治疗药物监测一专家讲座.pptx

第二章第二章 临床药代动力学临床药代动力学 与治疗药品监测与治疗药品监测治疗药物监测一第1页一、概述一、概述 n n是经过测定体液（主要是是经过测定体液（主要是血液血液）中）中药品浓度药品浓度,利利用用药代动力学药代动力学原理和原理和计算机伎俩计算机伎俩,使使临床临床给药方给药方案个体化案个体化,以以提升疗效提升疗效,防止或降低毒副反应防止或降低毒副反应,同同时为时为药品过量中毒诊疗和处理药品过量中毒诊疗和处理以及以及病人用药依从病人用药依从性性提供主要依据提供主要依据。n n近年来国外又将其统称为近年来国外又将其统称为临床药代动力学监测临床药代动力学监测（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。）。n n关键：给药方案个体化。关键：给药方案个体化。n n目目标标：提提升升疗疗效效及及防防止止发发生生毒毒副副反反应应，到到达达最最正正确确 治疗效果。治疗效果。治疗药物监测一第2页传传统统治治疗疗方方法法是是平平均均剂剂量量给给药药，其其结结果果是是仅仅一一些些患患者者得得到到有有效效治治疗疗，另另一一些些则则未未能能到到达达预预期期疗疗效效，而而有有一一些些则则出出现现毒毒性性反反应应。显显然然，不不一一样样患患者者对对剂剂量量需需求求是不一样是不一样。治疗药物监测一第3页n n有些药品经验丰富医生能够依据：有些药品经验丰富医生能够依据：临床表现临床表现症状、体征改进（如降压药、症状、体征改进（如降压药、解热镇痛药）解热镇痛药）生化指标生化指标血糖、血脂改变（如降糖药、血糖、血脂改变（如降糖药、降脂药）来判断药品效应，据此调整病人降脂药）来判断药品效应，据此调整病人用药方案。用药方案。治疗药物监测一第4页n n有药品缺乏客观、简便临床效应指标，有药品缺乏客观、简便临床效应指标，仅靠临床观察，有时仅靠临床观察，有时无法区分是剂量无法区分是剂量不足未到达疗效还是过量引发毒性反不足未到达疗效还是过量引发毒性反应应，难以确定安全有效剂量。，难以确定安全有效剂量。n n如：普鲁卡因胺如：普鲁卡因胺治疗药物监测一第5页二、治疗药品监测临床意义二、治疗药品监测临床意义n n指导个体化治疗指导个体化治疗n n诊疗和处理药品过量中毒诊疗和处理药品过量中毒n n监测患者用药依从性监测患者用药依从性n n监测或检测药品相互作用监测或检测药品相互作用n n指导停药指导停药治疗药物监测一第6页（一）指导个体化治疗是（一）指导个体化治疗是TDMTDM最主要功效最主要功效n n不一样病人对剂量需求是不一样。不一样病人对剂量需求是不一样。比如：氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压比如：氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压 药每日剂量在不一样病人相差药每日剂量在不一样病人相差4 45050倍。倍。n n因为对药品反应个体差异，治疗用药必须因为对药品反应个体差异，治疗用药必须 遵照遵照“个体化个体化”标准标准，即所用剂量必须因人而，即所用剂量必须因人而 异。只有针对不一样病人详细情况制订出给药异。只有针对不一样病人详细情况制订出给药 方案，才能使药品治疗安全有效。方案，才能使药品治疗安全有效。Kang JS,Lee MH.Korean J Med;24:1-10治疗药物监测一第7页n n大大量量临临床床实实践践证证实实，开开展展治治疗疗药药品品监监测测和和实实施施个个体体化化给给药药方方案案从从而而摆摆脱脱经经验验式式治治疗疗后后，使使合合理用药水平有了显著提升。理用药水平有了显著提升。n n经经过过治治疗疗药药品品监监测测和和个个体体化化给给药药，使使癫癫痫痫发发作作控制率从控制率从47%47%提升到提升到74%74%。n n在在开开展展治治疗疗药药品品监监测测前前，老老年年心心衰衰病病人人地地高高辛辛中中毒毒率率可可高高达达44%44%，经经治治疗疗药药品品监监测测及及给给药药方方案调整后，地高辛中毒率可控制在案调整后，地高辛中毒率可控制在5%5%以下。以下。