急腹症临床诊治思路专家讲座.pptx

急腹症临床诊治思绪官店卫生院外科官店卫生院外科急腹症临床诊治思路第1页Question 1急腹症临床诊治思路第2页Meckels DiverticulitisWhat?急腹症临床诊治思路第3页急腹症临床诊治思路第4页Question 2急腹症临床诊治思路第5页急腹症临床诊治思路第6页Question 3急腹症临床诊治思路第7页急腹症临床诊治思路第8页急腹症临床诊治思路第9页急腹症临床诊治思路第10页急腹症临床诊治思路第11页螺旋螺旋CTCT尿路造影尿路造影（CTUCTU）急腹症临床诊治思路第12页Question 4急腹症临床诊治思路第13页急腹症临床诊治思路第14页螺旋螺旋CT三维重建动脉造影三维重建动脉造影腹主动脉瘤腹主动脉瘤急腹症临床诊治思路第15页Question 5急腹症临床诊治思路第16页急腹症临床诊治思路第17页Question 6急腹症临床诊治思路第18页l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l尿毒症尿毒症l肝硬化腹水肝硬化腹水l出血热出血热l肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎l肺炎肺炎l冠心病冠心病l心绞痛心绞痛l铅中毒铅中毒l腹型癫痫腹型癫痫l急腹症临床诊治思路第19页思索与迷惑？思索与迷惑？l医生最头痛症状学医生最头痛症状学l最常见主诉最常见主诉l最易产生纠纷最易产生纠纷l起病急起病急,病因繁杂病因繁杂,病情多变病情多变,包括学科广包括学科广l首诊医生多是低年资医生，首诊医生多是低年资医生，误诊、漏诊时有发生。误诊、漏诊时有发生。l急腹症诊疗急腹症诊疗双刃剑？双刃剑？学好急腹症是当好一名大夫学好急腹症是当好一名大夫基本功，更是行医安全保障。基本功，更是行医安全保障。急腹症临床诊治思路第20页惨痛教训！惨痛教训！l急性腹痛急性腹痛+右侧右侧阴囊包块阴囊包块l诊疗为右侧腹股诊疗为右侧腹股沟嵌顿疝，手术沟嵌顿疝，手术中发觉为乙状结中发觉为乙状结肠自发性穿孔，肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实右侧阴囊包块实为鞘膜积液为鞘膜积液。第一次第一次手术切口手术切口第二次第二次手术切口手术切口右侧右侧阴囊阴囊肿块肿块急腹症临床诊治思路第21页病例l急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，无畏寒、发烧，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命无畏寒、发烧，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命体征稳定，逐步出现血压下降等休克表现体征稳定，逐步出现血压下降等休克表现l前一班处理：诊疗考虑急性胆囊炎，未做彩超前一班处理：诊疗考虑急性胆囊炎，未做彩超等辅助检验，给予抗感染、补液等治疗等辅助检验，给予抗感染、补液等治疗l下一班医生思索下一班医生思索感染性休克？失血性休克感染性休克？失血性休克？l处理处理急诊彩超、诊疗性腹腔穿刺急诊彩超、诊疗性腹腔穿刺l最终诊疗最终诊疗肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血急腹症临床诊治思路第22页Two Primary Important QuestionslDiagnosislDifferential Diagnosis 急腹症临床诊治思路第23页临床诊疗过程临床诊疗过程搜集资料搜集资料（病史、体检和辅助检验临床思维临床思维（综合、分析、推理）初步诊疗初步诊疗修正诊疗修正诊疗进行进行“去粗取精，去伪存真，由表及里去粗取精，去伪存真，由表及里”思索思索急腹症临床诊治思路第24页病史病史诊疗钥匙诊疗钥匙l系统系统l真实真实l重点突出重点突出以腹痛为中心以腹痛为中心 在病情尚不明朗，许多化验检验还没在病情尚不明朗，许多化验检验还没做，尤其是碰到翻滚哭闹、不能主诉病情做，尤其是碰到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检验病人时，怎样在尽可能短时间或配合检验病人时，怎样在尽可能短时间内，对接诊急性腹痛患者内，对接诊急性腹痛患者“理出个头绪理出个头绪”，或初步诊疗，或为深入检验提供个思绪，或初步诊疗，或为深入检验提供个思绪，是我们面临首要问题。是我们面临首要问题。完整病史是正确诊疗二分之一 急腹症临床诊治思路第25页急性腹痛问诊程序及技巧急性腹痛问诊程序及技巧 l腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家眷叙述，能够说问诊是接诊急性自己或其家眷叙述，能够说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要诊查方式。腹痛患者过程中主要诊查方式。l要想在最短时间内问出我们想要、真实东西，要想在最短时间内问出我们想要、真实东西，必须要有一个合理问诊方法。必须要有一个合理问诊方法。什么样问诊方法才算合理呢？什么样问诊方法才算合理呢？急腹症临床诊治思路第26页问诊程序化问诊程序化l也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说“提前提前”是指平时我们就应该有一套设计好腹是指平时我们就应该有一套设计好腹痛问诊程序。