抗心律失常药的分类专家讲座.pptx

抗心律失常药分类抗心律失常药分类类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR PR、QRSQRS、QTQT延长延长延长延长b b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QTQT，提升，提升，提升，提升 颤动阈颤动阈颤动阈颤动阈c c：显著抑制动作电位除极：显著抑制动作电位除极：显著抑制动作电位除极：显著抑制动作电位除极,对复极无作用对复极无作用对复极无作用对复极无作用,PR,PR、QRSQRS 延长延长延长延长,QT,QT不变不变不变不变类：类：类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：降低舒张期迟缓除极坡度类：降低舒张期迟缓除极坡度类：降低舒张期迟缓除极坡度类：降低舒张期迟缓除极坡度抗心律失常药的分类第1页抗心律失常药分类抗心律失常药分类a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Procainamide,Quinidine,RecainamProcainamide,Quinidine,Recainamb Aprindine,Barucainide,Lignocaine,b Aprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideMexilitine,Phenytoin,Recainam,Tocainidec Diprafenone,Encainide,Flecainide,c Diprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam Propafenone,Recainam抗心律失常药的分类第2页抗心律失常药分类抗心律失常药分类：全部：全部：全部：全部-受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，Sotalol,BretyliumSotalol,Bretylium：Acecainide,Almokalant,Acecainide,Almokalant,Amiodarone,Amiodarone,Azimilide,Azimilide,Bretylium,Banaftine,Bretylium,Banaftine,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,Ibutilide,Sematilide,Sotalol,Sotalol,：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilCibenzoline,Diltiazem,Varapamil：AlinidineAlinidine抗心律失常药的分类第3页抗心律失常药品分类与临床抗心律失常药品分类与临床n nSicilian gambit分类分类 依据药品作用离子通道、受体和跨依据药品作用离子通道、受体和跨膜泵分类膜泵分类 分类愈加科学、准确分类愈加科学、准确 实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及抗心律失常药的分类第4页室性心律失常治疗室性心律失常治疗抗心律失常药的分类第5页室性心律失常分类室性心律失常分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生室良性：无器质性心脏病者发生室良性：无器质性心脏病者发生室良性：无器质性心脏病者发生室 性心律失常，普性心律失常，普性心律失常，普性心律失常，普通为室性早搏或短阵室性心动过通为室性早搏或短阵室性心动过通为室性早搏或短阵室性心动过通为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室性心动过速。早搏或无症状短阵室性心动过速。早搏或无症状短阵室性心动过速。早搏或无症状短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。抗心律失常药的分类第6页室性心律失常危险分层和处理室性心律失常危险分层和处理n n无器质性心脏病室早和室速无器质性心脏病室早和室速n n有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病室早和非连续性室速n n有器质性心脏病连续室速和室颤有器质性心脏病连续室速和室颤抗心律失常药的分类第7页无器质性心脏病室性早搏无器质性心脏病室性早搏良性室性早搏确实定：良性室性早搏确实定：良性室性早搏确实定：良性室性早搏确实定：应该防止将器质性心脏病漏诊情况应该防止将器质性心脏病漏诊情况应该防止将器质性心脏病漏诊情况应该防止将器质性心脏病漏诊情况 当当当当前前前前存存存存在在在在更更更更显显显显著著著著问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏病诊疗依据。脏病诊疗依据。脏病诊疗依据。脏病诊疗依据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老老老老年年年年人人人人常常常常被被被被诊诊诊诊为为为为冠冠冠冠心病心病心病心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实能能能能够够够够与与与与一一一一些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但相互之间却没有因果关系但相互之间却没有因果关系但相互之间却没有因果关系但相互之间却没有因果关系 医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。