血透患者的护理专家讲座.pptx

1血透患者的护理第1页血透是什么?血透有什么作用?2血透患者的护理第2页 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血透，通俗说法也），简称血透，通俗说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术一个。其利用半称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术一个。其利用半透膜原理，经过扩散、对流体内各种有害以及多出代谢透膜原理，经过扩散、对流体内各种有害以及多出代谢废物和过多电解质移出体外，到达净化血液目标，并吸废物和过多电解质移出体外，到达净化血液目标，并吸到达纠正水电解质及酸碱平衡目标。到达纠正水电解质及酸碱平衡目标。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出一些物质。3血透患者的护理第3页“人工肾人工肾”-替换肾脏替换肾脏血透是能代替部分肾功效，去除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡体外血液透析装置。4血透患者的护理第4页排泄对肌体有害代谢产物排泄对肌体有害代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度平衡维持人体内环境酸碱度平衡帮助维持血压帮助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上沉积在骨胳上沉积维持人体内环境电解质平衡维持人体内环境电解质平衡血液透析可替换肾脏部分功效5血透患者的护理第5页排泄体内废物排泄体内废物6血透患者的护理第6页维持体内水平衡维持体内水平衡7血透患者的护理第7页维持体内酸碱度平衡维持体内酸碱度平衡8血透患者的护理第8页维持体内维持体内电解质平电解质平衡衡9血透患者的护理第9页维持血压平稳维持血压平稳10血透患者的护理第10页产生促红素产生促红素(EPO)EPO)11血透患者的护理第11页影响体内钙吸收沉积影响体内钙吸收沉积肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙/磷不平衡会造成骨头脱钙继而骨脆。所以磷不平衡会造成骨头脱钙继而骨脆。所以磷不平衡会造成骨头脱钙继而骨脆。所以磷不平衡会造成骨头脱钙继而骨脆。所以肾病患者需要一个有计划饮食餐单，同时亦需要服用磷结合肾病患者需要一个有计划饮食餐单，同时亦需要服用磷结合肾病患者需要一个有计划饮食餐单，同时亦需要服用磷结合肾病患者需要一个有计划饮食餐单，同时亦需要服用磷结合药品及维生素药品及维生素药品及维生素药品及维生素D D D D作赔偿。透析治疗有助去除过多磷。作赔偿。透析治疗有助去除过多磷。作赔偿。透析治疗有助去除过多磷。作赔偿。透析治疗有助去除过多磷。12血透患者的护理第12页对肌体有害代谢产物对肌体有害代谢产物水代谢平衡水代谢平衡人体内环境酸碱度平衡人体内环境酸碱度平衡帮助维持血压帮助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上沉积在骨胳上沉积人体内环境电解质平衡人体内环境电解质平衡肾脏部分功效13血透患者的护理第13页假如肾藏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死14血透患者的护理第14页当肾功效退化，能够利用量度肌酸酐去除率下降去监测。当肌酸酐去除率下降当肾功效退化，能够利用量度肌酸酐去除率下降去监测。当肌酸酐去除率下降当肾功效退化，能够利用量度肌酸酐去除率下降去监测。当肌酸酐去除率下降当肾功效退化，能够利用量度肌酸酐去除率下降去监测。当肌酸酐去除率下降时，血液中肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐去除率降低至时，血液中肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐去除率降低至时，血液中肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐去除率降低至时，血液中肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐去除率降低至5 5 5 5毫升每分钟时，便毫升每分钟时，便毫升每分钟时，便毫升每分钟时，便需要开始肾取代需要开始肾取代需要开始肾取代需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。引发肾衰竭原因先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它 15血透患者的护理第15页 血透适应症：血透适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccrl0mlmin。(7)血钾65mmolL。(8)HCO3一68mmolL(15%voI)。(9)尿毒症性贫血，Hb60gL，HCT80mgL。急症透析指征急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。16血透患者的护理第16页血透是怎样代替肾脏功效？透析过程：透析开始时，将患者血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，抵达秀析器。血液和透析液借助于透析器内半透膜进行逆流交换，交换后透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以抵达“清洗”目标。17血透患者的护理第17页“半透膜”透析是指溶质经过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包含溶质移动和水移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中代谢废物和过多电解质向透析液移动，透析液中钙离子、碱基等向血液中移动。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之到达净化目标方法即为血液透析基本原理。18血透患者的护理第18页脱水-经过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。开始-血液中含有废物及多出液体。去除溶质-因为血液和透析液之间浓度梯度不一样(溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而经过簿膜。结果-血液比透析前清洁，表示血液中含有较少可扩散废物，而血液容量也达致正常水平。+血透运输原理 19血透患者的护理第19页透析器内脱水情况。白色箭头表示血液区域内压力(正压)及透析液区域内压力(负压)。制造出来压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域因为透析液区域压力是负压，跨膜压能够以下方式表示:20血透患者的护理第20页扩散作用去除溶质血流速(QB)和透析液流速(QD)不停地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这么制做出一个连续浓度梯度差，可让溶质伴随扩散作用有效地进行置换。血流速透析液流速21血透患者的护理第21页当增加血流速或透析液流速时，细小溶质(低分子量)扩散置换能力便会增强，但对较大溶质(较高分子量)来说，提升流速却没有太大帮助。大型溶质置换主要取决于簿膜特征。扩散溶质去除与分子大小增加溶质大小血流速或透析液流速 溶质去除22血透患者的护理第22页溶质交换1.血液中废物必须去除。透析液完全没有包含这些废物。2.必须把一些血液里过多电解质去除，如钠和钾，以期重建血液正常生理水平。为达致这目标，透析液中浓度必须跟正常血液中浓度相等或稍低。3.尿毒性血液中缓冲剂(酸碱)浓度普通过低，所以必须补充缓冲剂。透析液中缓冲剂浓度必须比正常血液中浓度为高。电解质废物缓冲剂透析液中浓度透析液中浓度透析液中浓度血液中浓度血液中浓度血液中浓度23血透患者的护理第23页透析液里电解质 理想透析液电解质成份必须跟血液电解质成份相近。因为透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)浓度在透析液中较高。补充说明:浓度标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子电荷。所以，1毫克当量/公升钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而1毫克当量/公升钙离子(Ca2+，两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。