其实这种痛问诊程序。其实这种“程序化问诊程序化问诊”理念适理念适合用于全部临床学科。合用于全部临床学科。问话不但要精练，还要通俗易懂，问话不但要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在了解障碍。不能让病人存在了解障碍。急腹症临床诊治思路第27页问时间？问时间？l下面有一个问法：下面有一个问法：病人：大夫，我肚子疼。病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？大夫：多长时间了？这种问法适当吗？这种问法适当吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天早晨腹痛发作，今天早晨来看一个病人，前天早晨腹痛发作，今天早晨来看病，假如你问他多长时间了，他会说：三天。病，假如你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有其实只有48小时！因为很多情况下病人说是小时！因为很多情况下病人说是“虚岁虚岁”，而我们要是，而我们要是“周岁周岁”。很显然，。很显然，“多多长时间了？长时间了？”问法不适当。问法不适当。急腹症临床诊治思路第28页问时间？问时间？l正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始？正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始？假如这么问我们可能得到三种答案：假如这么问我们可能得到三种答案：1能说出准确发病时间。这类病人对腹痛发生那一刻记忆能说出准确发病时间。这类病人对腹痛发生那一刻记忆犹新。甚至有病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病犹新。甚至有病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为猛烈疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引发。而且开始即为猛烈疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引发。2说出大约时间。只能回想起发病大约时间。对发病那一说出大约时间。只能回想起发病大约时间。对发病那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻病人。以后疼痛刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻病人。以后疼痛能够逐步加重。多见于炎症性疾病。能够逐步加重。多见于炎症性疾病。3说不出发病时间。这类病人一时记不起大约发病时间了。说不出发病时间。这类病人一时记不起大约发病时间了。往往需要大夫帮助他回想。譬如说，假如他说晚上发病，我往往需要大夫帮助他回想。譬如说，假如他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能回想起发病大约时间。炎症疾病居多。回想起发病大约时间。炎症疾病居多。急腹症临床诊治思路第29页问时间？问时间？l至此，我们已经问出了一个发病时间，那我们是不是就能至此，我们已经问出了一个发病时间，那我们是不是就能够确认这个时间了呢？够确认这个时间了呢？不见得！不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大约在昨天下午譬如说，一个病人说他腹痛时间大约在昨天下午4点左右。点左右。假如我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？假如我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有会说：其实早晨起来就有点痛。只是不显著，到下午四有会说：其实早晨起来就有点痛。只是不显著，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人发病时间就成了早晨。一下点就疼得厉害了。那这个病人发病时间就成了早晨。一下子向前推了子向前推了8、9个小时。个小时。这是我们临床上经常碰到一个情况：病人开始说发病时间，这是我们临床上经常碰到一个情况：病人开始说发病时间，其实是他感觉疼痛比较显著时候！可我们需要知道是其初其实是他感觉疼痛比较显著时候！可我们需要知道是其初始时间。这一点必须搞清楚！始时间。这一点必须搞清楚！急腹症临床诊治思路第30页l病人：大夫，我肚子痛病人：大夫，我肚子痛 。问：从什么时候开始？问：从什么时候开始？答：今天早晨。答：今天早晨。问：几点？问：几点？答：答：9 9点左右。点左右。问：问：9 9点以前疼不疼？点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不显著。答：昨天晚上就有点疼，不过不显著。问：昨天晚上几点？问：昨天晚上几点？答：答：1010点左右。点左右。问：昨天晚上问：昨天晚上1010点以前疼不疼？点以前疼不疼？答：不疼。答：不疼。问：确实一点也不疼？问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！