抗心律失常药的分类第8页无器质性心脏病室性早搏无器质性心脏病室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗 对症状显著而一时无法耐受者，能够首选对症状显著而一时无法耐受者，能够首选对症状显著而一时无法耐受者，能够首选对症状显著而一时无法耐受者，能够首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐步步步步适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选取不宜选取不宜选取不宜选取IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药品类药品类药品类药品 尽尽尽尽可可可可能能能能不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓“治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果”抗心律失常药的分类第9页无器质性心脏病室速无器质性心脏病室速n n发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选取取取取维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡卡卡卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 连连连连续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜电转复宜电转复宜电转复宜电转复抗心律失常药的分类第10页无器质性心脏病室速无器质性心脏病室速n n预防复发药品治疗：预防复发药品治疗：预防复发药品治疗：预防复发药品治疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。假假假假如如如如无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药品品品品，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔有效率为尔有效率为尔有效率为尔有效率为50%50%左右左右左右左右 对对对对 左左左左 室室室室 特特特特 发发发发 性性性性 室室室室 速速速速，可可可可 选选选选 取取取取 维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米米米米，160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高抗心律失常药的分类第11页室性心律失常危险分层和处理室性心律失常危险分层和处理n n无器质性心脏病室早和室速无器质性心脏病室早和室速n n有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病室早和非连续性室速n n有器质性心脏病连续室速和室颤有器质性心脏病连续室速和室颤抗心律失常药的分类第12页室性心律失常室性心律失常 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险原原原原因因因因但但但但还还还还未未未未有有有有致致致致命命命命快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常发作发作发作发作 二级预防二级预防 已经有威胁生命室性心律失常史已经有威胁生命室性心律失常史已经有威胁生命室性心律失常史已经有威胁生命室性心律失常史抗心律失常药的分类第13页无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+一级预防研究主要对象一级预防研究主要对象抗心律失常药的分类第14页CAST 观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常 目标：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目标：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目标：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性目标：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡 设计：设计：设计：设计：随机，开放随机，开放随机，开放随机，开放-双盲，抚慰剂对照，多中心试验双盲，抚慰剂对照，多中心试验双盲，抚慰剂对照，多中心试验双盲，抚慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：23092309例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天天 2 2年，室早年，室早年，室早年，室早66次次次次/小时，小时，小时，小时，梗死后梗死后梗死后梗死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40 治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期1515天，使用天，使用天，使用天，使用3 3种抗心律失常药中一个（英种抗心律失常药中一个（英种抗心律失常药中一个（英种抗心律失常药中一个（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早降低卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早降低卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早降低卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早降低80%80%，室，室，室，室速降低速降低速降低速降低90%90%，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1992,327 N Engl J Med,1992,327：227-233227-233抗心律失常药的分类第15页CAST 结果（结果（结果（结果（1 1）1498 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组 