胎儿超声心动图培训专家讲座.pptx

胎胎 儿儿 超超 声声 心心 动动 图图三零九临床部超声医学科三零九临床部超声医学科胎儿超声心动图培训第1页胎儿血液循环特点胎儿血液循环特点脐静脉肝（静脉导管）（经过卵圆孔）大部分经弓及其三大分支到头颈和上肢脐静脉肝（静脉导管）（经过卵圆孔）大部分经弓及其三大分支到头颈和上肢肝血窦（少许）下腔（混合血大部分下腔血左房左室肝血窦（少许）下腔（混合血大部分下腔血左房左室下肢下肢.盆腹腔静脉血右房盆腹腔静脉血右房降主降主上腔少部分下腔血上腔少部分下腔血（90%90%动脉导管动脉导管）分布）分布下肢下肢.盆腹腔盆腹腔上腔回流血右室肺动脉）肺静脉上腔回流血右室肺动脉）肺静脉（仅（仅5%-10%5%-10%入肺）入肺）脐动脉（经过胎盘进行气体物质交换）脐动脉（经过胎盘进行气体物质交换）胎儿超声心动图培训第2页胎儿出生后循环调整胎儿出生后循环调整断脐断脐脐静脉闭锁肝圆韧带脐静脉闭锁肝圆韧带脐动脉闭锁脐外侧韧带，仅近侧保留为膀胱上动脉脐动脉闭锁脐外侧韧带，仅近侧保留为膀胱上动脉静脉导管闭索静脉韧带（从门静脉左支经肝到下腔）静脉导管闭索静脉韧带（从门静脉左支经肝到下腔）血流动力学改变血流动力学改变脐静脉闭锁下腔回右房血流量降低右房压力（脐静脉闭锁下腔回右房血流量降低右房压力（3-5mmHg2-4mmHg）肺开始呼吸大量血由肺静脉入左房左房压力（肺开始呼吸大量血由肺静脉入左房左房压力（2-4mmHg5-10mmHg）卵圆孔关闭）卵圆孔关闭一年后解剖关闭，一年后解剖关闭，人未到达解剖关闭人未到达解剖关闭静脉导管（静脉导管（35日）日）动脉导管（动脉导管（35周）导管内血氧增高，促进关闭周）导管内血氧增高，促进关闭卵圆孔（卵圆孔（6月）月）胎儿超声心动图培训第3页胎儿超声心动图检验胎儿超声心动图检验影响原因影响原因：压力持平压力持平(因为存在卵圆孔、动脉导管水平右向左分流因为存在卵圆孔、动脉导管水平右向左分流)胎儿器官不停发育胎儿器官不停发育检验内容检验内容：三位三位：胎位心位房位胎位心位房位 心轴概念心轴概念：左位心：正常左位心；单发左位心（左旋心）：左位心：正常左位心；单发左位心（左旋心）右位心：镜面右位心；单发右位心（右旋心）右位心：镜面右位心；单发右位心（右旋心）中位心中位心 (心轴过左过右有可能发生先心心轴过左过右有可能发生先心!)!)心胸百分比心胸百分比:1/3瓣膜形态结构瓣膜形态结构大动脉关系大动脉关系:起源是否正常起源是否正常心律心律是否规整是否规整 心率心率是否正常范围是否正常范围三血管排列次序三血管排列次序 胎儿超声心动图培训第4页胎儿超声心动图检验胎儿超声心动图检验超声对胎心畸形识别能力超声对胎心畸形识别能力:异位异位 左右心发育不良左右心发育不良 肿瘤肿瘤 心内膜垫缺损心内膜垫缺损(1/3合并合并21三体畸形三体畸形)心包积液心包积液 闭锁闭锁 单心房单心房/室室 有难度有难度:共干共干 肺动脉闭锁肺动脉闭锁 大动脉转位大动脉转位 右室双出口右室双出口 部分性心内膜垫缺损部分性心内膜垫缺损 主动脉缩窄主动脉缩窄 不难诊疗不难诊疗:十字交叉心十字交叉心 限制性心肌病限制性心肌病 主动脉弓离断主动脉弓离断 