急性胰腺炎诊疗和治疗.pptx

急性胰腺炎诊疗和治疗急性胰腺炎诊疗和治疗急性胰腺炎诊疗和治疗第1页急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指各种病因引发胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功效改变疾病。临床上，大多数患者病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%10%。急性胰腺炎诊疗和治疗第2页术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)临床上表现为急性、临床上表现为急性、连续性腹痛连续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛)，血清淀粉酶活性，血清淀粉酶活性增高大增高大/等于正常值上限等于正常值上限3 3倍，影像学提醒倍，影像学提醒胰腺有胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可无形态改变，排除其它疾病者。可有有/无其它器官功效障碍。少数病例血清淀无其它器官功效障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高粉酶活性正常或轻度增高。急性胰腺炎诊疗和治疗第3页轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，而无器官功效障碍或局部并发症，对液体补而无器官功效障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。充治疗反应良好。RansonRanson评分评分 3 3，或，或APACHE-APACHE-评分评分 8 2.0 mg/dL)呼吸衰竭呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)休克休克(收缩压80 mmHg，连续15 min)凝血功效障碍凝血功效障碍(PT 45秒)、败血症败血症(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，连续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，连续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)急性胰腺炎诊疗和治疗第7页(2)(2)临床上不使用病理性诊疗名词：临床上不使用病理性诊疗名词：“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检验结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。急性胰腺炎诊疗和治疗第8页(3)(3)临床上急性胰腺炎诊疗应包含病因诊疗、临床上急性胰腺炎诊疗应包含病因诊疗、分级诊疗、并发症诊疗。分级诊疗、并发症诊疗。比如：急性胰腺比如：急性胰腺炎炎(胆源性、重型、胆源性、重型、ARDS)ARDS)，急性胰腺炎，急性胰腺炎(胆胆源性、轻型源性、轻型)；(4)(4)急性胰腺炎临床分级诊疗：急性胰腺炎临床分级诊疗：如仅临床用，如仅临床用，可应用可应用RansonsRansons标准或标准或CTCT分级；临床科研分级；临床科研用，须同时满足用，须同时满足APACHE-APACHE-积分和积分和CTCT分级。分级。急性胰腺炎诊疗和治疗第9页其它术语其它术语急性液体积聚急性液体积聚(acute fluid collection)(acute fluid collection)发生发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死胰腺坏死(pancreatic necrosis)(pancreatic necrosis)增强增强CTCT检验提检验提醒无生命力胰腺组织或胰周脂肪组织。醒无生命力胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿假性囊肿(pseudocyst)(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹有完整非上皮性包膜包裹液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病等。多发生于急性胰腺炎起病4 4周以后。周以后。胰腺脓肿胰腺脓肿(pancreatic abscess)(pancreatic abscess)胰腺内或胰周脓胰腺内或胰周脓液积聚，外周为纤维囊壁。液积聚，外周为纤维囊壁。急性胰腺炎诊疗和治疗第10页急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 病因较多，存在地域差异。病因较多，存在地域差异。(一一)常见病因胆石症常见病因胆石症(包含胆道微结石包含胆道微结石)、酒精、酒精、高脂血症。高脂血症。黄丽彬等分析成都地域黄丽彬等分析成都地域30733073例急性胰例急性胰腺炎，胆道疾病腺炎，胆道疾病34.01%,34.01%,饮酒饮酒12.07%12.07%(二二)其它病因其它病因壶腹乳头括约肌功效不良、药壶腹乳头括约肌功效不良、药物和毒物、物和毒物、ERCPERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒腮腺炎病毒)、本身免疫性、本身免疫性(系统性红斑狼疮，干系统性红斑狼疮，干燥综合征燥综合征)、1-1-抗胰蛋白酶缺乏症等。