治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训专家讲座.pptx

治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药Drugs Used in Congestive Heart FailureDrugs Used in Congestive Heart Failure治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第1页第一节概述第一节概述充血性心力衰竭充血性心力衰竭congestive heart failure，CHF因为不一样原因引发心脏损害，造成心排血量因为不一样原因引发心脏损害，造成心排血量降低和心室充盈压升高，是以组织血液灌注不足及降低和心室充盈压升高，是以组织血液灌注不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征综合征。肺循环和（或）体循环淤血为主要特征综合征。治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第2页慢性心功效不全症状慢性心功效不全症状慢性心功效不全症状慢性心功效不全症状动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：COCO 倦怠、乏力倦怠、乏力倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血消化道淤血消化道淤血 食欲食欲食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功效减退蛋白尿、肾功效减退蛋白尿、肾功效减退蛋白尿、肾功效减退 静脉系统淤血静脉系统淤血治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第3页一、一、CHF时心肌功效和结构改变时心肌功效和结构改变 1 1、功效改变、功效改变 影响心功效原因：影响心功效原因：收缩性收缩性（Ca2+收缩性收缩性 ）前负荷前负荷（心室肌在舒张末期所承受（心室肌在舒张末期所承受 压力，即左室舒张末压）压力，即左室舒张末压）后负荷后负荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量、心率心率 收缩功效障碍（心肌收缩性收缩功效障碍（心肌收缩性 ）舒张功效障碍舒张功效障碍（心室舒张功效受限，不协调，心室顺应性降低）（心室舒张功效受限，不协调，心室顺应性降低）血流动力学参数改变（心输出量、射血分数、心脏指血流动力学参数改变（心输出量、射血分数、心脏指 数、心室压、数、心室压、dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压；左、右室舒张末压、右房压 ）.治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第4页2、结构改变结构改变 心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量 ）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化加，心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态，致形态 和功效改变）和功效改变）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第5页二、二、CHF神经内分泌改变（早期代偿，后期恶化）神经内分泌改变（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+,心肌损伤心肌损伤 血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷 ）心率心率 （耗氧量（耗氧量 ）2、肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活激活 Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表示，生成，生长因子表示，心肌肥厚、醛固酮分泌心肌肥厚、醛固酮分泌 3、精氨酸加压素增多：、精氨酸加压素增多：收缩血管收缩血管 治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第6页 4、内皮素增多：、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF-）增多）增多（巨噬细胞、（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张排钠利尿、扩张 血管血管（多为有益（多为有益）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第7页三、三、三、三、受体信号转导改变受体信号转导改变受体信号转导改变受体信号转导改变1.1受体下调，密度受体下调，密度 2.1 1受体与受体与G G蛋白脱藕联，蛋白脱藕联，Gs 心脏对心脏对心脏对心脏对 受体激动药敏感性受体激动药敏感性受体激动药敏感性受体激动药敏感性 ，cAMPcAMP 阻断药治疗阻断药治疗CHF依据依据治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第8页四、四、CHF药品治疗演变药品治疗演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACE抑抑 制药，制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）当代治疗目标当代治疗目标：缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提升生活质量延长寿命，降低病死率和提升生活质量 治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第9页五、治疗五、治疗CHF药品分类药品分类 1、强心苷类：、强心苷类：地高辛地高辛等等 2、血管担心素转化酶抑制药：、血管担心素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等等 3、血管担心素、血管担心素（AT1）受体拮抗药：）受体拮抗药：氯沙坦氯沙坦等等 4、利尿药、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米 