治疗药物监测一第8页（二）诊疗和处理药品过量中毒（二）诊疗和处理药品过量中毒测测定定血血浆浆药药品品浓浓度度可可为为药药品品过过量量中中毒毒诊诊疗疗与与治治疗疗提提供供主主要要依依据据，尤尤其其是是对对一一些些只只靠靠临临床床观观察察不不易易确确诊诊病病例例更是必要。更是必要。治疗药物监测一第9页n n比比如如扑扑热热息息痛痛氧氧化化代代谢谢中中间间产产物物有有肝肝毒毒性性，可可致致急急性性肝肝坏坏死死甚甚至至死死亡亡，早早期期使使用用乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸可可减减轻轻其其肝肝脏脏毒毒性性，但但服服用用中中毒毒剂剂量量扑扑热热息息痛痛早早期期中中毒毒症症状状并并不不显显著著，普普通通在在用用药药三三天天后后才才出出现现，此此时时已已延延误误了了治治疗疗机机会会，进进行行血血药药浓浓度度测测定定可可到到达达早早期期诊诊疗与治疗目标。疗与治疗目标。治疗药物监测一第10页（三）（三）TDMTDM是监测患者依从性有效伎俩是监测患者依从性有效伎俩n n依从性是指病人是否遵医嘱用药。依从性是指病人是否遵医嘱用药。依从性是指病人是否遵医嘱用药。依从性是指病人是否遵医嘱用药。n n依从性差是许多药品治疗效果不理想主要原因。依从性差是许多药品治疗效果不理想主要原因。依从性差是许多药品治疗效果不理想主要原因。依从性差是许多药品治疗效果不理想主要原因。n n依从性差表达在血药浓度方面主要表现为：依从性差表达在血药浓度方面主要表现为：依从性差表达在血药浓度方面主要表现为：依从性差表达在血药浓度方面主要表现为：血药浓度显著低于医嘱用药量应该到达水平；血药浓度显著低于医嘱用药量应该到达水平；血药浓度显著低于医嘱用药量应该到达水平；血药浓度显著低于医嘱用药量应该到达水平；血药浓度或高或低，差异很大。血药浓度或高或低，差异很大。血药浓度或高或低，差异很大。血药浓度或高或低，差异很大。n n经过治疗药品监测可及时发觉病人在治疗过程中是否经过治疗药品监测可及时发觉病人在治疗过程中是否经过治疗药品监测可及时发觉病人在治疗过程中是否经过治疗药品监测可及时发觉病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。治疗药物监测一第11页（四）（四）TDMTDM能够监测药品相互作用能够监测药品相互作用n n药品相互作用能够造成血药浓度改变，进而影药品相互作用能够造成血药浓度改变，进而影响临床治疗效果。响临床治疗效果。n n如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类如胺碘酮能显著升高地高辛血药浓度、三唑类抗真菌药能显著提升环孢素血药浓度、利福平抗真菌药能显著提升环孢素血药浓度、利福平能显著降低环孢素。能显著降低环孢素。n n经过经过TDMTDM监测血药浓度改变，调整目标药品监测血药浓度改变，调整目标药品用量，能够防止不良临床后果出现。用量，能够防止不良临床后果出现。治疗药物监测一第12页（五）（五）TDMTDM能够指导撤换药品治疗能够指导撤换药品治疗n n利用测定血药浓度指导撤换药品治疗主要有两种利用测定血药浓度指导撤换药品治疗主要有两种情况：情况：心衰患者治疗效果满意，临床情况稳定，而地心衰患者治疗效果满意，临床情况稳定，而地高辛血药浓度显著低于有效浓度范围下线，即高辛血药浓度显著低于有效浓度范围下线，即可停用地高辛。可停用地高辛。锂盐治疗躁狂症时，若血药浓度高于治疗窗上锂盐治疗躁狂症时，若血药浓度高于治疗窗上限而临床症状控制不显著时，即应换药。限而临床症状控制不显著时，即应换药。治疗药物监测一第13页三、治疗药品监测指征三、治疗药品监测指征n n在临床上，并非全部药品都需进行在临床上，并非全部药品都需进行TDMTDM。n n血药浓度只是药效间接指标。血药浓度只是药效间接指标。当药品本身当药品本身 含有客观而简便效应指标含有客观而简便效应指标时就可无须进行时就可无须进行 血药浓度测定。如：抗高血压药。血药浓度测定。如：抗高血压药。n n一个良好临床指标总是优于血药浓度监测。一个良好临床指标总是优于血药浓度监测。