总死亡率抚慰剂组总死亡率抚慰剂组总死亡率抚慰剂组总死亡率抚慰剂组3.0%3.0%，用药组，用药组，用药组，用药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡抚慰剂组心律失常死亡抚慰剂组心律失常死亡抚慰剂组心律失常死亡抚慰剂组1.2%1.2%，用药组，用药组，用药组，用药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是抚慰剂组用药组因心脏骤停需心肺复苏者是抚慰剂组用药组因心脏骤停需心肺复苏者是抚慰剂组用药组因心脏骤停需心肺复苏者是抚慰剂组2.382.38倍倍倍倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于抚慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于抚慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于抚慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于抚慰剂组抗心律失常药的分类第16页CAST 结果（结果（结果（结果（2 2）1374 1374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 14 14天心脏骤停抚慰剂组天心脏骤停抚慰剂组天心脏骤停抚慰剂组天心脏骤停抚慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用显著多于抚慰莫雷西嗪组非致命性副作用显著多于抚慰莫雷西嗪组非致命性副作用显著多于抚慰莫雷西嗪组非致命性副作用显著多于抚慰剂组剂组剂组剂组抗心律失常药的分类第17页CAST 结论：结论：结论：结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率增高，长久服用对预后无任何益处期死亡率增高，长久服用对预后无任何益处期死亡率增高，长久服用对预后无任何益处期死亡率增高，长久服用对预后无任何益处抗心律失常药的分类第18页B-HATB-HAT试验试验抗心律失常药的分类第19页心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果抗心律失常药的分类第20页-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死发生率猝死发生率猝死发生率猝死发生率抗心律失常药的分类第21页ATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭患结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭患结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭患结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭患者预防性应用胺碘酮可降低其心律失常者预防性应用胺碘酮可降低其心律失常者预防性应用胺碘酮可降低其心律失常者预防性应用胺碘酮可降低其心律失常/猝猝猝猝死发生率，并降低死发生率，并降低死发生率，并降低死发生率，并降低13%13%总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率抗心律失常药的分类第22页SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 目标：在心肌梗死后伴左室功效不全病人中评目标：在心肌梗死后伴左室功效不全病人中评目标：在心肌梗死后伴左室功效不全病人中评目标：在心肌梗死后伴左室功效不全病人中评价价价价d-d-索他洛尔降低死亡率作用索他洛尔降低死亡率作用索他洛尔降低死亡率作用索他洛尔降低死亡率作用 设计：随机，双盲，抚慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，抚慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，抚慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，抚慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功效，心功效，心功效，心功效级级级级 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均148148天天天天 治疗：治疗：治疗：治疗：d-d-索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或抚慰剂或抚慰剂或抚慰剂或抚慰剂抗心律失常药的分类第23页SWORD 结果：结果：结果：结果：抗心律失常药的分类第24页SWORD 结果：结果：结果：结果：非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔副作用在索他洛尔副作用在索他洛尔副作用在索他洛尔副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40病人中较病人中较病人中较病人中较LVEF0.30LVEF0.30病人常见病人常见病人常见病人常见 因因因因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降病人中，d-d-索索索索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致亡所致亡所致亡所致抗心律失常药的分类第25页有器质性心脏病室性早博有器质性心脏病室性早博n n基础心脏病治疗是首要任务基础心脏病治疗是首要任务基础心脏病治疗是首要任务基础心脏病治疗是首要任务n n注意寻找有没有造成早搏诱因注意寻找有没有造成早搏诱因注意寻找有没有造成早搏诱因注意寻找有没有造成早搏诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴奋，肾素奋，肾素奋，肾素奋，肾素-血管担心素系统激活，电解质紊乱血管担心素系统激活，电解质紊乱血管担心素系统激活，电解质紊乱血管担心素系统激活，电解质紊乱等使猝死危险增加。等使猝死危险增加。等使猝死危险增加。等使猝死危险增加。