5、血管扩张药：、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪硝酸异山梨酯、肼屈嗪等等 6、受体阻断药受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等等 7、其它（非强心苷类正性肌力药）：磷酸二酯酶抑制药、其它（非强心苷类正性肌力药）：磷酸二酯酶抑制药（米力农、维司力农米力农、维司力农等）、等）、受体激动药受体激动药 等等治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第10页第二节第二节 惯用药品惯用药品 强心苷类强心苷类（Cardiac glycosides，1775)起源于植物起源于植物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷-K治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第11页化学结构化学结构化学结构化学结构 强心苷强心苷=苷元苷元 糖糖 甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环 葡萄糖、稀有糖葡萄糖、稀有糖治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第12页构效关系构效关系构效关系构效关系 1.苷元苷元：是强心苷作用关键部位：是强心苷作用关键部位：是强心苷作用关键部位：是强心苷作用关键部位 C3C3位位位位羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为构型失效构型失效构型失效构型失效 C14C14位位位位羟基（强心必需羟基（强心必需羟基（强心必需羟基（强心必需)C17C17位位位位不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）甾核上甾核上甾核上甾核上“OH”OH”数目影响药动学（数目影响药动学（数目影响药动学（数目影响药动学（OHOH多多多多 极性高）极性高）极性高）极性高）毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷-K-K-K-K（4 4个个个个“OHOH”）速效、短效速效、短效速效、短效速效、短效 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（1 1 1 1个个个个“OH”OH”）慢效、长期有效慢效、长期有效慢效、长期有效慢效、长期有效 数目数目数目数目 作用加强作用加强作用加强作用加强 稀有糖稀有糖稀有糖稀有糖 维持久维持久维持久维持久 2.糖糖治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第13页一、药理作用一、药理作用 (一）对心脏作用一）对心脏作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏（在体、离体、体外培养直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞）细胞）收缩加强、灵敏收缩加强、灵敏 表现：表现：心脏左室压力上升最大速度（心脏左室压力上升最大速度（dp/dtmax)心肌最大收缩速率心肌最大收缩速率(Vmax）收缩速）收缩速 度加紧（灵敏）度加紧（灵敏）左室功效曲线左移、上升（见图）左室功效曲线左移、上升（见图）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第14页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第15页结果：结果：结果：结果：（1 1 1 1）衰竭心脏输出量衰竭心脏输出量衰竭心脏输出量衰竭心脏输出量衰心衰心衰心衰心衰心衰心 心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力 COCOCO 交感张力交感张力交感张力交感张力交感张力交感张力 外阻外阻外阻外阻外阻外阻 恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，COCOCO深入降低深入降低深入降低深入降低深入降低深入降低强心苷强心苷治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第16页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第17页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第18页（2 2）不增加）不增加/降低心肌氧耗量，降低心肌氧耗量，衰心工作效率衰心工作效率 室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 T=PT=PT=P(室内压）室内压）室内压）室内压）室内压）室内压）R RR(心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心率心率心率心率心率心率 收缩时间收缩时间收缩时间收缩时间收缩时间收缩时间 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心肌耗氧原因心肌耗氧原因强心苷强心苷作作 功功 耗氧量耗氧量治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第19页强心苷作用机制强心苷作用机制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制（约酶活性部分抑制（约20）Na Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)中毒机制：中毒机制：酶活性抑制酶活性抑制 30%中毒中毒 （心律失常）（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动（治疗量）（治疗量）（过量）（过量）靠近阈电位靠近阈电位 自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导抑制传导抑制治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第20页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第21页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第22页对心率影响对心率影响减慢减慢CHF心率心率（负性频率）（负性频率）反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经直接增敏窦、弓压力感直接增敏窦、弓压力感受器和兴奋迷走神经受器和兴奋迷走神经治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第23页对心肌电生理影响对心肌电生理影响电生理特征电生理特征 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第24页4.