n n对于对于毒性小且有效治疗浓度范围很大毒性小且有效治疗浓度范围很大药品，药品，亦无需进行血药浓度测定。亦无需进行血药浓度测定。治疗药物监测一第14页以下情况可进行治疗药品监测：以下情况可进行治疗药品监测：（一）治疗指数低药品（一）治疗指数低药品 （二）含有非线性动力学特征药品（二）含有非线性动力学特征药品 （三）治疗作用与毒性反应难以区分（三）治疗作用与毒性反应难以区分 （四）肝肾心功效不全（四）肝肾心功效不全 （五）合并用药（五）合并用药 治疗药物监测一第15页n n治疗指数低药品，其有效血药浓度范围狭治疗指数低药品，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分靠近，易产生毒窄，治疗量与中毒量十分靠近，易产生毒副作用，故应进行治疗药品监测。副作用，故应进行治疗药品监测。（一）治疗指数低药品治疗药物监测一第16页n如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药品常痫药、甲氨喋呤等。这些药品常需依据药代动力学原理以及病人需依据药代动力学原理以及病人治疗药品监测详细结果，仔细设治疗药品监测详细结果，仔细设计和调整给药方案。计和调整给药方案。治疗药物监测一第17页n n这这类类药药品品在在体体内内消消除除能能力力有有一一定定程程度度，即即体体内内消消除除药药品品能能力力易易为为药药品品用用量量所所饱饱和和。当当出出现现饱饱和和限限速速时时，剂剂量量稍稍有有增增加加其其血血药药浓浓度度可可超超百百分分比比增增加加，半半衰衰期期也也伴伴随随剂剂量量增增加加而而延延长长，药药品品易易在在体体内内蓄蓄积积而而发发生生中中毒毒。如如苯苯妥妥英英钠钠、水水杨杨酸酸类类、茶碱、保泰松等。茶碱、保泰松等。（二）含有非线性动力学特征药品（二）含有非线性动力学特征药品治疗药物监测一第18页n n地高辛对室上性心律失常有治疗作用，地高辛对室上性心律失常有治疗作用，但它也能够引发室上性心律失常毒性反但它也能够引发室上性心律失常毒性反应。测定血浆药品浓度有利于区分该心应。测定血浆药品浓度有利于区分该心律失常是因为用药剂量不足或用药过量律失常是因为用药剂量不足或用药过量所致。所致。（三）治疗作用与毒性反应难以区分（三）治疗作用与毒性反应难以区分治疗药物监测一第19页 据文件报道，有两例心房纤颤病人，据文件报道，有两例心房纤颤病人，服用常量地高辛后，心室率仍不减慢。服用常量地高辛后，心室率仍不减慢。经血药浓度测定发觉一人血药浓度为经血药浓度测定发觉一人血药浓度为2.9 ng/ml2.9 ng/ml，已到达中毒浓度；另一人血，已到达中毒浓度；另一人血药浓度仅为药浓度仅为0.7 ng/ml0.7 ng/ml，低于有效血浓度。，低于有效血浓度。前一个病人减量，防止了毒性深入加剧，前一个病人减量，防止了毒性深入加剧，后一个病人增加剂量，心室律得以控制。后一个病人增加剂量，心室律得以控制。治疗药物监测一第20页n n肝肝功功效效不不全全或或衰衰竭竭病病人人，使使用用经经肝肝代代谢谢药药品品（利利多多卡卡因因、茶茶碱碱等等）消消除除变变慢慢，血浆中药品结合蛋白降低。血浆中药品结合蛋白降低。n n肾功效不全或衰竭病人，使用经肾排泄肾功效不全或衰竭病人，使用经肾排泄药品（氨基苷类抗生素等）排泄降低。药品（氨基苷类抗生素等）排泄降低。（四）肝、肾、心功效不全（四）肝、肾、心功效不全治疗药物监测一第21页n n心功效不全或衰竭病人，心输出量降低，心功效不全或衰竭病人，心输出量降低，使肝、肾血流量降低致使药品（利多卡使肝、肾血流量降低致使药品（利多卡因等）消除变慢。因等）消除变慢。n n在这些情况下常需经过测定血药浓度进在这些情况下常需经过测定血药浓度进 而对剂量进行反馈调整。而对剂量进行反馈调整。治疗药物监测一第22页n n合合并并用用药药常常致致药药品品相相互互作作用用而而使使药药品品吸吸收收、分分布布、生生物物转转化化和和排排泄泄发发生生改改变变，可可经经过测定血药浓度对剂量进行调整。过测定血药浓度对剂量进行调整。