肠癌可发觉直肠癌可发觉.n n肠肠镜检验镜检验:大肠癌病人都应检验大肠癌病人都应检验.n n钡剂灌肠检验钡剂灌肠检验:n n影像学检验影像学检验:CT,MRI,B:CT,MRI,B超超(包含腔内超声包含腔内超声,术中超术中超声声),SPECT,PET,),SPECT,PET,结肠癌外科手术方法概述第28页治治 疗疗n n手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见P517-P519.n n综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等.n n大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP)(Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP)结肠癌外科手术方法概述第29页外科治疗外科治疗n n 根治性手术为首选治疗方法。n n 根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两 边足够切缘及区域引流淋巴结。n n 结肠切除范围常取决于淋巴清扫范围。n n 区域引流淋巴结普通沿该结肠供血血管分布，所以结扎切断血管位置十分主要，它也是决定切除结肠范围主要原因。结肠癌外科手术方法概述第30页术前评定术前评定 患患者者全全方方面面情情况况和和肿肿瘤瘤情情况况进进行行详详细细检检验验，以以明确患者手术耐受性和病期明确患者手术耐受性和病期,以选择适当治疗方法。以选择适当治疗方法。女女性性应应行行盆盆腔腔检检验验，肛肛门门指指检检以以排排除除盆盆腔腔种种植植转转移。移。试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验:n n血、尿常规检验，肝、肾功效血清学检验。血、尿常规检验，肝、肾功效血清学检验。n nCEACEA为为必必检检项项目目,以以明明确确基基本本数数值值,有有利利于于判判断断预预后后及随访。及随访。n n胸部线和肝超声胸部线和肝超声检验检验,有利于排除肝、肺转移。有利于排除肝、肺转移。n n肾肾盂盂静静脉脉造造影影以以排排除除输输尿尿管管受受累累，但但不不列列为为常常规规检检验。验。结肠癌外科手术方法概述第31页术前准备术前准备 术术前前肠肠道道准准备备使使结结肠肠排排空空，降降低低肠肠腔腔内内细细菌菌数数量量,对对降降低术后感染有一定作用。低术后感染有一定作用。肠道机械清洗肠道机械清洗比肠道抗菌准备更主要。比肠道抗菌准备更主要。采采取取清清洗洗液液:复复方方离离子子泻泻剂剂，在在1h1h内内饮饮入入3-4L3-4L。口口服服甘甘露露醇醇溶溶液液，甘甘露露醇醇可可能能在在肠肠道道细细菌菌作作用用下下产产生生可可燃燃气气体体，影响术中使用电灼器。影响术中使用电灼器。并并发发肠肠道道梗梗阻阻病病人人，不不宜宜采采取取机机械械灌灌洗洗肠肠道道准准备备方方法法。肠肠道道准准备备可可包包含含口口服服不不吸吸收收抗抗菌菌素素，如如新新霉霉素素，也也可可口口服甲硝唑。服甲硝唑。结肠癌外科手术方法概述第32页 结 肠 癌 结肠癌外科手术方法概述第33页手术方式1、盲肠、升结肠癌、结肠肝曲癌需行根治 性右半结肠切除术。2、降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半 结肠切除术。3、横结肠癌需行根治性横结肠切除术。4、乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。结肠癌外科手术方法概述第34页 适适合合用用于于盲盲肠肠、升升结结肠肠、结结肠肠肝肝曲曲癌癌肿肿。对对于于盲盲肠肠和和升升结结肠肠癌癌，切切除除范范围围包包含含右右半半横横结结肠肠、升升结结肠肠、盲盲 肠肠，包包 含含 长长 约约1520cm1520cm回回肠肠末末段段，作作回回肠肠与与横横结结肠肠端端端端或或端端侧侧吻吻合合。对对于于结结肠肠肝肝曲曲癌癌肿肿，除除上上述述范范围围外外，须须切切除除横横结结肠肠和和胃胃网网膜膜右右动动脉脉组组淋淋巴结。巴结。(1)(1)右半结肠切除术右半结肠切除术结肠癌外科手术方法概述第35页(2)横结肠切除术横结肠切除术 适适合合用用于于横横结结肠肠癌癌。切切除除包包含含肝肝曲曲和和脾脾曲曲整整个个横横结结肠肠，包包含含胃胃结结肠肠韧韧带带淋淋巴巴结结组组，行行升升结结肠肠和和降降结结肠肠端端端端吻吻合合。倘倘若若因因两两端端张张力力大大而而不不能能吻吻合合，对对偏偏左左侧侧横横结结肠肠癌癌，则则可可切切除除降降结结肠肠，行行升升结结肠肠、乙乙状状结结肠肠吻吻合术。合术。结肠癌外科手术方法概述第36页(3)左半结肠切除术左半结肠切除术 适合用于结肠脾曲适合用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范和降结肠癌。