抗胰蛋白酶缺乏症等。(三三)经临床与影像、生化等检验，不能确定病经临床与影像、生化等检验，不能确定病因者称为特发性。因者称为特发性。急性胰腺炎诊疗和治疗第11页急性胰腺炎病因调查急性胰腺炎病因调查 详细问询病史详细问询病史：包含家族史，既往病史，酒精：包含家族史，既往病史，酒精摄入史，药品服用史等。计算体重指数（摄入史，药品服用史等。计算体重指数（BMIBMI）。）。基本检验基本检验：血清淀粉酶测定，肝功效试验，血：血清淀粉酶测定，肝功效试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B B超。超。深入检验深入检验：病毒测定，本身免疫标志物测定，：病毒测定，本身免疫标志物测定，肿瘤标识物测定（肿瘤标识物测定（CEACEA、CA19-9CA19-9）测定；）测定；CTCT扫描扫描(必要时行增强必要时行增强CT)CT)，ERCP/MRCPERCP/MRCP，超声内镜（，超声内镜（EUSEUS）检验，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外检验，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功效检测等。分泌功效检测等。急性胰腺炎诊疗和治疗第12页急性胰腺炎诊疗流程急性胰腺炎诊疗流程 急性胰腺炎临床表现：急性胰腺炎临床表现：腹痛腹痛是急性胰腺炎主要症状，位于上腹部是急性胰腺炎主要症状，位于上腹部 常向背部放射，多为急性发作，呈连续常向背部放射，多为急性发作，呈连续 性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发烧发烧常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感 染、或继发真菌感染。染、或继发真菌感染。发烧、黄疸发烧、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。者多见于胆源性胰腺炎。急性胰腺炎诊疗和治疗第13页急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克心动过速和低血压，或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭：有研究表：有研究表明胸腔积液出现与急性胰腺炎严重度亲密明胸腔积液出现与急性胰腺炎严重度亲密相关并提醒预后不良；相关并提醒预后不良；少尿和急性肾功效衰竭少尿和急性肾功效衰竭胰性脑病：胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。起病后早期，也可发生于疾病恢复期。急性胰腺炎诊疗和治疗第14页体征：体征：轻症轻症者仅为轻压痛。者仅为轻压痛。重症重症者可出现腹膜刺激征，腹水，者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征。少数病人因脾征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其它可有对应并发症肿形成可触及肿块。其它可有对应并发症所含有体征。所含有体征。急性胰腺炎诊疗和治疗第15页辅助检验辅助检验 血清酶学检验：血清酶学检验：1 1、强调血清淀粉酶测定临床意义，尿淀粉酶改变、强调血清淀粉酶测定临床意义，尿淀粉酶改变仅作参考，仅作参考，2 2、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。3 3、病人是否开放饮食或病情程度判断不能单纯依、病人是否开放饮食或病情程度判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。4 4、血清淀粉酶连续增高要注意：病情重复、并发、血清淀粉酶连续增高要注意：病情重复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功效不全、假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功效不全、巨淀粉酶血症等。巨淀粉酶血症等。5 5、要注意判别其它急腹症引发血清淀粉酶增高。、要注意判别其它急腹症引发血清淀粉酶增高。急性胰腺炎诊疗和治疗第16页血清脂肪酶活性测定血清脂肪酶活性测定1 1、含有主要临床意义，尤其当血清淀、含有主要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引发血清淀粉酶活性增高，血清脂因引发血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。肪酶活性测定有互补作用。2 2、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈、血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。正相关。急性胰腺炎诊疗和治疗第17页血清标志物血清标志物 1 1、推荐使用、推荐使用C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)，发病后，发病后7272小小时时CRP 150 mg/LCRP 150 mg/L提醒胰腺组织坏死可能。提醒胰腺组织坏死可能。意大利全国范围多中心研究提醒意大利全国范围多中心研究提醒 2 2、动态测定血清白介素、动态测定血清白介素6(IL-6)6(IL-6)水平增高水平增高提醒预后不良。