-受体阻滞剂和转换酶受体阻滞剂和转换酶受体阻滞剂和转换酶受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效抑制剂都已证实有疗效抑制剂都已证实有疗效抑制剂都已证实有疗效n n普通不要使用普通不要使用普通不要使用普通不要使用I I类抗心律失常药，假如早博很类抗心律失常药，假如早博很类抗心律失常药，假如早博很类抗心律失常药，假如早博很多，或有多形复杂室早，能够使用多，或有多形复杂室早，能够使用多，或有多形复杂室早，能够使用多，或有多形复杂室早，能够使用IIIIII类药品类药品类药品类药品 抗心律失常药的分类第26页有器质性心脏病非连续性室速有器质性心脏病非连续性室速n n发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能是恶性室性心律失常先兆是恶性室性心律失常先兆是恶性室性心律失常先兆是恶性室性心律失常先兆n n应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因n n心腔内电生理检验是评价预后方法之一心腔内电生理检验是评价预后方法之一心腔内电生理检验是评价预后方法之一心腔内电生理检验是评价预后方法之一 抗心律失常药的分类第27页有器质性心脏病非连续性室速有器质性心脏病非连续性室速n n能够诱发连续室速：能够诱发连续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按连续性室速进行药品治疗无条件安装者按连续性室速进行药品治疗n n未诱发连续室速：未诱发连续室速：药品治疗药品治疗抗心律失常药的分类第28页有器质性心脏病非连续性室速有器质性心脏病非连续性室速药品治疗：药品治疗：药品治疗：药品治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因诱因诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有利于改进症状和预后阻滞剂有利于改进症状和预后阻滞剂有利于改进症状和预后阻滞剂有利于改进症状和预后n n对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，预防或降低发作预防或降低发作预防或降低发作预防或降低发作 抗心律失常药的分类第29页室性心律失常危险分层和处理室性心律失常危险分层和处理n n无器质性心脏病室早和室速无器质性心脏病室早和室速n n有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病室早和非连续性室速n n有器质性心脏病连续室速和室颤有器质性心脏病连续室速和室颤抗心律失常药的分类第30页有器质性心脏病连续室速、室颤有器质性心脏病连续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药品治疗提议心律失常药品治疗提议”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者连连连连续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后后后后不良，轻易引发心脏性猝死不良，轻易引发心脏性猝死不良，轻易引发心脏性猝死不良，轻易引发心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在诱诱诱诱发原因外，必须及时治疗室速本身发原因外，必须及时治疗室速本身发原因外，必须及时治疗室速本身发原因外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见诱诱诱诱发发发发原原原原因因因因包包包包含含含含心心心心功功功功效效效效不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等n n对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发抗心律失常药的分类第31页需要急诊处理快速心律失常需要急诊处理快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常n n室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速能能能能够够够够观观观观察察察察。连连连连续续续续室室室室速速速速，不不不不论论论论是是是是否否否否合合合合并并并并其其其其它它它它情情情情况况况况，都都都都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。n n心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动：必必必必须须须须按按按按照照照照心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏标标标标准准准准进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救，及及及及早早早早电除颤。电除颤。电除颤。电除颤。n n一一一一些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非全全全全部部部部室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功效效效效不不不不全全全全，或或或或一一一一些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理主要办法是原发病和诱发原因治疗。理主要办法是原发病和诱发原因治疗。理主要办法是原发病和诱发原因治疗。理主要办法是原发病和诱发原因治疗。抗心律失常药的分类第32页连续室速：终止发作连续室速：终止发作血流动力学稳定室速：血流动力学稳定室速：血流动力学稳定室速：血流动力学稳定室速：n n可首先进行药品治疗可首先进行药品治疗可首先进行药品治疗可首先进行药品治疗 应用药品为静脉普鲁卡因胺（应用药品为静脉普鲁卡因胺（应用药品为静脉普鲁卡因胺（应用药品为静脉普鲁卡因胺（a a）、索他洛尔）、索他洛尔）、索他洛尔）、索他洛尔（a a）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（b b）和）和）和）和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其它药品于接续使用其它药品于接续使用其它药品于接续使用其它药品 有心功效不好病人首先考虑胺碘酮有心功效不好病人首先考虑胺碘酮有心功效不好病人首先考虑胺碘酮有心功效不好病人首先考虑胺碘酮 心功效好者也可试用普罗帕酮心功效好者也可试用普罗帕酮心功效好者也可试用普罗帕酮心功效好者也可试用普罗帕酮n n能够使用电转复能够使用电转复能够使用电转复能够使用电转复n n标准上试用一个药品，若无效，应尽快电转复标准上试用一个药品，若无效，应尽快电转复标准上试用一个药品，若无效，应尽快电转复标准上试用一个药品，若无效，应尽快电转复抗心律失常药的分类第33页连续室速：终止发作连续室速：终止发作n