答：一点也不疼！好。现在我们才能够确定他发病时间是昨天好。现在我们才能够确定他发病时间是昨天晚上晚上1010点左右。点左右。时间问诊小结时间问诊小结时间问诊主要时间问诊主要是三句话是三句话（1 1）肚子疼）肚子疼从什么时候开从什么时候开始？始？（2 2）在那以）在那以前疼不疼？前疼不疼？（3 3）确实不）确实不疼吗？疼吗？急腹症临床诊治思路第31页问腹痛部位 l腹痛部位很主要，因为它往往代表着病变部位，腹痛部位很主要，因为它往往代表着病变部位，而病变部位是我们最想知道。而病变部位是我们最想知道。l腹痛部位包括以下几个方面：腹痛部位包括以下几个方面：初始地方、最痛初始地方、最痛地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。l最先出现腹痛部位，常是病变所在部位，如消最先出现腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。l最痛地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔最痛地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。急腹症临床诊治思路第32页问腹痛部位 l固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变部位就在这！譬如固定右上腹痛，我们说明病变部位就在这！譬如固定右上腹痛，我们会首先考虑右上腹病变，如十二指肠疾病、肝胆会首先考虑右上腹病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。l有病人腹痛开始时是一个部位，以后变成了另外有病人腹痛开始时是一个部位，以后变成了另外一个部位，这就是我们常说转移性腹痛。一些器一个部位，这就是我们常说转移性腹痛。一些器官疾病有特定转移痛，经过了解腹痛转移特点我官疾病有特定转移痛，经过了解腹痛转移特点我们也能够确定病位所在，譬如，假如是转移性右们也能够确定病位所在，譬如，假如是转移性右下腹痛，我们能够考虑急性阑尾炎。下腹痛，我们能够考虑急性阑尾炎。急腹症临床诊治思路第33页l即使转移性腹痛有很强病位指示性，但也有被其蒙骗时候，即使转移性腹痛有很强病位指示性，但也有被其蒙骗时候，譬如同是转移性右下腹痛，有是急性阑尾炎，有却是上消譬如同是转移性右下腹痛，有是急性阑尾炎，有却是上消化道穿孔。化道穿孔。l急性阑尾炎炎症是由内向外逐步发展，当炎症局限于浆膜急性阑尾炎炎症是由内向外逐步发展，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，以内时，阑尾炎疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引发右下腹壁层腹膜炎症，从内当炎症侵及浆膜时，就会引发右下腹壁层腹膜炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确右下腹痛。能脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确右下腹痛。能够看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁够看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁层腹膜发展过程，所以急性阑尾炎这种腹痛转移不会很快层腹膜发展过程，所以急性阑尾炎这种腹痛转移不会很快完成，最少也得完成，最少也得2 23 3小时，长能够十几个小时，普通需要小时，长能够十几个小时，普通需要6 68 8小时小时l胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛，开始时胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹猛烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转突然上腹或右上腹猛烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成，速度能够移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成，速度能够很快，有在很快，有在2020分钟之内就能够完成。能够这么说，假如转分钟之内就能够完成。能够这么说，假如转移性右下腹痛是在很短时间内完成，绝对不是急性阑尾炎。移性右下腹痛是在很短时间内完成，绝对不是急性阑尾炎。急腹症临床诊治思路第34页l一些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过一些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉现象，称为牵涉痛。有在病变脏器附敏或疼痛感觉现象，称为牵涉痛。有在病变脏器附近，有在远离病变脏器区域。近，有在远离病变脏器区域。