血液透析液钾钾钠 钠 氯氯正离子 负离子 负离子 正离子 钙钙镁镁醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐蛋白质 有机离子24血透患者的护理第24页新陈代谢所产生酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和，以维持体内酸碱平衡。所产生二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗份量。酸碳酸氢盐二氧化碳碳酸氢盐缓冲系统25血透患者的护理第25页醋酸盐比对碳酸氢盐醋酸盐比对碳酸氢盐 透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间，缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢，直接起着生理缓冲剂作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢，直接起着生理缓冲剂作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢，直接起着生理缓冲剂作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢，才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液，可直接用来调整酸碱平衡。来调整酸碱平衡。来调整酸碱平衡。来调整酸碱平衡。细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进行代谢醋酸盐醋酸盐醋酸盐醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢盐盐盐盐碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析26血透患者的护理第26页澄清一个概念：净化过程是在机外透析澄清一个概念：净化过程是在机外透析器内完成，而血液并不进入机器，血透器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供对应条件机仅仅为此过程提供对应条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維切面27血透患者的护理第27页血透禁忌症(1)严重心功效不全。(2)严重心律失常。(3)有显著出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。28血透患者的护理第28页血透并发症：即刻并发症即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生与透析本身相关并发症。(一)失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很显著患者，尤其多见于首次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引发脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。(二)低血压：血透最常见并发症。发生原因包含有效血容量降低，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药品影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是快速补充血容量，同时减慢血流量，降低或暂停超滤。预防办法包含透析器预充，血流量由小渐大，采取序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以降低超滤量。(三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内代谢及其降低血中CO2和HCO3浓度相关。透析膜生物相容性差可造成肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功效，也是产生低氧血症一个主要原因。临床表现多不显著，原有心肺疾病患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防办法包含：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好透析器。29血透患者的护理第29页 (四四)心律失常：常由低钾血症引发，低钾原因多为重复使用低钾或无钾透心律失常：常由低钾血症引发，低钾原因多为重复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药品患者因为透析中血钾浓度下降及酸碱度改变，可发生洋地黄中毒地黄类药品患者因为透析中血钾浓度下降及酸碱度改变，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治办法有：饮食控制含钾食物以防透前诱发心律失常。防治办法有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制，严格限制透析患者洋地黄类药品使用，以及使用含钾透析患者洋地黄类药品使用，以及使用含钾3.0mmol/L透析液。发生心律失透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药品，但需依据药品代谢情况调整剂量。常时可使用抗心律失常药品，但需依据药品代谢情况调整剂量。(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生心包填塞多为出血性，常在心包填塞：血透中及透后短时间内发生心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上因为应用肝素引发心包出血。临床表现为：原有尿毒症性心包炎基础上因为应用肝素引发心包出血。临床表现为：血血压进行性下降，伴休克征象；压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗办法：透析中发生超见心包大量积液等。治疗办法：透析中发生者应马上停顿透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情改变。填塞症状者应马上停顿透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情改变。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防办法主要是对疑严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防办法主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音患者，使用低分子肝素有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音患者，使用低分子肝素或无肝素透析。或无肝素透析。即刻并发症即刻并发症30血透患者的护理第30页即刻并发症即刻并发症 (六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引发，假如透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引发者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而迟缓溶血则仅表现为贫血加重。(七)空气栓塞：因为透析机有完善监控办法，空气栓塞极少发生，多由操作失误或管道破损引发。一次进入5ml以上空气即可引发显著栓塞症状，坐位时主要引发脑栓塞，卧位时主要引发肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。(八)脑出血：维持性血透患者主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引发，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过分超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊疗。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。