提醒预后不良。RettallyRettally等等IL-6IL-6区分轻重区分轻重胰腺炎好于胰腺炎好于CRPCRP，优于，优于APACHEIIAPACHEII（8080）和）和RansonsRansons标准（标准（6060）。（）。（Ren Clin Lab Ren Clin Lab Sci,)Sci,)急性胰腺炎诊疗和治疗第18页影像学诊疗影像学诊疗 B超检验：超检验：在发病早期在发病早期24 24 48 h 48 h行行B B超检验，超检验，能够初步判断胰腺组织形态学改变，同时能够初步判断胰腺组织形态学改变，同时有利于判断有没有胆道疾病，但受急性胰有利于判断有没有胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气影响，对急性胰腺炎常腺炎时胃肠道积气影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。不能作出准确判断。CTCT扫描：扫描：推荐推荐CTCT扫描作为诊疗急性胰腺炎标扫描作为诊疗急性胰腺炎标准影像学方法。必要时行增强准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)CT(CE-CT)或或动态增强动态增强CTCT检验。检验。急性胰腺炎诊疗和治疗第19页依据炎症严重程度分级为依据炎症严重程度分级为A-EA-E级。级。A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变。包含局部或弥漫腺体增大级：胰腺实质改变。包含局部或弥漫腺体增大C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D D级：除级：除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。周单个液体积聚。E E级：广泛胰腺内、外积液，包含胰腺和脂肪坏级：广泛胰腺内、外积液，包含胰腺和脂肪坏 死，胰腺脓肿。死，胰腺脓肿。A A级级-C-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎；D D级和级和E E级：级：临床上为重症急性胰腺炎临床上为重症急性胰腺炎.急性胰腺炎诊疗和治疗第20页急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT分级和分级和CTCT严重指数严重指数（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）CT分级评分A级正常胰腺0B级胰腺局灶性或弥漫性增大1C级胰腺腺体异常伴有轻度胰周炎症改变2D级单个胰周积液，通常局限于肾前间隙3E级有2个或多发积液，胰腺内或胰周有气体4坏死区域评分无0132124126CISICT分级评分坏死评分（010分）急性胰腺炎诊疗和治疗第21页 CT CT严重指数与死亡率关系严重指数与死亡率关系 指数指数 死亡率死亡率 0 03 33 3 4 46 66 6 7 710 1710 17急性胰腺炎诊疗和治疗第22页提议：提议：(1)(1)必须强调临床表现在诊疗急性胰腺炎中主要地必须强调临床表现在诊疗急性胰腺炎中主要地位。连续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学位。连续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，能够诊疗本病；改变，排除其它疾病，能够诊疗本病；(2)(2)临床上不再应用临床上不再应用“中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎”，或，或“重重症症 急性胰腺炎倾向急性胰腺炎倾向”；(3)(3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症轻症 急性胰腺炎急性胰腺炎”转化为转化为“重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎”可能。可能。所以，必须对病情作动态观察。除所以，必须对病情作动态观察。除RansonRanson指指标、标、APACHE-APACHE-指标外，其它有价值判别指标有：指标外，其它有价值判别指标有：体重指数超出体重指数超出28 kg/m228 kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；胸腔积液；72 h72 h后后CRP 150 mg/LCRP 150 mg/L，并连续增高，并连续增高等均为临床上有价值严重度评定指标。等均为临床上有价值严重度评定指标。急性胰腺炎诊疗和治疗第23页 急性胰腺炎诊疗流程急性胰腺炎诊疗流程 急性胰腺炎诊疗和治疗第24页急性胰腺炎处理标准急性胰腺炎处理标准(一一)发病早期处理和监护发病早期处理和监护目标目标：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全身并发症。身并发症。内容包含：内容包含：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功效测定、肝脏功效测定；血糖测定；心电监护；血压肾功效测定、肝脏功效测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。统计定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。统计24 h24 h尿量和出尿量和出入量改变。