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 完全性肺静脉异位引流完全性肺静脉异位引流 扩张性心肌病扩张性心肌病 心肌致密化不全心肌致密化不全 心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症不能诊疗不能诊疗:小小ASD,小小VSD,冠脉异常冠脉异常,主肺动脉间隔缺损主肺动脉间隔缺损,肺动静脉瘘肺动静脉瘘 肺动脉起源异常肺动脉起源异常,肺动脉分支缺如肺动脉分支缺如,肺静脉狭窄肺静脉狭窄,部分性肺静脉异位部分性肺静脉异位 主动脉主动脉-右室交通道右室交通道,过渡性心内膜垫缺损过渡性心内膜垫缺损,半月瓣受损半月瓣受损,流出道狭窄流出道狭窄胎儿超声心动图培训第6页常见先心类型常见先心类型单房心单房心:心房内无房间隔组织，称为单心房（解剖单心房），如房间隔缺损较大，心房内无房间隔组织，称为单心房（解剖单心房），如房间隔缺损较大，其血液动力学改变与单心房相同，称为功效性单心房，外科所指单心房多为共同心房，其血液动力学改变与单心房相同，称为功效性单心房，外科所指单心房多为共同心房，即房间隔未发育者即房间隔未发育者。右室双出口右室双出口:因为缺失或对位不良，流出道间隔造成了室间隔缺损。通常，一根大因为缺失或对位不良，流出道间隔造成了室间隔缺损。通常，一根大动脉出自室间隔缺损之上，另一条出自右心室。右室双出口有各种形式，有些类似法洛动脉出自室间隔缺损之上，另一条出自右心室。右室双出口有各种形式，有些类似法洛氏四联症伴有肺动脉狭窄，或右型转位伴主动脉下或主动脉弓处梗阻。有没有骑跨是诊氏四联症伴有肺动脉狭窄，或右型转位伴主动脉下或主动脉弓处梗阻。有没有骑跨是诊疗关键，骑跨动脉能够是主动脉（法洛氏四联症）也能够是肺动脉。疗关键，骑跨动脉能够是主动脉（法洛氏四联症）也能够是肺动脉。分型方法繁多分型方法繁多;法四型法四型DORV DORV 艾森曼格型艾森曼格型DORV DORV 大动脉关系异常大动脉关系异常DORV DORV 左室双出口左室双出口:两大动脉均起自左室，普通都有两大动脉均起自左室，普通都有VSDVSD，多为大型，多为大型VSD,VSD,可在主动脉瓣下可在主动脉瓣下或肺动脉瓣或肺动脉瓣,可合并各种心血管畸形，如肺动脉口狭窄、可合并各种心血管畸形，如肺动脉口狭窄、ASDASD、右室发育不良等、右室发育不良等.十字交叉心十字交叉心：罕见特殊心脏畸形，特征是房室连接区空间位置异常，罕见特殊心脏畸形，特征是房室连接区空间位置异常，包含心房、心室间隔扭转，使每个心室与其相关心房处于对侧位置上。包含心房、心室间隔扭转，使每个心室与其相关心房处于对侧位置上。胎儿超声心动图培训第7页常见先心类型常见先心类型肺动脉闭锁肺动脉闭锁:示其有没有室间隔缺损分两型：示其有没有室间隔缺损分两型：1.伴有室间隔缺损（又称假性动脉干）为法四中最严重类型，因为肺伴有室间隔缺损（又称假性动脉干）为法四中最严重类型，因为肺 动脉闭锁或缺如，右心室和肺动脉之间没有通道，肺动脉干本身亦动脉闭锁或缺如，右心室和肺动脉之间没有通道，肺动脉干本身亦 可能闭锁或发育不良。左右两侧心室血液全部注入主动脉。肺循可能闭锁或发育不良。左右两侧心室血液全部注入主动脉。