n n比比如如奎奎尼尼丁丁与与地地高高辛辛适适用用可可使使地地高高辛辛血血药药浓浓度度增增加加2.52.5倍倍，应应降降低低地地高高辛辛给给药药剂剂量量以防止药品中毒。以防止药品中毒。（五）合并用药（五）合并用药治疗药物监测一第23页n n长长久久合合并并使使用用肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂或或抑抑制制剂剂时时，造造成成药药品品代代谢谢改改变变，亦亦可可使使血药浓度降低或升高。血药浓度降低或升高。治疗药物监测一第24页（六）（六）决定是否进行决定是否进行TDMTDM标准标准n n并不是全部情况下都要进行并不是全部情况下都要进行TDMTDM。n n即使那些需要即使那些需要TDMTDM药品也没有必要进行常药品也没有必要进行常规监测。规监测。n n以下问题是近年来相关以下问题是近年来相关TDMTDM临床指征临床指征普通普通性标准性标准，在决定，在决定TDMTDM前应该明确。前应该明确。治疗药物监测一第25页1.1.病人是否使用了适用其病症病人是否使用了适用其病症最正确药品最正确药品？2.2.药效是否药效是否不易判断不易判断？3.3.血药浓度与药效间血药浓度与药效间关系是否适合用于病情关系是否适合用于病情？4.4.药药动动学学参参数数是是否否因因病病人人内内在在变变异异或或其其它它干干扰扰原原因而因而不可预测不可预测？5.5.疗疗程程长长短短是是否否能能使使病病人人在在治治疗疗期期间间受受益益于于TDMTDM？6.6.血血药药浓浓度度测测定定结结果果是是否否会会显显著著改改变变临临床床决决议议并并提供更多信息提供更多信息？n n假如上述问题都得到了必定回答，则假如上述问题都得到了必定回答，则TDMTDM将是将是合理和有意义。合理和有意义。治疗药物监测一第26页n n相关治疗药品监测详细药品品种，常随试相关治疗药品监测详细药品品种，常随试验室条件和医院性质不一样而异。验室条件和医院性质不一样而异。n n下表为当前在临床上常进行监测药品。下表为当前在临床上常进行监测药品。治疗药物监测一第27页类类 别别药药 物物 抗癫痫药抗癫痫药 苯苯妥妥英英钠钠、苯苯巴巴比比妥妥、丙丙戊戊酸钠、扑米酮、乙琥胺、酸钠、扑米酮、乙琥胺、卡马西平卡马西平三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 阿米替林、去甲阿米替林、阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪丙咪嗪、去甲丙咪嗪 抗躁狂药抗躁狂药 碳酸锂碳酸锂 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 水杨酸水杨酸 治疗药物监测一第28页强心苷类强心苷类 地高辛、洋地黄毒苷地高辛、洋地黄毒苷 抗心律失常抗心律失常药药 利多卡因、奎尼丁、普鲁卡利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、胺碘酮因胺、丙吡胺、胺碘酮 治疗哮喘药治疗哮喘药 茶碱茶碱 抗生素类抗生素类 庆大霉素、卡那霉素、丁胺庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉卡那霉素、妥布霉素、链霉素、氯霉素、万古霉素素、氯霉素、万古霉素 免疫抑制药免疫抑制药 环孢素环孢素 抗肿瘤药抗肿瘤药 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 治疗药物监测一第29页四、四、治疗药品监测流程治疗药品监测流程n n申请：申请：临床医师、临床药师填写申请单临床医师、临床药师填写申请单n n取样：取样：体液样本（通常是血液）体液样本（通常是血液）n n测定：测定：n n数据处理与结果分析：数据处理与结果分析：模型拟合、药动学参数模型拟合、药动学参数计算及合理用药方案设计。计算及合理用药方案设计。