切除范围包含横结肠左半，围包含横结肠左半，降结肠，并依据降结降结肠，并依据降结肠癌位置高低切除部肠癌位置高低切除部分或全部乙状结肠，分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。与直肠端端吻合术。结肠癌外科手术方法概述第37页(4)乙状结肠癌根治切除术乙状结肠癌根治切除术 要依据乙状结肠要依据乙状结肠长短和癌肿所在部位，长短和癌肿所在部位，分别采取切除整个乙分别采取切除整个乙状结肠和全部降结肠，状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合肠，作结肠直肠吻合术。术。结肠癌外科手术方法概述第38页(5)结肠癌并发急性肠梗阻手术结肠癌并发急性肠梗阻手术 胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备适当准备后，早期施行手术。后，早期施行手术。右右侧侧结结肠肠癌癌，可可作作有有半半结结肠肠切切除除一一期期回回肠肠结结肠肠吻吻合合术术。如如病病人人情情况况不不许许可可，则则先先作作盲盲肠肠造造口口解解除除梗梗阻，二期手术行根治性切除。阻，二期手术行根治性切除。如如癌癌肿肿已已不不能能切切除除，可可切切断断末末端端回回肠肠，行行近近切切端端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左左侧侧结结肠肠癌癌并并发发急急性性肠肠梗梗阻阻时时，普普通通应应在在梗梗阻阻部部位位近近侧侧作作横横结结肠肠造造口口，在在肠肠道道准准备备条条件件下下，再再二二期期手术行根治性切除。手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。结肠癌外科手术方法概述第39页 直 肠 癌 结肠癌外科手术方法概述第40页 直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处肠段（界处肠段（全长全长1215CM1215CM）发生癌肿，约）发生癌肿，约2/32/3发发生在腹膜反折以下（距肛门约生在腹膜反折以下（距肛门约68CM68CM），与结），与结肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。是消化道是消化道是消化道是消化道最常见恶性肿瘤之一。最常见恶性肿瘤之一。最常见恶性肿瘤之一。最常见恶性肿瘤之一。切除范围包含癌肿、足够两端肠段、已切除范围包含癌肿、足够两端肠段、已切除范围包含癌肿、足够两端肠段、已切除范围包含癌肿、足够两端肠段、已侵犯邻近器官全部或部分、四面可能被浸润组侵犯邻近器官全部或部分、四面可能被浸润组侵犯邻近器官全部或部分、四面可能被浸润组侵犯邻近器官全部或部分、四面可能被浸润组织及全直肠系膜和淋巴结。织及全直肠系膜和淋巴结。织及全直肠系膜和淋巴结。织及全直肠系膜和淋巴结。结肠癌外科手术方法概述第41页一、病 理 （一）病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见，约占50%以上。（二）浸润特点：环行浸润，约六个月可浸润肠管1/4周。浸润一周约需一年半到两年。沿肠管纵轴上下浸润慢，浸润距离较少超出肿瘤边缘学23CM。结肠癌外科手术方法概述第42页淋巴转移上组：直肠后或骶前淋巴结 系膜根部或髂总血管旁淋巴结 腹主动脉旁淋巴结中组：侧韧带内淋巴结 髂内淋巴结下组：穿过盆膈肌 坐骨直肠窝淋巴结 穿过括约肌腹股沟淋巴结 距肛门8CM以上直肠淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流。结肠癌外科手术方法概述第43页手术方式手术方式 低位低位-距肛门距肛门5cm以内以内 中位中位-距肛门距肛门5cm10cm高位高位-距肛门距肛门10cm以上以上直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌结肠癌外科手术方法概述第44页术式选择术式选择（1）局部切除）局部切除（2）腹会阴联合直肠癌根治术（）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）（4）经腹直肠切除、近端造口、远端）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（封闭手术（Hartmann)（3）经腹直肠癌切除术（）经腹直肠癌切除术（Dixon）结肠癌外科手术方法概述第45页手术方式和指征手术方式和指征手术方式和指征手术方式和指征Surgical Modality&IndicationsSurgical