l临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛病人，假如准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛病人，假如他伴有右侧肩背疼痛，我们能够认为他是肝胆疾病；他伴有右侧肩背疼痛，我们能够认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛病人，假如其疼痛向外阴部放射，一个侧腹部疼痛病人，假如其疼痛向外阴部放射，我们能够必定说，他病位在输尿管。我们能够必定说，他病位在输尿管。l普通来说，临床上我们就是依据这些普通来说，临床上我们就是依据这些腹痛初始部位、腹痛初始部位、最痛部位、固定部位、转移到部位、牵涉部位最痛部位、固定部位、转移到部位、牵涉部位来分来分析病变部位。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。析病变部位。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。问腹痛部位 急腹症临床诊治思路第35页l腹痛部位详细问法是：腹痛部位详细问法是：（1）开始哪痛？）开始哪痛？（2）以后呢？）以后呢？（3）现在哪痛）现在哪痛?（4）（假如有转移时）从这到这大约有多长时间？）（假如有转移时）从这到这大约有多长时间？（5）哪最痛？）哪最痛？（6）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽可能让病人自己用其一指注意：我们在问诊腹痛部位时，尽可能让病人自己用其一指指出腹痛详细部位。这点很主要。指出腹痛详细部位。这点很主要。腹痛部位问诊小结 急腹症临床诊治思路第36页l连续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；l炎性痛特点是发病缓，初起轻，呈连续性，多炎性痛特点是发病缓，初起轻，呈连续性，多逐步加重。经典如急性阑尾炎。逐步加重。经典如急性阑尾炎。l化学性痛特点是发病急，初起重，呈连续性。化学性痛特点是发病急，初起重，呈连续性。经典如胃十二指肠溃疡穿孔。经典如胃十二指肠溃疡穿孔。问腹痛性质 急腹症临床诊治思路第37页l阵发性腹痛：绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛猛烈，呈阵发性，中间有长短不等缓解期。为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；l肠绞痛：肠梗阻引发，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停肠绞痛：肠梗阻引发，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停顿，如疼痛转为连续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血顿，如疼痛转为连续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时去医院求诊；循环障碍，更要及时去医院求诊；l胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引发，若伴有高热和黄疸，必须及时到症或胆道蛔虫症引发，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；医院急诊；l肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引发，疼痛由腰部向下肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引发，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。问腹痛性质 急腹症临床诊治思路第38页l连续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如胆石症合并胆道感染等。l阵发性绞痛，连续性加重：假如开始为绞痛，以后转成连续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻基础上出现了血运障碍。l从上面叙述我们能够看出，临床上依据疼痛初起时轻重、以后是轻了还是重了、发病过程中是否含有阵发性就能够区分这几个疼痛。问腹痛性质 急腹症临床诊治思路第39页l腹痛性质问诊应该是这么腹痛性质问诊应该是这么：（1）刚开始时疼厉害吗？）刚开始时疼厉害吗？这种问法比这种问法比“刚开始时疼轻还是疼重？刚开始时疼轻还是疼重？”更直接，病人更轻更直接，病人更轻易回答。不是疼重，那就是疼轻啦。易回答。不是疼重，那就是疼轻啦。（2）以后是轻了还是重了？主要是用其问清楚是连续性加）以后是轻了还是重了？主要是用其问清楚是连续性加重，还是没改变。重，还是没改变。（3）是一直疼，还是一阵一阵？看看是不是绞痛。）是一直疼，还是一阵一阵？看看是不是绞痛。（4）有不疼时候吗？主要是想了解疼痛是不是连续性。）有不疼时候吗？主要是想了解疼痛是不是连续性。（5）假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。譬如）假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？两阵疼痛之间有多长时间？”腹痛性质问诊小结急腹症临床诊治思路第40页问其它情况 l伴随症状、诱因、既往史、伴随症状、诱因、既往史、外伤史外伤史等，对急性腹等，对急性腹痛诊疗和判别诊疗也有很强指示性。