n n结果解释与提供咨询服务：结果解释与提供咨询服务：综合分析综合分析申请申请取样取样 数据处数据处理与结理与结果分析果分析测定测定 结果解释结果解释与提供与提供咨询服务咨询服务治疗药物监测一第30页（一）申请单填写与送达（一）申请单填写与送达n n填写人：患者主管医生、所在病区临床药师填写人：患者主管医生、所在病区临床药师n n填写内容：详细完整填写内容：详细完整n n送达：随采集样本同时送达或先期送达送达：随采集样本同时送达或先期送达 注意二者编号应一致注意二者编号应一致治疗药物监测一第31页（二）取样（二）取样n n惯用样品：血浆、血清、全血、唾液、尿液等。惯用样品：血浆、血清、全血、唾液、尿液等。n n依据监测要求、目标、分析方法、数据处理方依据监测要求、目标、分析方法、数据处理方 法及详细药品而定。法及详细药品而定。n n血清：血清：最惯用最惯用，如丙戊酸、，如丙戊酸、MTXMTX、地高辛等；、地高辛等；n n血浆：如霉酚酸；血浆：如霉酚酸；n n全血：环孢素、全血：环孢素、FK506FK506等（主要分布在红细胞内，等（主要分布在红细胞内，且细胞内外浓度差受温度等影响。）且细胞内外浓度差受温度等影响。）n n尿药浓度测定对尿药浓度测定对TDMTDM意义不大，但对药代动力意义不大，但对药代动力 学、生物利用度研究有用。学、生物利用度研究有用。n n抗凝管：推荐使用抗凝管：推荐使用EDTAEDTA抗凝试管。抗凝试管。治疗药物监测一第32页 连续屡次连续屡次给药需达给药需达稳态稳态后取样后取样-即患者应按固即患者应按固定间隔时间连续服药超出定间隔时间连续服药超出6 6个个t t1/21/2以上。通常采取以上。通常采取峰浓度或谷浓度峰浓度或谷浓度。单剂量单剂量给药，选择药品在给药，选择药品在平稳状态平稳状态时取血。时取血。怀疑药品怀疑药品中毒或抢救时中毒或抢救时，随时随时采血。采血。取样时间取样时间治疗药物监测一第33页取样注意事项取样注意事项准确统计病人服药时间及采血时间。准确统计病人服药时间及采血时间。血样应马上送检测部门处理，以免放置血样应马上送检测部门处理，以免放置过久出现分解。过久出现分解。采血试管不可随意代用。采血试管不可随意代用。治疗药物监测一第34页（三）样本测定（三）样本测定n n测定什么：测定什么：1.1.原形药品浓度原形药品浓度 2.2.游离药品浓度游离药品浓度 3.3.活性代谢物活性代谢物 4.4.对映体监测对映体监测治疗药物监测一第35页测定方法测定方法惯用药品浓度测定方法惯用药品浓度测定方法:1.1.光谱法：紫外、荧光分光光度法光谱法：紫外、荧光分光光度法2.2.色谱法：色谱法：高效液相色谱法高效液相色谱法、气相色谱法等、气相色谱法等3.3.免疫法：荧光偏振免疫法、放射免疫法等。免疫法：荧光偏振免疫法、放射免疫法等。n n测定方法应可靠测定方法应可靠 ，即方法特异性、灵敏度、，即方法特异性、灵敏度、精密度、专属性都要到达一定要求。精密度、专属性都要到达一定要求。治疗药物监测一第36页n n取得准确可靠测定结果很主要；而明了结果取得准确可靠测定结果很主要；而明了结果 含义，并能做出合理解释更主要。后者直接关含义，并能做出合理解释更主要。后者直接关系到治疗方案调整等问题。系到治疗方案调整等问题。n n结果解释是结果解释是TDMTDM关键，关键，TDMTDM意义大小在很大意义大小在很大 程度上取决于结果解释水平高低。程度上取决于结果解释水平高低。（五）对测定结果解释（五）对测定结果解释治疗药物监测一第37页n n影响血药浓度测定结果原因很多，包含用药影响血药浓度测定结果原因很多，包含用药 史和用药方案、血样采集时间、测定方法等，史和用药方案、血样采集时间、测定方法等，还包含患者原因如年纪、疾病状态、遗传原因还包含患者原因如年纪、疾病状态、遗传原因等。等。n n进行结果解释时，应综合考虑患者原因（年进行结果解释时，应综合考虑患者原因（年 龄、性别、体重、疾病状态）、试验室原因、龄、性别、体重、疾病状态）、试验室原因、临床治疗效果。临床治疗效果。n n要重点考虑到药动学或药效学个体差异，药品要重点考虑到药动学或药效学个体差异，药品 相互作用等。相互作用等。