肺循 环血液来自动脉导管或支气管动脉。环血液来自动脉导管或支气管动脉。2.室间隔完整，多伴有右心室发育不良，右室壁很厚，三尖瓣很小，室间隔完整，多伴有右心室发育不良，右室壁很厚，三尖瓣很小，因为右心室为一盲腔，收缩时血液返回右心房，自腔静脉回到右心因为右心室为一盲腔，收缩时血液返回右心房，自腔静脉回到右心 房血液只能经过未必卵圆孔或房间隔缺损进入左房，左心室，房血液只能经过未必卵圆孔或房间隔缺损进入左房，左心室，和主动脉。肺循环血液来自动脉导管或支气管动脉。和主动脉。肺循环血液来自动脉导管或支气管动脉。胎儿超声心动图培训第8页常见先心类型常见先心类型大动脉转位大动脉转位(CTGA)主要特征主要特征:是心房与心室连接一致是心房与心室连接一致 而两大动脉与心室连接不一致。主动脉位于心脏右前方，而两大动脉与心室连接不一致。主动脉位于心脏右前方，起自形态学右心室，肺动脉居左后，发自形态学左心室，起自形态学右心室，肺动脉居左后，发自形态学左心室，造成体静脉血液进入体循环，肺静脉血液进入肺循环，造成体静脉血液进入体循环，肺静脉血液进入肺循环，如两个循环之间无畸形交通造成份流，则婴儿出生后不能生存。如两个循环之间无畸形交通造成份流，则婴儿出生后不能生存。胎儿超声心动图培训第9页胎儿超声心动图检验胎儿超声心动图检验常规检验常规检验：首先采专心尖四腔切面首先采专心尖四腔切面(可筛查出可筛查出60%CHD)60%CHD)观察胎儿心脏结构是否正常，筛选观察胎儿心脏结构是否正常，筛选CHDCHD，采取该切面主要观察以下内容：采取该切面主要观察以下内容：1 1：心脏位置。大小。功效及心率是否正常。：心脏位置。大小。功效及心率是否正常。2 2：四个心腔情况，：四个心腔情况，RA RV LA LV RA RV LA LV 大小是否成百分比，室壁运动是否正常。大小是否成百分比，室壁运动是否正常。3 3：房室瓣情况，二三尖瓣是否处于一样高度，十字交叉结构是否完整，：房室瓣情况，二三尖瓣是否处于一样高度，十字交叉结构是否完整，瓣叶活动是否自如。瓣叶活动是否自如。7 7个切面扫查筛选个切面扫查筛选CHDCHD：心尖四腔心尖四腔 左室流出道左室流出道 右室流出道右室流出道 主动脉弓主动脉弓 肺动脉和动脉导管长轴切面肺动脉和动脉导管长轴切面 上上/下腔长轴切面下腔长轴切面 三血管切面三血管切面(常发觉流出道狭窄常发觉流出道狭窄)上腔上腔主动脉主动脉肺动脉肺动脉胎儿超声心动图培训第10页假如一侧心室流出道梗阻，这个心室及其流入、流出道都会变小。假假如一侧心室流出道梗阻，这个心室及其流入、流出道都会变小。假如是下游梗阻，大动脉和同侧心室则会变小。于此同时，因为血流重如是下游梗阻，大动脉和同侧心室则会变小。于此同时，因为血流重新分布，对侧心室血流量将会增加而致心室增大，在这种情况下，全新分布，对侧心室血流量将会增加而致心室增大，在这种情况下，全心排出血量能够正常地分布到胎儿各个器官和胎盘，但心内结构则因心排出血量能够正常地分布到胎儿各个器官和胎盘，但心内结构则因正常侧变大而不成百分比。所以，正常侧变大而不成百分比。