入量改变。上述指标可依据患者详细病情作对应选择。上述指标可依据患者详细病情作对应选择。常规禁食常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压胃肠减压。在患者。在患者腹痛减轻腹痛减轻/消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复消失、肠道动力恢复/或部分或部分恢复时能够考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步恢复时能够考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。必要条件。急性胰腺炎诊疗和治疗第25页(二二)补液补液补液量包含基础需要量和流入组织间隙液补液量包含基础需要量和流入组织间隙液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素维生素。急性胰腺炎诊疗和治疗第26页(三三)镇痛镇痛1 1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重腹痛可使胰腺分泌增加，加重OddiOddi括约肌痉挛，括约肌痉挛，使已存在胰管、胆管内高压深入升高，猛烈腹痛可使已存在胰管、胆管内高压深入升高，猛烈腹痛可引发或加重休克，还可能造成胰引发或加重休克，还可能造成胰-心反射，发生猝心反射，发生猝死。疼痛猛烈时考虑镇痛治疗。死。疼痛猛烈时考虑镇痛治疗。2 2、在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，品，654-2654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。则会诱发或加重肠麻痹。3 3、当前认为，最有效止痛方法是疼痛自控疗法或、当前认为，最有效止痛方法是疼痛自控疗法或控制性麻醉（控制性麻醉（PCAPCA），即硬脑膜外给予长期有效止），即硬脑膜外给予长期有效止痛药布比卡因连续滴注，这种麻醉止痛效果确实，痛药布比卡因连续滴注，这种麻醉止痛效果确实，能阻滞传人神经两条通道。另报道，胆源性急性胰能阻滞传人神经两条通道。另报道，胆源性急性胰腺炎早期血镁浓度显著下降，镁有解痉、镇痛、保腺炎早期血镁浓度显著下降，镁有解痉、镇痛、保钾和保护细胞膜、抗凝、抗氧化等作用。所以，可钾和保护细胞膜、抗凝、抗氧化等作用。所以，可静脉推注硫酸镁静脉推注硫酸镁1-2g1-2g，天天，天天2323次，效果良好。次，效果良好。急性胰腺炎诊疗和治疗第27页(四四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)：能够经过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主能够经过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽使用方法：张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽使用方法：首次剂量推注首次剂量推注0.1 mg0.1 mg，继以，继以25 g 25 g 50 g/h 50 g/h维维持治疗。生长抑素制剂使用方法：首次剂量持治疗。生长抑素制剂使用方法：首次剂量250 250 gg，继以，继以250 g/h250 g/h维持；维持；停药指证：停药指证：临床症状改进、腹痛消失，和临床症状改进、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活或血清淀粉酶活性降至正常。性降至正常。急性胰腺炎诊疗和治疗第28页H2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)(PPI)：可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还能够预防应激性溃疡发生，所以，主张此之外，还能够预防应激性溃疡发生，所以，主张在重症急性胰腺炎时使用。在重症急性胰腺炎时使用。蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：早期、足量应用早期、足量应用加贝酯：加贝酯：可选取加贝酯等制剂可选取加贝酯等制剂。急性胰腺炎诊疗和治疗第29页抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）加贝脂：加贝脂：对对APAP治疗，当前还没有一个公认特效药品。有研究治疗，当前还没有一个公认特效药品。有研究表明预防性使用加贝脂等抑酶制剂能预防表明预防性使用加贝脂等抑酶制剂能预防ERCPERCP后并后并发发APAP。有两份荟萃分析研究表明，该药能降低。有两份荟萃分析研究表明，该药能降低APAP全全身并发症及转手术率，但不降低死亡率。身并发症及转手术率，但不降低死亡率。生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：对对APAP并发症发生率及死并发症发生率及死亡率影响，临床研究结果不尽一致，故此次指南不亡率影响，临床研究结果不尽一致，故此次指南不推荐使用该类药品。推荐使用该类药品。急性胰腺炎诊疗和治疗第30页(五五)血管活性物质应用血管活性物质应用 因为微循环障碍在急性胰腺炎，尤其因为微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起主要作用，推荐重症急性胰腺炎发病中起主要作用，推荐应用改进胰腺和其它器官微循环药品，如应用改进胰腺和其它器官微循环药品，如前列腺素前列腺素E1E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。