n对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用药品药品药品药品n n能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终止止止止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药品（利多卡因、美西律）或类药品（利多卡因、美西律）或类药品（利多卡因、美西律）或类药品（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）抗心律失常药的分类第34页室颤和有血流动力学障碍连续室速：室颤和有血流动力学障碍连续室速：终止发作终止发作 首先进行首先进行首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（次除颤（次除颤（类）类）类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）抗心律失常药的分类第35页ICDICD在二级预防中应用在二级预防中应用（摘自（摘自ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短暂或可逆性原因室速或室颤引发心脏骤非短暂或可逆性原因室速或室颤引发心脏骤非短暂或可逆性原因室速或室颤引发心脏骤非短暂或可逆性原因室速或室颤引发心脏骤停停停停(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别A)A)n n与器质性心脏病相关自发连续性室速与器质性心脏病相关自发连续性室速与器质性心脏病相关自发连续性室速与器质性心脏病相关自发连续性室速(I.(I.证证证证据级别据级别据级别据级别B)B)n n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关有血流动力学意义室速，药品治疗无效，不有血流动力学意义室速，药品治疗无效，不有血流动力学意义室速，药品治疗无效，不有血流动力学意义室速，药品治疗无效，不可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n无器质性心脏病自发连续室速，不服从其它无器质性心脏病自发连续室速，不服从其它无器质性心脏病自发连续室速，不服从其它无器质性心脏病自发连续室速，不服从其它治疗治疗治疗治疗(I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别C)C)抗心律失常药的分类第36页连续室速或室颤：预防发作连续室速或室颤：预防发作类药品在治疗中地位显著下降类药品在治疗中地位显著下降类药品在治疗中地位显著下降类药品在治疗中地位显著下降n na a类类类类药药药药品品品品只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其它其它其它其它a a药品若无明确适应症不应使用药品若无明确适应症不应使用药品若无明确适应症不应使用药品若无明确适应症不应使用n nb b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考虑与美西律适用考虑与美西律适用考虑与美西律适用考虑与美西律适用n nc c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现惯惯惯惯用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。因因因因为为为为显显显显著著著著负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功效效效效不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常治治治治疗疗疗疗中中中中应慎用。应慎用。应慎用。应慎用。抗心律失常药的分类第37页连续室速或室颤：预防发作连续室速或室颤：预防发作-阻滞剂应用日益增多阻滞剂应用日益增多阻滞剂应用日益增多阻滞剂应用日益增多n n-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够降降降降低低低低猝猝猝猝死死死死，改改改改进进进进心心心心功功功功效效效效，改改改改进进进进缺缺缺缺血血血血，降降降降低心衰病人总死亡率，提倡使用低心衰病人总死亡率，提倡使用低心衰病人总死亡率，提倡使用低心衰病人总死亡率，提倡使用n n在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高高高高，普通用于单独胺碘酮疗效不理想者普通用于单独胺碘酮疗效不理想者普通用于单独胺碘酮疗效不理想者普通用于单独胺碘酮疗效不理想者n n不不不不宜宜宜宜用用用用含含含含有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用药药药药品品品品。其其其其它它它它制制制制剂剂剂剂当当当当前前前前没没没没有直接比较材料证实哪一个有特殊优越性有直接比较材料证实哪一个有特殊优越性有直接比较材料证实哪一个有特殊优越性有直接比较材料证实哪一个有特殊优越性抗心律失常药品预防发作当前以抗心律失常药品预防发作当前以抗心律失常药品预防发作当前以抗心律失常药品预防发作当前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主抗心律失常药的分类第38页室上性心律失常室上性心律失常抗心律失常药的分类第39页需要急诊处理快速心律失常需要急诊处理快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常n n窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速原因进行治疗（如心衰，发烧，缺氧等），速原因进行治疗（如心衰，发烧，缺氧等），速原因进行治疗（如心衰，发烧，缺氧等），速原因进行治疗（如心衰，发烧，缺氧等），而不是强行减慢心率。而不是强行减慢心率。而不是强行减慢心率。而不是强行减慢心率。n n房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：主主主主要要要要指指指指连连连连续续续续、无无无无休休休休止止止止发发发发作作作作和和和和一一一一些