对心电图影响对心电图影响 治疗量：治疗量：T波压低，双相，倒置波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状 P-R间期延长间期延长（房室传导减慢）（房室传导减慢）Q-T间期缩短间期缩短（复极加紧，浦肯（复极加紧，浦肯 野纤维、心室肌野纤维、心室肌APD缩短）缩短）P-P间期延长间期延长（心率（心率 ）中毒量：中毒量：各种心律失常各种心律失常治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第25页对神经及内分泌影响对神经及内分泌影响治疗量治疗量反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走N敏化心肌对乙酰胆碱反应性及对敏化心肌对乙酰胆碱反应性及对迷走迷走N直接兴奋作用直接兴奋作用降低血浆肾素及降低血浆肾素及NE水平，升高心钠素水平，升高心钠素水平水平中毒量中毒量直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第26页（二）对肾脏作用二）对肾脏作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）酶（肾小管细胞）Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性（三）（三）对血管作用对血管作用 正常人正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流降低，收缩血管，外周阻力增加，局部血流降低，心衰病人心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加血流增加治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第27页二、体内过程二、体内过程 v洋地黄极性最低、脂溶性最高，吸收好，大多洋地黄极性最低、脂溶性最高，吸收好，大多经肝代谢后经肾排出，也有相当一部分经胆道排经肝代谢后经肾排出，也有相当一部分经胆道排出而形成肝肠循环，作用维持时间长，属长期有效出而形成肝肠循环，作用维持时间长，属长期有效强心苷强心苷v中效类地高辛口服生物利用个体差异大。地高辛中效类地高辛口服生物利用个体差异大。地高辛大部分以原形经肾脏排出，肾功效不良者应适当大部分以原形经肾脏排出，肾功效不良者应适当减量减量v毛花苷毛花苷C、毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷K脂溶性低，口服吸收甚脂溶性低，口服吸收甚少，需静脉给药，绝大部分以原形经肾脏排出，少，需静脉给药，绝大部分以原形经肾脏排出，显效快，作用维持时间短，属短效类显效快，作用维持时间短，属短效类治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第28页三、临床应用三、临床应用 1.1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改进血流增加心输量，降低舒张末压与容积，改进血流 动力学，缓解症状（水肿、动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提升呼吸困难），提升 生活质量。生活质量。对对CHFCHF伴心房纤颤者伴心房纤颤者疗效最正确疗效最正确 对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引发对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引发CHFCHF疗疗效好效好 对继发于严重贫血、甲亢、对继发于严重贫血、甲亢、VitB1VitB1缺乏症缺乏症CHFCHF疗效疗效较差较差 对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎CHFCHF疗效差且易发生中毒疗效差且易发生中毒对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等左室充盈障碍对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等左室充盈障碍CHFCHF无效无效 治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第29页2.心律失常心律失常 心房颤动：抑制心房颤动：抑制窦房结，窦房结，减慢房室结减慢房室结传导，减慢心室率传导，减慢心室率 心房扑动：心房扑动：缩短心房肌缩短心房肌ERP，房扑房扑 房颤房颤 心室率心室率 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第30页四、不良反应四、不良反应 1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2 2、神经系统：、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、失眠、谵妄头痛、疲乏、眩晕、失眠、谵妄 色视障碍（黄、绿视）色视障碍（黄、绿视）3 3、心脏毒性：、心脏毒性：快速型心律失常（室早、室颤）、房快速型心律失常（室早、室颤）、房室传导阻滞、窦性心动过缓室传导阻滞、窦性心动过缓 胞内胞内Ca 2+后除极触发活动后除极触发活动 胞内胞内K+最大舒张电位最大舒张电位 自律性自律性 传导传导 心律失常心律失常 强心苷强心苷 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第31页中毒救治：中毒救治：1.1.停药停药 2.2.血血K+应补应补K+（口服或静滴）（口服或静滴）3.3.