痛诊疗和判别诊疗也有很强指示性。l伴随症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、伴随症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性月经等。女性月经等。l发烧：主要了解有没有、高低、先后。发烧：主要了解有没有、高低、先后。l在临床上，我们经常碰到病人不知道自己已经发在临床上，我们经常碰到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧。每当这个烧，尤其是不知道什么时候开始发烧。每当这个时候，我们能够问他发过冷没有？假如有，说明时候，我们能够问他发过冷没有？假如有，说明从那时起就已经发烧了。从那时起就已经发烧了。普通来说，先发烧后腹痛多为内科病。先腹痛后普通来说，先发烧后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。发烧，则为外科病。急腹症临床诊治思路第41页l不一样急性腹痛，其发烧特点不一样，有时依据不一样急性腹痛，其发烧特点不一样，有时依据这些特点我们能够作出判别。譬如，急性胃十二这些特点我们能够作出判别。譬如，急性胃十二指肠穿孔病人，开始时体温轻度升高，但突然吸指肠穿孔病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。指肠穿孔急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热多考虑胆道感染、腹腔急性腹痛开始时即有高热多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。内脓肿、大叶性肺炎等。问其它情况 急腹症临床诊治思路第42页l呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐情况，有利于诊疗。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐情况，有利于诊疗。临床上我们主要问清楚临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现先后、呕吐频率、呕吐与腹痛出现先后、呕吐频率、呕吐物性质等呕吐物性质等。l普通情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物普通情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。等。l呕吐频率对病情分析有提醒作用，假如是阑尾炎出现频呕吐频率对病情分析有提醒作用，假如是阑尾炎出现频繁呕吐，说明有狭窄或结石，要主动手术，假如是个肠繁呕吐，说明有狭窄或结石，要主动手术，假如是个肠梗阻病人，呕吐频繁说明位置高。梗阻病人，呕吐频繁说明位置高。l呕吐物性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物说明是上呕吐物性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。问其它情况问其它情况 急腹症临床诊治思路第43页其它情况问诊小结其它情况问诊小结 l（1）除了肚子疼，还有别不舒适吗？譬如发烧、）除了肚子疼，还有别不舒适吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎么样，育龄期妇女要问恶心呕吐、腹胀、大小便怎么样，育龄期妇女要问月经。月经。（2）开始肚子疼时候，你在干什么？肚子痛怎么）开始肚子疼时候，你在干什么？肚子痛怎么引发来，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？有否引发来，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？有否外伤史？外伤史？（3）原来闹过这个病吗？）原来闹过这个病吗？（4）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。假如有，要问清楚。核、皮疹、精神方面等。假如有，要问清楚。至此，急性腹痛普通情况就了解差不多了。能够至此，急性腹痛普通情况就了解差不多了。能够依据这些资料，作出初步考虑。依据这些资料，作出初步考虑。急腹症临床诊治思路第44页急性腹痛问诊小结急性腹痛问诊小结l（1）肚子疼从什么时候开始？）肚子疼从什么时候开始？（2）在那以前疼不疼？）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？）确实不疼吗？（4）开始哪痛？）开始哪痛？（5）以后呢？）以后呢？（6）现在哪痛）现在哪痛?（7）（假如有转移时）从那到这大约有多长时间？）（假如有转移时）从那到这大约有多长时间？（8）你以为哪最痛？）你以为哪最痛？（9）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、）除了肚子外，别地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？腿？(10)刚开始时疼厉害吗？刚开始时疼厉害吗？