抗慢性心功能不全药专业知识讲座专家讲座.pptx

抗慢性心功效不全药抗慢性心功效不全药 慢性心功效不全慢性心功效不全(充血性心力衰竭充血性心力衰竭)（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）:各种病因所引发各种心脏疾病终末阶段，各种病因所引发各种心脏疾病终末阶段，指在适当静脉回流下，心脏输出量绝对或相对降低，指在适当静脉回流下，心脏输出量绝对或相对降低，不能满足机体组织所需要一个病理状态，不能满足机体组织所需要一个病理状态，是一个超负荷心肌病，即泵衰。是一个超负荷心肌病，即泵衰。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第1页心脏负荷心脏负荷1.后负荷：左心室射血阻抗，后负荷：左心室射血阻抗，与外周阻力成正比与外周阻力成正比2.前负荷：左心室收缩前所承受负荷，前负荷：左心室收缩前所承受负荷，与室壁肌张力成正比与室壁肌张力成正比早期代偿机制：心率加紧早期代偿机制：心率加紧心肌增厚心肌增厚抗慢性心功能不全药专业知识讲座第2页 高血压高血压甲亢甲亢贫血贫血心肌炎心肌炎心肌收缩力心肌收缩力,心输出量心输出量静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血体循环体循环(右心右心)脉循环脉循环(左心左心)咳嗽，呼吸困难，肺水肿咳嗽，呼吸困难，肺水肿下肢浮中，腹水，肝脾肿大下肢浮中，腹水，肝脾肿大抗慢性心功能不全药专业知识讲座第3页治疗目标：治疗目标：传统治疗：仅限于缓解症状，改进血流动力学，增加心输出传统治疗：仅限于缓解症状，改进血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。量，降低左心室舒张末压。当代治疗：当代治疗：1.能预防并逆转左心室肥厚，延长生存，提升生活质量，能预防并逆转左心室肥厚，延长生存，提升生活质量，降低病死率和改进预后。降低病死率和改进预后。2.基因工程及细胞生物技术进展揭示，基因工程及细胞生物技术进展揭示，CHF发病也与发病也与基因及原癌基因表示异常相关，所以用基因治疗基因及原癌基因表示异常相关，所以用基因治疗CHF改进心功效，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。改进心功效，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第4页惯用药品：惯用药品：强心苷：强心苷：地高辛地高辛血管担心素转化酶抑制血管担心素转化酶抑制:卡托普利卡托普利AT1受体拮抗剂：受体拮抗剂：氯沙坦氯沙坦利尿药：利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米氢氯噻嗪，呋噻米非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农米力农受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔受体激动剂：受体激动剂：扎莫特罗扎莫特罗血管扩张药：血管扩张药：硝苯地平硝苯地平抗慢性心功能不全药专业知识讲座第5页强心苷类强心苷类cardiacglycosides 起源于植物提取有效成份，选择性加强心肌收起源于植物提取有效成份，选择性加强心肌收缩性，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。缩性，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。惯用药品代表有：惯用药品代表有：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（Digitoxin）、）、地高地高辛辛（Digoxin）、）、去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名又名西地兰）、西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地）。其中地高辛最为惯用。高辛最为惯用。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第6页药理作用药理作用1.