苯妥英钠苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）（阻止强心苷与受体结合）利多卡因利多卡因 4.4.心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞（阿托品）（阿托品）5.5.地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段（中和地高辛）（中和地高辛）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第32页五、药品相互作用五、药品相互作用 1 1、奎尼丁奎尼丁提升地高辛血浓度提升地高辛血浓度 （组织置换）（组织置换）2 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提升地高辛血浓度提升地高辛血浓度 3 3、苯妥英钠苯妥英钠 地高辛浓度地高辛浓度 4 4、排钾利尿药排钾利尿药可促发强心苷中毒可促发强心苷中毒治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第33页全效量法全效量法全效量法全效量法（短期内给全效量，即有（短期内给全效量，即有（短期内给全效量，即有（短期内给全效量，即有 效控制症状足够剂量，后每日给效控制症状足够剂量，后每日给效控制症状足够剂量，后每日给效控制症状足够剂量，后每日给维持量）维持量）维持量）维持量）适合用于急、重症（少用，中毒率达适合用于急、重症（少用，中毒率达适合用于急、重症（少用，中毒率达适合用于急、重症（少用，中毒率达适合用于急、重症（少用，中毒率达适合用于急、重症（少用，中毒率达202020）每日维持量给药方法每日维持量给药方法 地高辛地高辛地高辛地高辛 全效量全效量全效量全效量0.25mg tid20.25mg tid2 维持量维持量维持量维持量 0.25mg 0.25mg /天天天天 每日维持量每日维持量每日维持量每日维持量 0.25mg 0.25mg /天天天天，6 67 7天达稳态浓度天达稳态浓度天达稳态浓度天达稳态浓度给药方法给药方法治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第34页血管担心素血管担心素转化酶抑制药转化酶抑制药 及血管担心素及血管担心素受体拮抗药受体拮抗药一、血管担心素一、血管担心素转化酶抑制药转化酶抑制药（ACEI)卡托普利卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）西拉普利（西拉普利（cilazapril）贝拉普利（贝拉普利（benazapril）雷米普利（雷米普利（ramipril）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第35页血管担心素原血管担心素原 肾素肾素 Ang 缓激肽缓激肽 PGI2、NO ACE Ang 失活肽失活肽 舒血管舒血管 抗生长增殖抗生长增殖 收缩血管收缩血管 促促NE释放释放 促醛固酮分泌促醛固酮分泌 促促ET-1分泌分泌 促细胞增殖促细胞增殖ACE抑制剂抑制剂治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第36页1 1、治疗、治疗CHF作用机制作用机制 ACEACE抑制药抑制药 抑制循环与局部组织抑制循环与局部组织ACE ACE Ang 降低缓激肽降解降低缓激肽降解 缓激肽缓激肽扩张血管，降低前后负荷，扩张血管，降低前后负荷，CO扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量 肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量尿量降低醛固酮释放，减轻水钠潴留降低醛固酮释放，减轻水钠潴留降低降低NE释放和释放和ET-1分泌，保护心脏分泌，保护心脏抑制心肌和血管肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚抑制心肌和血管肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第37页逆转重构肥厚机制逆转重构肥厚机制Ang增加心肌细胞内增加心肌细胞内DNA、RNA含量，增加蛋白合成含量，增加蛋白合成Ang Ang受体受体 激活多条信号转导路径激活多条信号转导路径Ang与与AT1 结合结合 激活激活PLC 三磷酸肌醇、二酰甘油三磷酸肌醇、二酰甘油 细胞内细胞内Ca 2+激活激活C-fosxc-myc 促细胞生长促细胞生长激活酪氨酸蛋白激酶通路激活酪氨酸蛋白激酶通路 激活核内转录因子激活核内转录因子 促细胞生长促细胞生长激活丝裂原激活蛋白激酶（激活丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）核蛋白核蛋白 磷酸化磷酸化 促细胞生长促细胞生长治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第38页2、临床应用广泛用于治疗临床应用广泛用于治疗CHF 改进血流动力学，改进左心室功效改进血流动力学，改进左心室功效 提升运动耐力，逆转心肌重构肥厚提升运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改进生活质量，降低死亡率改进生活质量，降低死亡率 为治疗为治疗CHF基础药品，与利尿药、基础药品，与利尿药、地高辛适用地高辛适用治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第39页二、血管担心素二、血管担心素二、血管担心素二、血管担心素受体受体受体受体（ATAT1 1）拮抗拮抗拮抗拮抗氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦（losartanlosartan）缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（valsavtanvalsavtan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartanirbesartan）n n治疗治疗治疗治疗CHFCHF作用同作用同作用同作用同ACEACE抑制药抑制药抑制药抑制药n n完全阻断完全阻断完全阻断完全阻断AngAng作用（作用（作用（作用（ACEACE和糜酶路径）和糜酶路径）和糜酶路径）和糜酶路径）n