急腹症临床诊治思路第45页l（11）以后是轻了还是重了？）以后是轻了还是重了？（12）是一直疼，还是一阵一阵？）是一直疼，还是一阵一阵？（13）有不疼时候吗？）有不疼时候吗？（14）（假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间）（假如有阵发性疼痛，还要问清楚之间时间间隔。）譬如间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？两阵疼痛之间间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别不舒适吗？有没有发烧、）除了肚子疼，还有别不舒适吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。（16）开始肚子疼时候，你在干什么？怎么引发来，）开始肚子疼时候，你在干什么？怎么引发来，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（17）原来闹过这个病吗？）原来闹过这个病吗？（18）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结）日常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。核、皮疹、精神方面等。急性腹痛问诊小结急性腹痛问诊小结急腹症临床诊治思路第46页急性腹痛问诊小结急性腹痛问诊小结l这个程序看似平淡无奇，土掉渣，其实很实用，这个程序看似平淡无奇，土掉渣，其实很实用，利用好了，能在利用好了，能在23分钟内问清病史。分钟内问清病史。这个程序目标是为了预防在碰到急性腹痛病人时，这个程序目标是为了预防在碰到急性腹痛病人时，挂一漏万，该问没问，不该问却问了一大堆。费挂一漏万，该问没问，不该问却问了一大堆。费时费劲效果又不好。时费劲效果又不好。当然了，问清病史不是目标，目标是要确诊疾病，当然了，问清病史不是目标，目标是要确诊疾病，这就要求我们对问诊资料进行分析。用我们掌握这就要求我们对问诊资料进行分析。用我们掌握知识，对碰到问题进行合理解释。结合体检和辅知识，对碰到问题进行合理解释。结合体检和辅助检验结果作出合理诊疗。助检验结果作出合理诊疗。急腹症临床诊治思路第47页体格检验望l当医生在看见病人、问询病史时，也就开始了体格检验。当医生在看见病人、问询病史时，也就开始了体格检验。l假如看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命假如看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜担心，腹痛加剧；膜担心，腹痛加剧；l老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；肠型肠型急腹症临床诊治思路第48页体格检验听l国内教科书多按望、触、扣、听次序检验腹部，近国内教科书多按望、触、扣、听次序检验腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动降低，故提出按望、听、触、扣次序查体；动降低，故提出按望、听、触、扣次序查体；l肠鸣音对诊疗很主要，肠鸣音存在，即使亢进，说肠鸣音对诊疗很主要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引发肠麻能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引发肠麻痹等较严重情况；痹等较严重情况；急腹症临床诊治思路第49页腹部检验时，一定要将患者腹部检验时，一定要将患者腹部检验时，一定要将患者腹部检验时，一定要将患者腹部暴露在腹股沟区以下腹部暴露在腹股沟区以下腹部暴露在腹股沟区以下腹部暴露在腹股沟区以下l腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛部位开始；腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌担心即腹膜炎体征可不显老年、孕妇、儿童腹肌担心即腹膜炎体征可不显著；必要时要做肛检；著；必要时要做肛检；体格检验体格检验触触急腹症临床诊治思路第50页体格检验体格检验叩叩了解有否移动性浊音、震水音等以利判别诊疗急腹症临床诊治思路第51页后穹窿穿刺后穹窿穿刺肛诊肛诊急腹症临床诊治思路第52页诊疗性腹腔穿刺诊疗性腹腔穿刺(Diagnostic(Diagnostic abdominocentesis)abdominocentesis)l诊疗准确率较高，诊疗准确率较高，90%90%以上以上 l禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不妊娠、腹腔广泛粘连、不合作合作 l避开腹直肌、手术疤痕、避开腹直肌、手术疤痕、充盈膀胱、肿大肝脾充盈膀胱、肿大肝脾 l依据依据穿刺液性质判断穿刺液性质判断最基本、最可靠辅助诊疗方法最基本、最可靠辅助诊疗方法急腹症临床诊治思路第53页体格检验体格检验l要注意检验生命体征，如体温、血压、脉搏、要注意检验生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。就地抢救。