所以，心脏腔室及大血管大小不对称心脏腔室及大血管大小不对称是胎是胎儿超声检验轻易发觉征象儿超声检验轻易发觉征象 胎儿超声心动图检验胎儿超声心动图检验异常提醒异常提醒:腹部与心房连接腹部与心房连接：腹主动脉与下腔静脉位于脊柱同一侧，：腹主动脉与下腔静脉位于脊柱同一侧，是内脏移位标志，当脉冲与彩色多普勒显示为漏流时，是内脏移位标志，当脉冲与彩色多普勒显示为漏流时，可能提醒着肺静脉阻塞。知道有没有这种阻塞对产后处理非常主要。可能提醒着肺静脉阻塞。知道有没有这种阻塞对产后处理非常主要。胎儿超声心动图培训第11页胎儿染色体异常超声诊疗线索胎儿染色体异常超声诊疗线索1 1.胸腔积液胸腔积液：单独胸腔积液胎儿非整倍体染色体异常危险性单独胸腔积液胎儿非整倍体染色体异常危险性5.8%5.8%，出现胸腔积液表明淋巴系统出现一些异常，大多数胸腔积液出现胸腔积液表明淋巴系统出现一些异常，大多数胸腔积液为乳糜液是深入进行胎儿染色体核型分析指征为乳糜液是深入进行胎儿染色体核型分析指征.脐带异常脐带异常：单脐动脉相对常见，单胎活产婴儿发生率为单脐动脉相对常见，单胎活产婴儿发生率为0.46%0.46%，多胎为，多胎为0.8%0.8%，染色体畸形胎儿占染色体畸形胎儿占6.1-11.3%,136.1-11.3%,13三体和三体和1818三体最常受累，三体最常受累，2121三体及三体及性染色体极少出现只有单脐动脉而无发觉其它畸形胎儿要视为性染色体极少出现只有单脐动脉而无发觉其它畸形胎儿要视为高危（早产，低体重危险性增加），常会合并其它脏器畸形高危（早产，低体重危险性增加），常会合并其它脏器畸形胎儿超声心动图培训第12页胎儿超声心动图培训第13页单脐动脉图示单脐动脉图示胎儿超声心动图培训第14页胎儿超声心动图培训第15页美国医学超声协会胎儿超声心动图操作指南介绍先天性心脏病是造成胎儿死亡主要原因，死亡率约为6。准确产前诊疗能够改进婴儿预后，尤其在需要前列腺素来维持动脉导管通畅病例中更为主要。胎儿超声心动图普遍认为是产前评价胎儿心脏畸形最详细检验伎俩。其检验伎俩是在“基本”和“基本扩展”胎儿成像指南基础上延伸而出，即胎儿心脏四腔心和流出道切面。胎儿超声心动图只有在有确切原因情况下，而且最大程度降低因为采集诊疗信息而暴露在超声下时间情况下进行。有时，额外或特殊检验伎俩比如彩色多普勒是必须。但并不是全部畸形都能够检出，以下指南将最大程度探查大部分临床严重先心病胎儿超声心动图培训第16页指征胎儿超声心动图指征基于先心病亲代及胎儿危险原因。然而，大多数病例并没有明确已知高位原因。胎儿超声心动图普通指征是（也不局限与此）：母体指征本身免疫抗体，抗Ro（SSA）/抗La（SSB）家族遗传疾病（如：马凡综合症）先心病家族史试管婴儿代谢性疾病（如：糖尿病和苯丙酮尿症）至畸源接触（如：类视黄醇和锂）胎儿超声心动图培训第17页胎儿指征心脏显像异常心脏心率心律异常胎儿染色体异常心外畸形胎儿水肿颈项透明层增厚单绒毛膜双胎无法解释羊水过多胎儿超声心动图培训第18页检验申请书面或电子申请超声心动图检验应提供详细信息以更加好完成检验。检验申请必须由临床医生或其它有资格健康中心出具，并提供相关临床资料，而且因恪守相关法律和当地健康结构要求。胎儿超声心动图培训第19页检验说明以下部分为胎儿超声心动图详细或选择性推荐。A.综述胎儿超声心动图通常在孕18到22周进行。