n对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿）治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第40页利尿药利尿药利尿药利尿药中效能：中效能：中效能：中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：高效能：高效能：高效能：呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等低效能：低效能：低效能：低效能：螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第41页一、药理作用一、药理作用 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 改进心功效，改进心功效，CO，缓解淤血症状，缓解淤血症状治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第42页二、临床应用二、临床应用 轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药适用留钾利尿药适用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性发作、急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第43页血管扩张药血管扩张药 硝酸酯类硝酸酯类肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪 药理作用改进药理作用改进CHF血流动力学；血流动力学；扩张静脉扩张静脉 回心血量回心血量 ，降低前负荷，降低前负荷，缓解肺淤血症状缓解肺淤血症状 扩张动脉扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，降低外阻，降低后负荷，CO,改进组织缺血改进组织缺血治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第44页注意事项：注意事项：1 1、降压时反射性兴奋交感神经和激活、降压时反射性兴奋交感神经和激活 RAAS；不单用。；不单用。2 2、血压不宜过分降低，不超出、血压不宜过分降低，不超出10-1 15 mmHg。3 3、硝酸酯类连续应用易产生耐药现象、硝酸酯类连续应用易产生耐药现象 4 4、不作为第一线药，辅助性办法。、不作为第一线药，辅助性办法。治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第45页受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔（metoprolol）比素洛尔比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔卡维洛尔（carvedilol）CHF 交感神经活性增高交感神经活性增高 心肌耗氧量，损难过肌心肌耗氧量，损难过肌 RAAS活性活性 受体下调，细胞内受体下调，细胞内Ca 2+降低，加剧降低，加剧 CHF舒张功效障碍舒张功效障碍治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第46页一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1 1、阻断、阻断受体，阻断儿茶酚胺心脏毒性受体，阻断儿茶酚胺心脏毒性 2 2、上调、上调受体受体恢复对儿茶酚胺敏感性，促进恢复对儿茶酚胺敏感性，促进 心肌舒缩功效协调性心肌舒缩功效协调性 3 3、抑、抑RAASRAAS和精氨酸加压素作用，扩张血管，减轻和精氨酸加压素作用，扩张血管，减轻 水钠潴留，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量水钠潴留，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量 4 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5 5、抗心律失常作用，降低、抗心律失常作用，降低CHF猝死发生率猝死发生率 6 6、卡维洛尔阻断、卡维洛尔阻断1受体，受体，降低后负荷。降低后负荷。治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第47页二、临床应用二、临床应用负性肌力作用可能使负性肌力作用可能使CHF恶化（恶化（1975年前禁用）年前禁用）用途：用途：1.1.扩张型心肌病扩张型心肌病CHF 2.2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.3.常规治疗无效者常规治疗无效者治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第48页注意事项注意事项 1.1.小剂量（大剂量可加重心衰）小剂量（大剂量可加重心衰）2.2.疗效发挥需疗效发挥需23月月 3.3.适用其它抗适用其它抗CHFCHF药（如利尿药、药（如利尿药、ACEI、强心苷等）、强心苷等）4.4.严重心动过缓、左室功效减退、房严重心动过缓、左室功效减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。慎用或禁用。治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第49页非强心苷正性肌力药非强心苷正性肌力药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药米力农米力农（milrinone）维司力农维司力农（vesnarinone）cAMP 正性肌力，扩血管正性肌力，扩血管 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）（）5AMP 米力农、维司力农米力农、维司力农维司力农维司力农还可促进还可促进Na+内流内流,增加心肌收缩成份对增加心肌收缩成份对Ca2+敏感性；抑敏感性；抑K+通道延长通道延长APD治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第50页临床应用临床应用临床应用临床应用短期应用缓解症状短期应用缓解症状长久应用米力农长久应用米力农 病死率，维司力病死率，维司力 农尚待研究结果农尚待研究结果治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第51页治疗慢性心功能不全的药物专业知识培训第52页