加强心肌收缩力加强心肌收缩力(正性肌力作用正性肌力作用)-治疗心衰治疗心衰最主要和基本最主要和基本作用作用直接并非经过神经直接并非经过神经,受体起作用受体起作用,表现在表现在:心肌收缩最高张力增大心肌收缩最高张力增大心肌最大缩短速率提升心肌最大缩短速率提升收缩期缩短收缩期缩短,舒张期延长舒张期延长回血量回血量输出量输出量抗慢性心功能不全药专业知识讲座第7页正性肌力作用发挥及耗氧量影响与心功效状态相关正性肌力作用发挥及耗氧量影响与心功效状态相关正性肌力正性肌力心搏出量心搏出量耗氧耗氧正常正常不变不变衰竭衰竭抗慢性心功能不全药专业知识讲座第8页2 2 减慢心率减慢心率(负性频率负性频率)衰竭心脏衰竭心脏:心输出量心输出量 心率心率强心苷强心苷:迷走神经活性迷走神经活性 交感神经活性交感神经活性 心率心率 舒张期舒张期延长延长 有利于心脏休息有利于心脏休息冠脉灌流时间延长冠脉灌流时间延长,冠脉血流量冠脉血流量回心血量回心血量 心搏出量心搏出量 耗氧耗氧抗慢性心功能不全药专业知识讲座第9页3对心肌电生理特征影响对心肌电生理特征影响 传导性传导性 自律性自律性 有效不应期有效不应期窦房结窦房结心房心房 房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维 是强心苷治疗房扑是强心苷治疗房扑,房颤关键房颤关键是产生心律失常原因是产生心律失常原因抗慢性心功能不全药专业知识讲座第10页窦房结窦房结,心房心房,房室结房室结：兴奋迷走神经：兴奋迷走神经,K K+外流外流，CaCa+内流内流浦氏纤维浦氏纤维:抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,细胞内失细胞内失K K+,最大舒张电位减小最大舒张电位减小抗慢性心功能不全药专业知识讲座第11页4心电图改变心电图改变 强心苷作用在心电图有显著地改变，治强心苷作用在心电图有显著地改变，治疗量即可出现疗量即可出现T波压低、甚至倒置，波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状；段呈鱼钩状；P-R延长，延长，P-P间隔延长。间隔延长。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第12页 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 强心机制：强心机制：心肌收缩过程由三方面原因决定，心肌收缩过程由三方面原因决定，收缩蛋白及调整蛋白；收缩蛋白及调整蛋白；物质代谢与能量供给；物质代谢与能量供给；兴奋兴奋-收缩偶联关键物质收缩偶联关键物质Ca2+量量。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第13页与细胞膜上与细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶结合结合,抑制抑制其活性其活性 NaNa+K K+阻断阻断NaNa+,K,K+转运转运,Na,Na+外流、外流、K K+内流降低内流降低,造成造成细胞细胞内内NaNa+,K K+.开启另一侧开启另一侧CaCa+-Na-Na+交换交换,使使CaCa+外外流降低流降低,致使细胞致使细胞CaCa+,增强心肌收缩性增强心肌收缩性NaNa+CaCa+抗慢性心功能不全药专业知识讲座第14页强心苷按作用强度可分为强心苷按作用强度可分为:长期有效长期有效:洋地黄毒苷洋地黄毒苷中效中效:地高辛地高辛短效短效:毛花苷毛花苷C,C,毒毛花苷毒毛花苷K K抗慢性心功能不全药专业知识讲座第15页减负荷药减负荷药1.1.利尿药：利尿药：降低血容量及回心血量，降低前后负荷，改进心降低血容量及回心血量，降低前后负荷，改进心脏功效，辅助治疗脏功效，辅助治疗2.2.血管扩张药：血管扩张药：扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，改进心脏扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，改进心脏功效，辅助治疗功效，辅助治疗硝普钠，卡托普利，硝苯地平，哌唑嗪硝普钠，卡托普利，硝苯地平，哌唑嗪抗慢性心功能不全药专业知识讲座第16页3.受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔卡维洛尔(Carvedilol)。用于心功效稳定用于心功效稳定-级级CHFCHF抗慢性心功能不全药专业知识讲座第17页 体内过程体内过程 特征特征 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷K K等等脂溶性脂溶性 高高 中中 低低口服吸收口服吸收%90 75 2-5%90 75 2-5蛋白结合蛋白结合%95 25 5%95 25 5肝肠循环肝肠循环%26 7%26 7 少少代谢率代谢率 高高(肝肝)少少 最少最少消除消除 代谢物经代谢物经 主要原型主要原型 原型经肾原型经肾 肾排出肾排出 经肾排出经肾排出 排出排出t t1/21/2 5-7 5-7天天 30-36 1930-36 19给药路径给药路径 口服口服 口服口服 静脉静脉抗慢性心功能不全药专业知识讲座第18页地高辛地高辛最为惯用：最为惯用：地高辛口服不一样制剂生物利用度差异大地高辛口服不一样制剂生物利用度差异大与交换树脂，抗酸药同服，吸收与交换树脂，抗酸药同服，吸收与广谱抗生素同服，吸收与广谱抗生素同服，吸收肾功效不良易蓄积肾功效不良易蓄积抗慢性心功能不全药专业知识讲座第19页 临床应用临床应用 1.1.