耐青霉素肺炎链球菌.pptx

耐青霉素肺炎链球菌PRSP 耐青霉素肺炎链球菌第1页 耐青霉素肺炎链球菌(Pen icillin resistan tst rep tococcu s pneumon iae,PRSP)是引发儿童和成人小区取得性感染主要病原菌之一,是细菌性肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎主要致病菌。在美国每年因为肺炎链球菌感染引发肺炎病例约50 万,中耳炎6 万,菌血症5 万,脑膜炎0.5 万人;据预计当前全球由肺炎链球菌感染引发病死率与结核病相同,每年约300 万 500万。而自从1967 年首例分离出耐青霉素肺炎链球菌,至今PRSP 已经在世界范围内传输,由此引发医学界广泛关注。本文就PRSP 耐药机理和检测方法最新研究进展进行综述。耐青霉素肺炎链球菌第2页l1PRSP 流行病学特点流行病学特点l2PRSP 耐药机理耐药机理l3PRSP 判定方法判定方法l4PRSP 治疗和预防治疗和预防耐青霉素肺炎链球菌第3页1PRSP 流行病学特点流行病学特点l青霉素临床应用之初,对肺炎链球菌抗菌活性最强,被作为治疗肺炎链球菌感染首选药品。以后尽管出现青霉素G 耐药突变株,但一直没有耐青霉素肺炎链球菌临床株报道;直到1967 年Han sm an 等首先报道了从澳大利亚一个低C球蛋白血症病人痰中分离出对青霉素轻度耐药肺炎链球菌,由此认识到其主要临床意义;随即1977 年南非巴布亚新几内亚也报道了耐青霉素肺炎链球菌;今后开始向全世界传输,引发许多国家和地域流行,对青霉素耐药率从1970 年12%上升到1980 年33%。1974 年以后PRSP 报道逐步增多,耐药率也逐年呈上升趋势。耐青霉素肺炎链球菌第4页lPRSP 发生率不一,一些欧洲国家如西班牙和匈牙利高达49.47%和58%,法国则高达70.3%(24.9%中度耐药,45.4%高度耐药);而英国、德国、瑞典、丹麦等国则较低,瑞典为7.6%,丹麦仅为1.3%,英国在1990 年检测7 255 株肺炎链球菌全部对青霉素敏感,1995 年调查时耐药菌升至10.6%,而其中高度耐药菌仅占其中16%36%。前,肺炎链球菌共有90 个血清型,但耐青霉素或多重耐药血清型分布则相对比较集中。在美国96%耐药肺炎链球菌血清型为6B,14,23F,9V,19A 和19F;在西班牙84.7%为23F,6,9,19 和14;加拿大主要是6B,14 和19F 4;分子生物学研究已证实多重耐药血清型23F 可在洲际间传输 5。由此可见,PRP 已经在全世界范围传输,而且其上升趋势应该受到医学界普遍关注。耐青霉素肺炎链球菌第5页2PRSP 耐药机理耐药机理l因为肺炎链球菌不产生B2内酰胺酶,对青霉素耐药性为非质粒介导,所以PRSP 发生被认为与基因相关;耐药发生是因为肺炎链球菌一些高分子青霉素结合蛋白(PBP s)基因经过种间重组,PBP s 结构基因染色体一些片段如PBP1a,PBP1b,PBP2x,PBP2a,PBP2b 和PBP3被来自口腔链球菌PBP 基因替换,这种PBP改变降低了对青霉素亲协力,造成肺炎链球菌对青霉素耐药,而且这种改变能够水平播散到敏感肺炎链球菌,形成新PBP。耐青霉素肺炎链球菌第6页l据汇报PBP序列PBP1a,PBP1a,PBP2b,PBP2x 都能够有显著改变,通常单基因单点突变仅引发低水平耐药,多基因多点突变可造成高水平耐药;高度耐药PBP 往往是常见4 种PBP 都发生了改变,所以同时对3 代头孢和其它抗生素也表现耐药。耐药基因是逐步取得,而且伴随连续基因突变,细菌耐药性逐步增强,所以一些纯株PRP 似乎引发传输能力增强 6。耐青霉素肺炎链球菌第7页3PRSP 判定方法判定方法 因为肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感,常规普通不做药敏试验,但因为在世界范围内PRSP 增加,所以美国临床试验室标准化委员会(NCCL S)对其药敏试验方法进行了标准化,并制订了药敏结果解释标准。