重症急性胰腺炎研究和外科治疗.pptx

重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的外外科科研研究究和和治治疗疗现现状状及及面面临临的的主主要要问问题题 四川大学华西医院普外科四川大学华西医院普外科刘续宝刘续宝重症急性胰腺炎治疗历史回顾重症急性胰腺炎治疗历史回顾l20世纪60年代前，内科治疗l20世纪60年代末70年代初，外科治疗-国外以Watts为代表，国内以华西医院和上海瑞金医院为代表l20世纪80年代中期始、90年代初华西医院提出以外科治疗为基础的中西医结合非手术治疗和手术治疗并存的综合治疗，同期上海瑞金医院提出“个体化治疗方案”l2000年规范化治疗,目前总病死率10-20%影响疾病过程和预后的因素影响疾病过程和预后的因素 l胰腺和胰周坏死及坏死范围胰腺和胰周坏死及坏死范围l是否发生胰腺和胰周感染是否发生胰腺和胰周感染l血液和胰性腹水中细胞因子、血管活性血液和胰性腹水中细胞因子、血管活性物质的生物学特性和量物质的生物学特性和量l机体易感性机体易感性治疗的关键因素治疗的关键因素l纠正循环紊乱、预防休克纠正循环紊乱、预防休克-液体复苏治疗液体复苏治疗l预防和控制多器官的损害预防和控制多器官的损害-抑制炎症因子，重抑制炎症因子，重建炎症因子和抗炎因子的平衡（手术引流、机建炎症因子和抗炎因子的平衡（手术引流、机械通气支持、血滤）械通气支持、血滤）l预防和控制胰周感染预防和控制胰周感染-阻断或减少肠道细菌移阻断或减少肠道细菌移位的措施、抗生素、手术位的措施、抗生素、手术l预防和减轻胰腺和胰周的坏死程度预防和减轻胰腺和胰周的坏死程度-改善胰腺改善胰腺微循环的措施、抑制胰腺分泌、手术减压微循环的措施、抑制胰腺分泌、手术减压非手术治疗面临的问题非手术治疗面临的问题l胆源梗阻性l非手术治疗无效、且病情恶化l腹腔间隔室综合征l局部并发症如肠瘘、出血等l暴发性？外科手术治疗外科手术治疗-手术的作用手术的作用l祛除一些致病和加重因素l引流炎性渗液l引流胰周感染灶和清除感染的胰腺和胰周坏死组织l局部并发症的处理早期手术指征和时机手术指征和时机l胆源性胰腺炎伴胆道梗阻 l非手术治疗不能遏制病情的急剧恶化?l暴发性胰腺炎l腹腔间隔室综合症后期手术指征和时机手术指征和时机l证明或高度怀疑胰腺和胰周坏死组织感染l胰周及腹部并发症手术术式手术术式l经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术l碟式引流术碟式引流术l胰床引流术胰床引流术l局部引流术（腰部、髂窝等）局部引流术（腰部、髂窝等）l规则性胰腺切除术规则性胰腺切除术l与上述术式同时采用的附加手术如造瘘与上述术式同时采用的附加手术如造瘘术、灌洗术等术、灌洗术等 手术入路与伤口处理l入路不同：l 1、前入路（上腹部）2、后入路（经后上腰）l伤口开放与否：1、闭式 2、开放式 3、半开放式 4、先闭后开手术与非手术的比例变化手术与非手术的比例变化l2020世纪世纪9090年代前，手术占治疗病人的年代前，手术占治疗病人的71%71%l90-9490-94年，手术比例为年，手术比例为48%48%l9494年后，手术比例为年后，手术比例为29%29%疾病病死率疾病病死率l2020世纪世纪9090年代前，我院年代前，我院SAPSAP的病死率是的病死率是66.7%66.7%l90-9490-94年代的病死率高于年代的病死率高于16.7%16.7%l9090年代中期后的病死率接近年代中期后的病死率接近10%10%胆源性急性胰腺炎胆源性急性胰腺炎l治疗原则同非胆源性，治疗原则同非胆源性，即先行非手术治疗即先行非手术治疗l病情缓解后，行胆道病情缓解后，行胆道手术，避免复发手术，避免复发l多数是胆囊切除术，多数是胆囊切除术，务必明确有无胆总管务必明确有无胆总管结石结石l传统手术或腹腔镜手传统手术或腹腔镜手术术l早期手术，解除胆道早期手术，解除胆道梗阻梗阻l方式有方式有EST+鼻胆管鼻胆管引流或开腹手术引流或开腹手术l胰床引流术？胰床引流术？非梗阻性非梗阻性梗阻性梗阻性暴发性胰腺炎l重症的一种亚型重症的一种亚型l指经充分液体复苏治疗，仍然在发病指经充分液体复苏治疗，仍然在发病72小时内出现重要器官功能障碍小时内出现重要器官功能障碍l治疗原则：早期手术？治疗原则：早期手术？l术式选择原则：简单有效术式选择原则：简单有效腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,abdominal compartment syndrome,ACSACS)lIAP 25cmIAP 25cm水柱，影响腹腔脏器功能或水柱，影响腹腔脏器功能或加重功能障碍加重功能障碍l间接测压法（膀胱压）间接测压法（膀胱压）-排空膀胱后，经排空膀胱后，经尿管注入盐水尿管注入盐水100ml100ml，尿管连接到水压剂，尿管连接到水压剂所测到的压力（耻骨联合为所测到的压力（耻骨联合为0 0点压）点压）l治疗原则：减压手术（腹腔内、腹膜后治疗原则：减压手术（腹腔内、腹膜后引流及开放伤口）引流及开放伤口）l手术时机：手术时机：IAP 30cmIAP 30cm水柱？水柱？高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎l高血脂病史、药物（如三苯氧胺、雌激高血脂病史、药物（如三苯氧胺、雌激素）和乳糜状血清素）和乳糜状血清l安全水平（安全水平（5.65-6.8mmol5.65-6.8mmol以下），减轻以下），减轻游离脂肪酸对腺细胞损伤游离脂肪酸对腺细胞损伤l降脂技术：血脂吸附、血浆置换降脂技术：血脂吸附、血浆置换l降脂降脂 药物治疗：小剂量肝素和胰岛素药物治疗：小剂量肝素和胰岛素-增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解l避免脂肪乳剂避免脂肪乳剂局部并发症及治疗原则l急性液体积聚急性液体积聚l胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死l肠瘘肠瘘l胰周出血和假性动脉瘤胰周出血和假性动脉瘤l假性囊肿假性囊肿l胰周脓肿胰周脓肿急性液体积聚急性液体积聚l一般不需要干预一般不需要干预l如果量大如果量大,穿刺置管引流穿刺置管引流l六合丹腹部外敷六合丹腹部外敷胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死l无菌性坏死观察l感染性坏死 抗感染治疗，局限后手术治疗？临床症状加重，及时手术治疗感染的诊断l全身情况恶化、腹部体征加重或再次出现呼吸功能障碍等重要脏器的损害l感染状态出现：体温持续38.5C。；WBC18x109/ml；碱剩余-4；红细胞比积200ml/d)，宜行胃和空肠造瘘，经胃造瘘行十二指肠内减压l试用善宁，期望将高流量瘘转化为低流量瘘，增加自愈概率l感染控制后2月持续高流量瘘和远端存在梗阻时，手术治疗胰周出血和假性动脉瘤胰周出血和假性动脉瘤l通常发生在感染后或手术后,部分病人并无感染或手术l动脉性出血，可以试行介入治疗l手术止血通常必要l假性动脉瘤行介入治疗,破例者需要手术治疗