制剂、丹参制剂等。急性胰腺炎诊疗和治疗第31页(六六)抗生素应用抗生素应用1 1、对于轻症非胆源性急性胰腺炎、对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐不推荐常规常规使用抗生素。使用抗生素。2 2、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应胰腺炎应常规常规使用抗生素。使用抗生素。SAPSAP有胰腺坏死存在就有胰腺坏死存在就应应考考虑预虑预防感染。防感染。（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广谱抗生素应预防性使用谱抗生素应预防性使用。（急性胰腺炎循证医学临床实践指南，日本）（急性胰腺炎循证医学临床实践指南，日本）急性胰腺炎诊疗和治疗第32页抗生素选择：抗生素选择：致病菌：致病菌：主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。菌。标准：标准：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效经过血胰屏障等三大标准。性强、有效经过血胰屏障等三大标准。故推荐故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药品为一线用药甲硝唑联合喹诺酮类药品为一线用药，疗效不佳时疗效不佳时改用伊木匹能或依据药敏结果改用伊木匹能或依据药敏结果，疗程为疗程为7 7 14 d 14 d，特殊情况下可延长应用。要注意特殊情况下可延长应用。要注意胰外胰外器官继发细菌感染器官继发细菌感染诊疗，依据药敏选取抗生素。要诊疗，依据药敏选取抗生素。要注意真菌感染诊疗，临床上无法用细菌感染来解释注意真菌感染诊疗，临床上无法用细菌感染来解释发烧等表现时，应考虑到发烧等表现时，应考虑到真菌感染真菌感染可能，可经验性可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。急性胰腺炎诊疗和治疗第33页抗生素治疗对照试验中胰腺感染率和死亡率抗生素治疗对照试验中胰腺感染率和死亡率抗生素治疗对照试验中胰腺感染率和死亡率抗生素治疗对照试验中胰腺感染率抗生素治疗对照试验中胰腺感染率和死亡率作者作者 抗生素抗生素 病人数病人数 感染率感染率 死亡率死亡率 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例Saiten 头孢呋辛头孢呋辛 60 40 30 23 3Delcenseriz 头孢他啶头孢他啶 阿米卡星阿米卡星 23 58 0 25 9 甲硝唑甲硝唑Schwarz 甲硝唑甲硝唑 26 53 61 15 0 氧氟沙星氧氟沙星 急性胰腺炎诊疗和治疗第34页(七七)营养支持营养支持1 1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。需肠内或肠外营养。2 2、重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，、重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，普通普通7 7 10 d 10 d，对于待病情趋向缓解，则，对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。考虑实施肠内营养。深静脉插管营养可造深静脉插管营养可造成肠道功效衰竭和肠道菌群移位，血源感成肠道功效衰竭和肠道菌群移位，血源感染率增加（吴浩：感染率染率增加（吴浩：感染率7 7天：天：2323，1414天：天：2727，2121天：天：3636，1 1月：月：3838，2 2月以上：月以上：4242）。早期肠内营养不但不会刺激胰腺）。早期肠内营养不但不会刺激胰腺分泌，还可防止上述缺点。分泌，还可防止上述缺点。急性胰腺炎诊疗和治疗第35页方法和注意事项：方法和注意事项：将鼻饲管放置将鼻饲管放置TreitzTreitz韧带以下开始肠内营养，能量密度韧带以下开始肠内营养，能量密度为为4.187J/ml4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。胺制剂。普通而言，普通而言，SAPSAP患者需要热量为患者需要热量为8 000 8 000 10 000 kJ/d 10 000 kJ/d，50%50%60%60%来自糖，来自糖，15%15%20%20%来自蛋白，来自蛋白，20%20%30%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。来自脂类，对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 20 30 ml/h 30 ml/h，假如，假如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者反应，如能耐受，能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者反应，如能耐受，则逐步加大剂量，最大可达则逐步加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、等胰腺炎症状体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。