l筛选试验使用纸片扩散法 l确定试验细菌最低抑菌浓度法(M IC法)l快速判定方法用聚合酶联法PCR 耐青霉素肺炎链球菌第8页纸片扩散法l用1Lg 苯唑青霉素纸片贴在含5%绵羊血M 2H 培养基上,35,5%CO 2 环境温育20 24h,读取结果;抑菌环直径 20mm 为对青霉素敏感,19mm不发汇报,需要深入做确定试验。1Lg 苯唑青霉素纸片筛选试验不能区分高度耐药和相对耐药(中介耐药)。耐青霉素肺炎链球菌第9页细菌最低抑菌浓度法(M IC法)l是PRSP 确实定试验,又分为肉汤微量稀释法测M IC,琼脂稀释法及E2test 方法,详细方法同NCCL s 推荐使用方法;判定标准(NCLL SM 72A 4 要求)是M ICs10.0m gL 为高度耐药菌株 7;临床上E2test 试验十分准确可靠,能正确区分敏感、中度敏感和高度耐药,其准确率到达100%,只是价格偏贵,不适合用于基层医院。耐青霉素肺炎链球菌第10页聚合酶联法PCRl判定PBP 基因可快速检出PRSP,可区分中度耐药和高水平耐药 8。T ina 等 9 应用PCR 法扩增肺炎链球菌PBP2b 基因来检测脑脊液中对青霉素敏感或耐药肺炎链球菌,他分析了285 份标本,其中18 份细菌培养阳性标本PCR法均为阳性,另外还检出4 株PRSP,其阳性预计值和阴性预计值为100%;也有研究证实PCR 检测PRSP 正确率为100%,但中介株为85%,敏感株为93%,PCR 法含有快速、简便和准确等优点。Su rang 等 10 使用PCR 方法检测泰国儿童咽部PRSP,推断青霉素耐药基因主要为23F 和9V。另外,M arcel 等 11 经过使用膜分型、限制酶切片段方法(RFEL)和青霉素结合蛋白分型方法对幼儿鼻咽部搜集肺炎链球菌进行分子生物学特征分析。耐青霉素肺炎链球菌第11页4PRSP 治疗和预防治疗和预防l自从发觉青霉素以来,肺炎链球菌一直认为对青霉素敏感细菌,青霉素是首选药品。不过从发觉PRSP 以来,其发生率在世界各地有逐步增加趋势,所以临床上必须考虑青霉素耐药可能性。在经验治疗方面,对无生命危险病比如中耳炎,仍选取阿莫西林、阿莫西林克拉维酸或第3 代头孢菌素。对肺炎则选取阿莫西林、头孢曲l松或头孢噻圬。有作者推荐使用大剂量口服阿莫西林750m g,3 次d,对PRSP 作用显著增强,有些人提出阿莫西林与头孢曲松联合应用含有很强协同作用 12。耐青霉素肺炎链球菌第12页l而对于耐药肺炎链球菌脑膜炎需要依据细菌药敏试验结果,能够适当地选取第3 代头孢如头孢曲松、头孢噻圬,第4 代头孢如头孢毗圬,碳青霉烯类美罗配能等为主要药品,以免贻误病情。文件报道喹诺酮类中曲伐沙星、司巴沙星、Grepaf loxacin、环丙沙星对PRSP 都有很好抗菌作用。依米配能、美罗配能以及第4 代头孢如头孢毗圬亦有强大抗菌作用;所以药敏试验对于临床医生治疗尤为主要,L ena 等 13 检测部分PRSP 对于替卡西林、复方新诺明、头孢噻圬耐药而对青霉素和红霉素高度耐药。耐青霉素肺炎链球菌第13页l迄今为止还未发觉对万古霉素耐药菌株,所以对于严重感染如脑膜炎、败血症或重症肺炎可考虑选取万古霉素 14。据调查耐青霉素肺炎链球菌在年幼儿中感染率较高,然而先前接触或使用过对肺炎链球菌耐药抗生素患者也轻易发生PRSP,所以又与广泛使用抗生素相关。我国婴幼儿上呼吸道感染中使用抗菌药品十分普遍,其中多数属于无须要使用。B ryan 认为使用快速、敏感性和特异性方法诊疗肺炎链球菌肺炎,而且正确使用青霉素,能够最大程度地推迟青霉素及其它抗生素耐药 15 ,所以作为最主要预防办法是合理使用抗生素,严格实施抗菌药品管理使用制度,区分处方药和非处方药,杜绝抗生素在临床上滥用。耐青霉素肺炎链球菌第14页l加强医院院内感染控制,提升微生物试验室技术水平,对肺炎链球菌高度重视,确保及时发觉检出PRSP 并同药敏试验结果,及时通知临床科室,临床科室依据试验室汇报结合病人临床表现,及时做好消毒隔离,防止PRSP 传输,控制感染源和早期治疗等一系列办法是不可缺乏。另外,据文件报道,现有肺炎链球菌疫苗已包含了PRSP 菌株主要血清型,所以对于老人和儿童等重点保护人群使用疫苗将会有益。总之,PRSP 菌株监控、治疗和预防含有主要意义。耐青霉素肺炎链球菌第15页 The end耐青霉素肺炎链球菌第16页