慢性心功效不全慢性心功效不全:正性肌力和减慢心率正性肌力和减慢心率 强心苷对不一样心衰治疗强心苷对不一样心衰治疗 病因病因 疗效疗效伴有房扑伴有房扑,房颤房颤 最好最好心脏瓣膜病心脏瓣膜病,先天性心脏病先天性心脏病,高血压高血压 好好甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 VB1VB1缺乏缺乏 较差较差 肺源性心脏病肺源性心脏病,活动性心肌炎活动性心肌炎 较差较差 严重心肌损害严重心肌损害 机械性阻塞如缩窄性心包炎机械性阻塞如缩窄性心包炎 无效无效 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄抗慢性心功能不全药专业知识讲座第20页2 2 一些心律失常一些心律失常:心房纤颤心房纤颤400-600400-600次次/分分心室心室心室频率心室频率泵血不足泵血不足,循环障碍循环障碍.强强心心苷苷:抑抑制制房房室室传传导导,减减慢慢心心室室频频率率,改改进进循循环环障碍障碍,而房颤不一定停顿而房颤不一定停顿.抗慢性心功能不全药专业知识讲座第21页心房扑动心房扑动 250-300250-300次次/分分更易传到心室更易传到心室强心苷强心苷:使使心房心房ERPERP,且不均匀且不均匀,形成折返形成折返 房扑房扑房颤房颤 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:i.v.:i.v.抗慢性心功能不全药专业知识讲座第22页 毒性反应及防治毒性反应及防治 1 1 毒性反应毒性反应:安全范围窄，治疗量与中毒量距离小；安全范围窄，治疗量与中毒量距离小；个体差异大（地高辛）；个体差异大（地高辛）；影响原因多：影响原因多：低血钾、缺血、合并用药、肝肾功效低血钾、缺血、合并用药、肝肾功效 t1/2长。长。抗慢性心功能不全药专业知识讲座第23页 胃肠道反应胃肠道反应:早期症状早期症状,厌食厌食,恶心恶心,呕吐呕吐,腹泻腹泻 中枢神经系统反应中枢神经系统反应:中毒先兆信号中毒先兆信号 头晕头晕,乏力乏力,黄、绿视症等黄、绿视症等色色视视障碍障碍 心脏毒性反应：心脏毒性反应：最主要，最严重反应，最主要，最严重反应，可造成死亡。可见各种类型心律失常，可造成死亡。可见各种类型心律失常，室性早搏多见早见室性早搏多见早见 致命是心室纤维颤动。致命是心室纤维颤动。抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶,使细胞失使细胞失K+,自律性自律性房室传导房室传导原因原因抗慢性心功能不全药专业知识讲座第24页2 2 防治防治:预防：选择适当制剂、用量及给药方法，防止诱因预防：选择适当制剂、用量及给药方法，防止诱因治疗：治疗：钾盐钾盐:快快速性心律失常速性心律失常 苯妥英钠苯妥英钠:严重室性心律失常严重室性心律失常,尤伴房室传导阻滞尤伴房室传导阻滞 利多卡因利多卡因:室性心律失常室性心律失常 阿托品阿托品:房室传导阻滞及窦性心动过缓房室传导阻滞及窦性心动过缓 地高辛抗体地高辛抗体:作静脉注射抢救作静脉注射抢救 考来烯胺考来烯胺:与洋地黄结合与洋地黄结合,阻断其肝阻断其肝肠循环肠循环抗慢性心功能不全药专业知识讲座第25页 给药方法给药方法 1 1 全效量后再用维持量：全效量后再用维持量：经典给药法经典给药法 症状改变，洋地黄化症状改变，洋地黄化 速给法速给法:病情急且病情急且二周内二周内未用过强心甙，毒毛花甙未用过强心甙，毒毛花甙K K 乙酰毛花甙丙，乙酰毛花甙丙，24h24h内内i.v.i.v.完完 缓解法缓解法:治疗轻症慢性。地高辛，口服治疗轻症慢性。地高辛，口服2 2 每日维持量疗法每日维持量疗法:每日给小剂量，达稳态血浓每日给小剂量，达稳态血浓抗慢性心功能不全药专业知识讲座第26页磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农氨力农，米力农细胞内细胞内cAMP正性肌力正性肌力 扩张血管扩张血管用于严重心衰，需静脉，用于严重心衰，需静脉，不宜长久不宜长久非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药抗慢性心功能不全药专业知识讲座第27页新型新型钙增敏剂钙增敏剂:左西孟旦左西孟旦1.与肌钙蛋白结合增强钙敏感性与肌钙蛋白结合增强钙敏感性2.抑制磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶抑制剂3.开放血管钾通道开放血管钾通道,扩张冠脉和外周血管。扩张冠脉和外周血管。非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 优点:不增加细胞内钙离子浓度；不易造成恶性心律失常 不引发心肌钙超载和耗氧量增加；不影响心室舒张功效 不增加远期死亡率抗慢性心功能不全药专业知识讲座第28页