急性胰腺炎诊疗和治疗第36页(八八)预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭对于对于SAPSAP患者，应亲密观察腹部体征及排患者，应亲密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音改变。便情况，监测肠鸣音改变。及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、硫酸镁、乳果糖等；硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调整肠道细菌菌群给予微生态制剂调整肠道细菌菌群 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭含有主要意义。营养对预防肠道衰竭含有主要意义。急性胰腺炎诊疗和治疗第37页(九九)中医中药中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证实有效。胰汤、大承气汤加减被临床实践证实有效。急性胰腺炎诊疗和治疗第38页（十）急性胰腺炎（胆源型（十）急性胰腺炎（胆源型ABP)ABP)内镜治疗内镜治疗推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实ABPABP，假，假如符合重症指标，和如符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化，应中病情恶化，应ERCPERCP下行鼻胆管引流或下行鼻胆管引流或ESTEST。ABP ABP确切发病机理并不清楚，但内镜介入已成为确切发病机理并不清楚，但内镜介入已成为ABPABP紧急处理办法之一，内镜介入可取除梗阻胆石紧急处理办法之一，内镜介入可取除梗阻胆石或恢复胆流，在一些专科中心，内镜介入（或恢复胆流，在一些专科中心，内镜介入（ERCPERCP）成功率达成功率达90%90%以上，其对以上，其对ABPABP治疗效果已被治疗效果已被4 4个随机个随机对照研究（对照研究（800800多例多例ABPABP）所证实）所证实 （世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）（世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南）ERCPERCP用检验重复发作胰腺炎及疑诊胆石性胰腺炎用检验重复发作胰腺炎及疑诊胆石性胰腺炎 （急性胰腺炎循证医学临床实践指南）（急性胰腺炎循证医学临床实践指南）急性胰腺炎诊疗和治疗第39页(十一十一)并发症处理并发症处理ARDSARDS：急性胰腺炎严重并发症，处理包含机械通急性胰腺炎严重并发症，处理包含机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用，如甲基强松龙，气和大剂量、短程糖皮质激素应用，如甲基强松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功效衰竭：急性肾功效衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。力学参数，必要时透析。低血压：低血压：与高动力循环相关，处理包含亲密血流与高动力循环相关，处理包含亲密血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药品。动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药品。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)：应使用肝素。应使用肝素。急性胰腺炎诊疗和治疗第40页胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿：急性胰腺炎有胰液积聚者，部分急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应亲密观察，会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应亲密观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm 6 cm，且有，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。流。胰腺脓肿：胰腺脓肿：外科手术干预绝对指证。外科手术干预绝对指证。上消化道出血：上消化道出血：可应用制酸剂，如可应用制酸剂，如H2H2受体阻断剂、受体阻断剂、质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。急性胰腺炎诊疗和治疗第41页(十二十二)手术治疗手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗基础上，患者病情重症监护和强化保守治疗基础上，患者病情仍未稳定或深入恶化，是进行手术治疗、或仍未稳定或深入恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗指征。腹腔冲洗指征。急性胰腺炎诊疗和治疗第42页 国际胰腺疾病学会国际胰腺疾病学会 急性胰腺炎外科处理指南急性胰腺炎外科处理指南 （）（）在坏死性胰腺炎发病在坏死性胰腺炎发病1414天内，不主张早期手天内，不主张早期手术，除非有特殊指征。