31血透患者的护理第31页远期并发症远期并发症血透技术使慢性肾衰患者生存期显著延长，然而血透并非完全肾脏替换治疗，它不能完全去除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引发代谢紊乱、也不能替换肾脏内分泌功效。伴随透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引发问题逐步加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。1、高血压：主要因为水钠潴留、肾素血管担心素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引发。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药品，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选3%5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。2.左心功效不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等相关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其它还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过分超滤造成冠脉缺血引发。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重防止过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停顿超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停顿血透再行治疗。重复发作者可改行腹透或血液滤过。32血透患者的护理第32页远期并发症远期并发症 4.心包炎：透析开始后2周内出现心包炎称早期心包炎，2周后出现 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中重复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。5.肺水肿：多因为水负荷过重引发，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可快速改进症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引发，部分为原因不明特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改进全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。7.消化道疾病：包含食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常造成胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护原因等原因引发。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药品、不含铝镁胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法选择。33血透患者的护理第33页远期并发症远期并发症8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等惯用药品均可降低肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为猛烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊疗即应手术治疗。9.肝脏疾病：血透患者因为肾性贫血而重复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引发肝硬化；铝及透析管路中硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发觉。治疗重在预防，如使用促红素以降低输血，防止使用铝制剂等。10.透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透患者，其原因包含水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包含限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是处理顽固性腹水根本方法。11.贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它原因有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血主要伎俩，普通 3000u皮下注射23次/周，HCT到达3033%时可降低剂量并保持HCT于此值，其它治疗包含加强透析，补充造血原料，降低透析失血等，严重贫血可少许输血。34血透患者的护理第34页 12继发性甲旁亢与肾性骨病：普通认为血透患者因为钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引发继发性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT造成破骨细胞增多、骨胶原纤维合成降低、骨矿化障碍等又引发肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊疗多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊疗肾性骨病金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。13泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均显著增高。另外取得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引发，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。14神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等原因引发。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变主要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功效紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功效紊乱等。治疗包含防止铝接触，加强透析，改进营养情况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效方法。15皮肤：主要表现为皮肤色泽改变、瘙痒、干燥、毛发指甲改变及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。远期并发症远期并发症35血透患者的护理第35页血透护理血透护理(1)透析前护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为主要，应做好患者心理疏导，勉励患者战胜这种心理不安和痛楚，并向患者本人和家眷充分解释血透治疗原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭支持，必要时请接收透析治疗疗程较长、效果很好患者帮助解释，以取得病人亲密配合。尽管透析可维持患者生命，但坚持长久透析治疗患者仍会逐步意识到自己身体情况，会因其它原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤恨、或恐惧友好负担者，与患者进行诚恳交谈,认真倾听患者心理感受,使患者在身心友好状态下以轻松愉悦心情以及更主动心态接收血透治疗。护士必须熟悉每位患者特点，制订不一样护理计划。患者饮食、透析方案及用药，形成一个相关整体。如当饮食变动时，透析方案也应作对应变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功效状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检验透析器各部件运输是否正常。36血透患者的护理第36页(2)透析时患者应每隔3060分钟统计体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟统计一次，方便及时发觉透析时可能发生并发症，及时处理。