Modality&Indications1.1.1.1.MileMileMileMile氏手术氏手术氏手术氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908190819081908年年年年milemilemilemile提出经腹提出经腹提出经腹提出经腹会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘多用于肿瘤下缘距肛缘多用于肿瘤下缘距肛缘多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm 6cm 6cm 6cm者者者者n n腹会阴直肠癌根治术（腹会阴直肠癌根治术（腹会阴直肠癌根治术（腹会阴直肠癌根治术（MilesMilesMilesMiles）：适合用于腹膜反折以下直）：适合用于腹膜反折以下直）：适合用于腹膜反折以下直）：适合用于腹膜反折以下直肠癌。切除范围包含乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠肠癌。切除范围包含乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠肠癌。切除范围包含乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠肠癌。切除范围包含乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织 （1 1 1 1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2 2 2 2）缺点：永久性腹壁人工肛门）缺点：永久性腹壁人工肛门）缺点：永久性腹壁人工肛门）缺点：永久性腹壁人工肛门结肠癌外科手术方法概述第46页2.Dixon2.Dixon手术手术(Lower Anterior(Lower Anterior Resection,AR)Resection,AR)：1939193919391939年年年年DixonDixonDixonDixon提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术,经腹经腹直肠癌切除术（直肠癌切除术（DixonDixon）：适合用于距肛门）：适合用于距肛门5cm5cm以上直肠上段癌以上直肠上段癌 主要依据：主要依据：主要依据：主要依据：(1)(1)(1)(1)直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少,尤其腹膜反折以尤其腹膜反折以尤其腹膜反折以尤其腹膜反折以上区域上区域上区域上区域 (2)(2)(2)(2)向下转移也较少向下转移也较少向下转移也较少向下转移也较少,故可选择性保留肛门故可选择性保留肛门故可选择性保留肛门故可选择性保留肛门括约肌括约肌括约肌括约肌结肠癌外科手术方法概述第47页n n3 3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（手术（HartmannHartmann）：适合用于年老体弱不）：适合用于年老体弱不能耐受获不宜行上述手术者能耐受获不宜行上述手术者结肠癌外科手术方法概述第48页DixonDixon与与MilesMiles结肠癌外科手术方法概述第49页1.足够肿瘤原发灶切除2.合理淋巴结清扫4.保留盆腔植物神经降低术后排尿及性功效障碍3.合理直肠系膜全切除术四标准四标准结肠癌外科手术方法概述第50页预后：根治性切除后五年生存率为5060%，关键在早期发觉。结肠癌外科手术方法概述第51页大肠癌预后大肠癌预后切除率:7580%5年生存率:结肠癌-55%-60%,直肠癌-45%-55%.局部复发率:15%-30%.结肠癌外科手术方法概述第52页大肠癌预后大肠癌预后 年纪:30岁差,5SR:40%部位:直肠癌差于结肠癌.合并症:有梗阻,穿孔者差.CEA水平：A期：27.5%B期：45.1%C期：74.6%D期：83.8%结肠癌外科手术方法概述第53页大肠癌预后（大肠癌预后（NCCN）n n五年生存率n n 期 93.2%n n A期 84.7%n n B期 72.2%n n A期 83.4%n n B期 64.1%n n C期 44.3%期 8.1%结肠癌外科手术方法概述第54页大肠癌术后局部复发原因大肠癌术后局部复发原因n n原发肿瘤特点：Ducks分期；肿瘤DNA倍体；肿瘤分化程度；肿瘤部位。n n手术原因：彻底性（淋巴结，切缘）；TME利用。n n其它：吻合口瘘；梗阻；输血结肠癌外科手术方法概述第55页大肠癌术后复发诊疗大肠癌术后复发诊疗n n加强术后随访：n nCEA定时测定：n n吻合口复发：症状+体征+肠镜(超声)。n nT1-单光子发射计算体层摄影术(SPECT):n nCT/MRI:nn18F-FDG正电子发射断层摄影术(PET):结肠癌外科手术方法概述第56页