有些先心病可能在更早孕周发觉。最正确图像是胎儿心尖向前或朝向孕妇腹壁。因为声影（如：孕妇肥胖或胎儿俯卧体位）使得全方面检验十分困难，尤其是在晚孕期更是如此。所以因为心脏显像欠佳屡次观察是必要。检验者能够经过调整各种参数来取得最好图像，比如焦点、频率、增益、图像放大、时间分辨率、谐波成像及多普勒相关参数（比如：血流速度、壁滤波、帧频）。胎儿超声心动图培训第20页心脏图像参数：基本要求胎儿超声心动图是对心脏结构及功效全方面评价。检验方法包含三个节段分析：心房、心室、大动脉及其连接。节段分析法包含以下连接及关系：心房位置房室连接心室与动脉流出到连接每个节段异常都需要对其它伴随异常进行评价比如：心脏位置、心房异构、主动脉骑跨、房间隔缺损、室间隔缺损、心肌肥厚、体循环或肺静脉异常连接、卵圆孔关闭、心室百分比失调、动脉缩窄及二三尖瓣发育异常。胎儿超声心动图培训第21页关键切面获取有利于诊疗信息取得（图1-3）。应该取得以下切面：四腔心左室流出道右室流出道三血管及气管切面短轴切面（心室及流出道）主动脉弓导管弓上腔静脉下腔静脉胎儿超声心动图培训第22页胎儿超声心动图培训第23页胎儿超声心动图培训第24页胎儿超声心动图培训第25页多普勒检验（心脏血流异常时推荐）使用光谱、连续、彩色和或能量多普勒来评价以下结构血流或心律异常：肺静脉卵圆孔房室瓣房室间隔主、肺动脉瓣动脉导管主动脉弓胎儿超声心动图培训第26页M型超声心动图（心率或心律异常时推荐）M型超声心动图显示一个薄取样容积内结构随时间改变。较高时间分辨率有利于心室收缩评价。能够分辨房性、室性心律失常，及它们之间关系。其它方法如：脉冲多普勒或者组织多普勒也被用来评价胎儿心律失常。胎儿超声心动图培训第27页心脏生物学测量（在结构异常时推荐）胎儿心脏测量正常范围依据不一样孕周或胎儿大小而不一样，数据已经以百分位数和z积分形式公布。每个个体测量应使用M型或二维图像，包含以下参数：主动脉及肺动脉瓣环水平内径主动脉弓及峡部内径舒末期心室内径，紧贴房室瓣下心室自由壁及室间隔厚度，紧贴房室瓣下额外测量按需要而定，包含：心室收缩内径心房横径肺动脉分支内径胎儿超声心动图培训第28页补充切面（可选）其它从属成像模式，比如3或4维超声，已经应用于心脏结构异常和定量胎儿血流参数（比如心输出量）应用。多普勒超声和斑点追踪技术被用来描述心室应变和心肌指数测量。胎儿超声心动图培训第29页汇报及存档充分存档对高质量病例管理是必要。胎儿超声心动图检验和说明应该永久存放。所用图像包含正常和异常都应该存档。异常时应该同时附有测量数据。图形应标注病人信息、仪器信息、检验日期、以及图像左右方向。正式汇报（最终汇报）应收录在病人医疗档案中。超声检验应有临床适应症，而且恪守相关法律及当地健康结构要求。汇报应符合AIUM超声检验标准。胎儿超声心动图培训第30页仪器要求胎儿超声心动图检验应该使用实时探头扫查。所以应使用扇形、凸阵及经阴道探头。尽可能将探头频率调至最正确，值得注意分辨率与扫查深度是相互制约。对当前设备而言，经腹壁探查时经常使用频率为3.5MHz或更高，而经阴道扫查时频率为5MHz或更高。超声声影及母体体型肥胖均可限制高频探头使用，从而限制了心脏高分辨率解剖信息取得。胎儿超声心动图培训第31页