治疗药物监测一第38页n n关注存在药动学或药效学个体差异特殊人群关注存在药动学或药效学个体差异特殊人群老人和儿童老人和儿童用药剂量存在问题患者用药剂量存在问题患者合并用药多患者合并用药多患者药品代谢异常患者药品代谢异常患者治疗药物监测一第39页n n重视药动学相互作用重视药动学相互作用药动学相互作用是影响药动学相互作用是影响药动学相互作用是影响药动学相互作用是影响TDMTDMTDMTDM结果最主要原因之一；结果最主要原因之一；结果最主要原因之一；结果最主要原因之一；药动学相互作用能够发生在药品体内过程各个阶段，药动学相互作用能够发生在药品体内过程各个阶段，药动学相互作用能够发生在药品体内过程各个阶段，药动学相互作用能够发生在药品体内过程各个阶段，其中吸收和代谢两个步骤影响尤为显著；其中吸收和代谢两个步骤影响尤为显著；其中吸收和代谢两个步骤影响尤为显著；其中吸收和代谢两个步骤影响尤为显著；既可发生药品与药品间，也可发生在药品与食物、烟既可发生药品与药品间，也可发生在药品与食物、烟既可发生药品与药品间，也可发生在药品与食物、烟既可发生药品与药品间，也可发生在药品与食物、烟酒等其它物质之间；酒等其它物质之间；酒等其它物质之间；酒等其它物质之间；药品代谢酶药品代谢酶药品代谢酶药品代谢酶P450P450P450P450、药品转运子如、药品转运子如、药品转运子如、药品转运子如P-GPP-GPP-GPP-GP等是作用靶点。等是作用靶点。等是作用靶点。等是作用靶点。重点是免疫抑制剂、抗癫痫药、抗真菌药、抗抑郁药、重点是免疫抑制剂、抗癫痫药、抗真菌药、抗抑郁药、重点是免疫抑制剂、抗癫痫药、抗真菌药、抗抑郁药、重点是免疫抑制剂、抗癫痫药、抗真菌药、抗抑郁药、抗精神病药、抗肿瘤药、抗病毒药等。抗精神病药、抗肿瘤药、抗病毒药等。抗精神病药、抗肿瘤药、抗病毒药等。抗精神病药、抗肿瘤药、抗病毒药等。治疗药物监测一第40页惯用个体化给药方法n n1.1.稳稳稳稳态态态态一一一一点点点点法法法法 ：病病病病人人人人先先先先按按按按医医医医生生生生预预预预先先先先预预预预计计计计剂剂剂剂量量量量服服服服药药药药，并并并并连连连连续续续续用用用用药药药药使使使使血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度达达达达稳稳稳稳态态态态时时时时，测测测测定一次血样以调整剂量定一次血样以调整剂量定一次血样以调整剂量定一次血样以调整剂量 。n n2.2.重重重重复复复复一一一一点点点点法法法法：在在在在给给给给予予予予第第第第一一一一个个个个剂剂剂剂量量量量后后后后消消消消除除除除相相相相某某某某一一一一时时时时间间间间点点点点(t(t1 1)测测测测定定定定血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度C C1 1，在在在在第第第第二二二二次次次次给给给给药药药药后后后后对对对对应应应应时时时时间间间间t t2 2测测测测定定定定第第第第二二二二个个个个血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度C C2 2，求求求求出个体病人出个体病人出个体病人出个体病人K K及及及及V Vd d值，实施剂量个体化。值，实施剂量个体化。值，实施剂量个体化。值，实施剂量个体化。治疗药物监测一第41页1.稳态一点法稳态一点法 最最最最惯惯惯惯用用用用方方方方法法法法，即即即即病病病病人人人人先先先先按按按按医医医医生生生生预预预预先先先先预预预预计计计计剂剂剂剂量量量量给给给给病病病病人人人人应应应应用用用用后后后后，并并并并连连连连续续续续给给给给药药药药使使使使血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度达达达达稳稳稳稳态态态态时时时时，测测测测定定定定一一一一次次次次血血血血样样样样而而而而调调调调整整整整剂剂剂剂量量量量，该该该该血血血血样样样样可可可可在在在在峰峰峰峰时时时时取取取取，也也也也可可可可谷谷谷谷时时时时取取取取(即即即即下下下下次次次次用用用用药药药药前前前前，该该该该点点点点血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度较较较较为为为为稳稳稳稳定定定定，常常常常作作作作选选选选取取取取)，如如如如 想想想想 了了了了 解解解解 平平平平 均均均均 血血血血 药药药药 浓浓浓浓 度度度度(Css)(Css)可可可可 在在在在 给给给给 药药药药 后后后后1.44t1.44t1/21/2时时时时取取取取，如如如如该该该该药药药药血血血血浓浓浓浓度度度度与与与与剂剂剂剂量量量量呈呈呈呈线线线线性性性性关关关关系系系系，则可代入下式，即可求得所需剂量。