术，除非有特殊指征。循证循证 ：早期外科手术（发病后早期外科手术（发病后1414天内），死天内），死亡率高达亡率高达6565；发病后；发病后3 3或或4 4周坏死组织分界周坏死组织分界显著，局部条件适合手术。显著，局部条件适合手术。前瞻性研究结果前瞻性研究结果：发病：发病7272小时内胰腺切除小时内胰腺切除/清清创清死亡率为创清死亡率为5656；发病发病1212天后胰腺切除天后胰腺切除/清创死亡率为清创死亡率为2727。急性胰腺炎诊疗和治疗第43页 世界胃肠病大会世界胃肠病大会 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 强化治疗强化治疗72 h72 h病情不好转，应进行外科手病情不好转，应进行外科手术行腹腔内引流，但尚无随机研究证实这种术行腹腔内引流，但尚无随机研究证实这种观点正确性。观点正确性。有有明明确确感感染染应应主主动动进进行行手手术术引引流流，去去除除胰胰周周、坏坏死死处处脓脓液液。如如病病人人不不能能耐耐受受手手术术引引流流，可可在在CTCT引引导导下下置置管管引引流流，待待病病情情好好转转后后再再去去除感染坏死组织。除感染坏死组织。急性胰腺炎诊疗和治疗第44页急性胰腺炎循证医学临床实践指南急性胰腺炎循证医学临床实践指南 如急性重症胰腺炎病人临床表现恶化（如突发高热、腹如急性重症胰腺炎病人临床表现恶化（如突发高热、腹痛加剧、）、试验室指标改变（如外周血幼稚细胞，痛加剧、）、试验室指标改变（如外周血幼稚细胞，CRPCRP升高）、升高）、APACHE2APACHE2升高、血培养阳性、内毒素血症应在影升高、血培养阳性、内毒素血症应在影像学引导下做细针穿刺。像学引导下做细针穿刺。假如穿刺为阳性结果，则坏死组织去除必须进行，是坏假如穿刺为阳性结果，则坏死组织去除必须进行，是坏死性胰腺炎标准术式死性胰腺炎标准术式 。胰腺假囊有引发临床症状、并发症或不停增大是治疗干胰腺假囊有引发临床症状、并发症或不停增大是治疗干预绝对适应症。预绝对适应症。多数无感染胰腺坏死能够恢复，如有渐进性器官功效衰多数无感染胰腺坏死能够恢复，如有渐进性器官功效衰竭或感染不能排除，或病情迁延，则手术是相对适应症。竭或感染不能排除，或病情迁延，则手术是相对适应症。坏死组织去除术后常规放置引流管并不推荐。坏死组织去除术后常规放置引流管并不推荐。经皮引流经皮引流 6 6周以上病情无改进，应手术介入。周以上病情无改进，应手术介入。胰腺假囊直径胰腺假囊直径=6cm=6cm是治疗干预相对适应症。是治疗干预相对适应症。急性胰腺炎诊疗和治疗第45页急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎诊疗和治疗第46页 RansonRanson提出急性胰腺炎严重分类相关指标提出急性胰腺炎严重分类相关指标 在入院时或诊疗时在入院时或诊疗时 在最初在最初48小时内小时内 年纪年纪 55岁岁 红细胞比积下降红细胞比积下降 10 白细胞计数白细胞计数 1610 9/L 血钙血钙1 mmol/L 血糖血糖11 mmol/L 血尿素氮比正常值高血尿素氮比正常值高 1.7mmol/L 血清乳酸脱氢酶大于正常血清乳酸脱氢酶大于正常 2倍倍 动脉血氧分压动脉血氧分压 8kPa(60mmHg)碱缺乏碱缺乏4mmol(4mEq/L)预计液体分离预计液体分离60000ml 若病人阳性指标少于若病人阳性指标少于 3项，死亡率约项，死亡率约1，假如，假如 有有34 项为阳项为阳性，死亡率为性，死亡率为15；若；若56 项阳性，死亡率为项阳性，死亡率为40；7项或更项或更多为阳性，死亡率为多为阳性，死亡率为100。急性胰腺炎诊疗和治疗第47页急性生理学评分急性生理学评分正常范围上限正常范围上限正常范围下限正常范围下限变量变量 +4+4+3+32 21 10 0+1+1+2+2+3+3+4+4体温（体温（0C0C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.9 32-33.9 30-31.930-31.929.9160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10940-5440-5439505035-49 35-49 25-3425-3412-2412-2410-1110-116-9 6-9 5 500500350-499 350-499 200-349 200-349 200 70PO270PO261-70PO261-70PO255-60PO255-60PO255PO27.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.15180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129 120-129 1110-1191110-119110776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.9 2.5-2.9 2.53.53.52-3.4 2-3.4 1.5-1.91.5-1.90.6-1.4 0.6-1.4 0.6606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.92040 40 20-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.911GlasgowGlasgow昏迷计分昏迷计分*APACHEIIAPACHEII评分系统评分系统急性胰腺炎诊疗和治疗第48页急性胰腺炎诊疗和治疗第49页