同时，按统计结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏一切准备工作。透析中应亲密观察血流量、静脉压、有没有血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提醒肝素用量不足，普通加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应马上停透并更换装置。血透护理血透护理37血透患者的护理第37页 （3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+、P3-以决定透析效果，有没有电解质紊乱，并做对应调整，同时为下一次制订透析方案做准备。在两次透析间隔期准确统计液体出入量是极其主要，据此可使患者有适当液体摄入而又不致于过分增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者去除代谢产物需要，故不加限制地进食和饮水。所以当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功效情况，透析次数及间隔时间长短和透析液组成等来制订适合患者情况食谱。给予低盐低钾高维生素适量蛋白和充分热量饮食。要求血透患者应给予蛋白质每日每千克体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗需要，蔬菜及水果应有一定限量以防止摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。尽管患者频繁透析，仍需限制液体入量。对无尿患者普通要求每日入液量约为1000ml。体重改变是推测患者能否恪守所需食谱一个相当准确指标，患者应在每24小时内体重增加不超出0.5kg，体重增加过多提醒饮水过多或体内有过多液体潴留。因为毒性产物及废物蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征同时，要做好脑病防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者生活护理，心理护理。血透病人用药很多，而药品大部分经肝或肾脏排泄，所以应防止使用肾毒性药品。在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。38血透患者的护理第38页动静脉瘘护理首先应向患者讲明瘘管位置、主要性、可能出现并发症和怎样保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有没有渗血、出血。护士也应经常检验硅胶管和连接部松紧情况，不合作病人以夹板固定，预防因接管脱落而引发大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以预防阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提醒外瘘阻塞。应马上用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中迟缓注入瘘管内，重复抽吸，每次注入量小于3ml。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。第三要保持造瘘口局部清洁洁净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，主动控制感染扩散，预防发生败血症，同时应做血培养。第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm左右，每次穿刺时应避开显著疤痕，可选择靠近前一次穿刺点部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。39血透患者的护理第39页并发症护理并发症护理(1)透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后5075分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；部分患者透前担心。所以除对症处理外应注意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐步过渡，第一次2小时左右，后逐步延长，经12周诱导，可进入规律透析。(2)透析失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力含糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而造成死亡。其病因还未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等经过血脑屏障较迟缓，造成渗透压不一样，引发脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引发一系列中枢神经系统症状。其护理办法首先是抚慰病人使之平静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。(3)心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等，其它对应处理可参考伴随医学发展，血液透析已成为治疗慢性肾衰尿毒症者主要疗法。而血透病人护理在适应现实状况、延缓病情进展等方面起着主要作用。40血透患者的护理第40页心理护理保持良好情绪，因精神原因能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长久血透）患者存活时间；所以，血透病人尤其是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病信心。合理膳食饮食疗法是血透病人提升存活率关键，要严格按饮食疗法要求进食，这类患者因水钠受限、血透去除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。所以，可依据医嘱制订高蛋白高热量饮食和在医生指导下调整钠与钾摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物色、香、味，促进食欲，防止进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复需要。体重改变是液体平衡最好指标，病人可经过统计出入液量和天天自测体重一次，以两次透析间天天体重增加千克为宜。41血透患者的护理第41页动静脉瘘管（透析治疗需建立血管通路）护理动静脉瘘管（透析治疗需建立血管通路）护理血透病人动静脉瘘管相当主要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。病人要注意适当活动建瘘 肢体，经常活动未建瘘肢体，以促进血液循环。内瘘：适合用于慢性维持血透血管通路。在病人左前臂取桡动脉及其相邻头静脉在皮下作一吻合术。内瘘者：注意保持建瘘肢体皮肤清洁。血透结束拔针后要适度压迫止血，预防瘘管凝血栓塞及出血。透析次日后可用热毛巾湿敷，有利于活血化瘀和延长动静脉内瘘寿命。外瘘：适合用于急性肾衰和慢性肾功效衰竭建立内瘘前过渡阶段。由两根细长硅胶管分别作桡动脉及其伴行静脉插管由皮下引出后用聚乙稀连接管将它们连接，形成一个置于皮肤外人工动静脉瘘。外瘘者：（）要勤检验，判断外瘘是否通畅。瘘管内血液呈均匀一致鲜红色，手触摸暴露管有轻微震颤或搏动，说明瘘管通畅；若发觉瘘管血液呈黑红色，并有血液断层现象，示瘘管可能凝血，应及时找医生处理。（）准备一根止血带并教会病人正确使用，以防瘘管滑脱后大出血。（）禁止将带瘘肢体浸湿。瘘管周围皮肤保持清洁，如皮肤出现搔痒时勿用手抓，可适当涂一些抗生素软膏，如金霉素软膏等，以防感染。42血透患者的护理第42页监测血压监测血压可自备血压计一只，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则轻易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药品，最将血压控制在/千帕（/毫米汞柱）。依据医嘱及病情改变服药依据医嘱及病情改变服药病人要熟悉血透各种指标正常值及异常时临床意义。定时抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。按时做血液透析按时做血液透析维持性血透必须采取间歇性重复透析，这么才能降低水份和代谢废物在体内过多潴留，从而降低透析中不良反应。43血透患者的护理第43页44血透患者的护理第44页