则可代入下式，即可求得所需剂量。则可代入下式，即可求得所需剂量。则可代入下式，即可求得所需剂量。治疗药物监测一第42页 以以D1为为所所求求剂剂量量，D2为为预预试试量量。血血药药浓浓度度下下标标1者者为为预预期期血血药药浓浓度度，2为为该该药药实实测测血血浓度。浓度。治疗药物监测一第43页n n例例:口口服服地地高高辛辛125g/次次，每每12小小时时一一次次患患者者，预预期期谷谷浓浓度度为为0.9g/L，今今实实际际测测得得值值为为0.5g/L，问问应应怎怎样样调调整整剂剂量量(间隔时间不变间隔时间不变)n n n n即即该该患患者者改改服服225g/次次，每每日日二二次次，其其稳态谷浓度为稳态谷浓度为0.9g/L。治疗药物监测一第44页2.2.重复一点法：重复一点法：重复一点法：重复一点法：1.1.在在在在给给给给予予予予第第第第一一一一个个个个剂剂剂剂量量量量后后后后消消消消除除除除相相相相某某某某一一一一时时时时间间间间点点点点(t(t1 1)测测测测定定定定血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度C C1 1，在在在在第第第第二二二二次次次次给给给给药药药药后后后后对对对对应应应应时时时时间间间间t t2 2测测测测定定定定第第第第二个血药浓度二个血药浓度二个血药浓度二个血药浓度C C2 2 2.2.按下二式分别算出病人按下二式分别算出病人按下二式分别算出病人按下二式分别算出病人K K及及及及VdVd 3.3.D=KVdCss(CssD=KVdCss(Css：有效稳态浓度，：有效稳态浓度，：有效稳态浓度，：有效稳态浓度，：间隔：间隔：间隔：间隔时间时间时间时间)，治疗药物监测一第45页例例例例:第第第第一一一一次次次次给给给给病病病病人人人人静静静静注注注注某某某某药药药药100 100 mgmg，经经经经6 6小小小小时时时时再再再再静静静静注注注注100 100 mgmg，在在在在第第第第一一一一次次次次给给给给药药药药后后后后6 6小小小小时时时时与与与与第第第第二二二二次次次次给给给给药药药药后后后后6 6小小小小时时时时各各各各取取取取血血血血一一一一次次次次，测测测测得得得得C C1 1及及及及C C2 2分分分分别别别别为为为为1.65g/ml1.65g/ml和和和和2.5g/ml2.5g/ml，试求动力学参数，试求动力学参数，试求动力学参数，试求动力学参数K K及及及及VdVd。将将将将C C1 1及及及及C C2 2值代入上二式，值代入上二式，值代入上二式，值代入上二式，K Kln(1.65/(2.5-1.65)/6ln(1.65/(2.5-1.65)/60.111/h0.111/h Vd Vd100exp100exp(-0.1116)(-0.1116)/1.65/1.6531.14L31.14L算出病人应调整剂量算出病人应调整剂量算出病人应调整剂量算出病人应调整剂量D D病病病病KVdCssKVdCss=0.11131.143.56=0.11131.143.56(Css=3.5g/ml)(Css=3.5g/ml)72.6 72.6 mgmg该该该该病病病病人人人人每每每每次次次次静静静静注注注注72.6 72.6 mgmg，每每每每6 6小小小小时时时时一一一一次次次次，其其其其稳稳稳稳态态态态血血血血药浓度可维持药浓度可维持药浓度可维持药浓度可维持3.5g/ml3.5g/ml水平。水平。水平。水平。治疗药物监测一第46页合理用药目标：安全、有效、经济、方便合理用药目标：安全、有效、经济、方便合理用药方法：临床用药个体化合理用药方法：临床用药个体化个体化用药工作基础：治疗药品监测（个体化用药工作基础：治疗药品监测（TDM）治疗药物监测一第47页