急腹症临床诊治思路第54页Lab TestslWBC+differentiallUrin alysislAmylaselPregnancy Test:HCGlBlood Chemistry急腹症临床诊治思路第55页Diagnostic ImaginglUpright X raylUltrasoundlComputed Tomography(CT)lMesenteric Angiography急腹症临床诊治思路第56页肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。急腹症临床诊治思路第57页急腹症临床诊治思路第58页急性腹痛诊疗标准 l1.先考虑常见病和多发病。先考虑常见病和多发病。l2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功效先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功效性疾病。内科腹痛普通不致命，而外科腹痛若不性疾病。内科腹痛普通不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警觉老年人及时诊治，常有生命危险。尤其是要警觉老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女急性腹痛。腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女急性腹痛。l3.先考虑一个病，再考虑两种以上疾病。先考虑一个病，再考虑两种以上疾病。l4.脑子里时刻要有根弦：腹痛原因有可能是腹外脑子里时刻要有根弦：腹痛原因有可能是腹外疾病吗？疾病吗？l5.注意动态观察病情改变注意动态观察病情改变急腹症临床诊治思路第59页判别诊疗判别诊疗l一、是否是腹腔以外疾患引发腹痛一、是否是腹腔以外疾患引发腹痛l二、是否是胸腹壁疾患引发腹痛二、是否是胸腹壁疾患引发腹痛l三、是否是内科急腹症三、是否是内科急腹症l四、是否是妇科急腹症四、是否是妇科急腹症l五、外科急腹症判别诊疗五、外科急腹症判别诊疗急腹症临床诊治思路第60页 急腹症和内科急性腹痛判别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状l普通无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛 固定 反跳痛 l肌担心 腹膜刺激征演变l连续、进展片断、减轻或消失l其它部位体征无常有急腹症临床诊治思路第61页定性诊疗 腹内病变致腹内病变致急性腹痛普通由以下五急性腹痛普通由以下五种性质病变引发种性质病变引发l炎症性炎症性l穿孔性穿孔性l梗阻性梗阻性l内脏破裂内脏破裂l缺血性缺血性急腹症临床诊治思路第62页定性诊疗l炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：腹痛特点：1 1、由含糊到明确，由轻到重、由含糊到明确，由轻到重 2 2、连续性、连续性 3 3、炎性病变所在处症、征最显著、炎性病变所在处症、征最显著 4 4、全身中毒反应在腹痛后显著、全身中毒反应在腹痛后显著 急腹症临床诊治思路第63页定性诊疗l穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、连续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体急腹症临床诊治思路第64页定性诊疗l梗阻性梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点腹痛特点 1、多急骤、多急骤 2、初阵发、间歇性，后连续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后连续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状急腹症临床诊治思路第65页定性诊疗l内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史）2、连续存在、腹膜炎较显著 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 急腹症临床诊治思路第66页定性诊疗l缺血性缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）脉），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史 2、腹痛猛烈、连续，腹膜炎弥漫、较轻，有时、腹痛猛烈、连续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症临床诊治思路第67页定位诊疗l腹痛部位l压痛部位l影像学发觉急腹症临床诊治思路第68页结束语结束语l急腹症正确诊治需要长久重复临床经验和思索，急腹症正确诊治需要长久重复临床经验和思索，要有高度责任心，力争尽快明确诊疗；要有高度责任心，力争尽快明确诊疗；l熟悉腹部解剖结构及每种疾病病理生理改变过熟悉腹部解剖结构及每种疾病病理生理改变过程是诊疗急腹症基础；程是诊疗急腹症基础；l详细地问询病史及全方面体格检验，对诊疗急详细地问询病史及全方面体格检验，对诊疗急腹症十分主要；腹症十分主要；l诊疗不明确时，要亲密观察病情改变，复查相诊疗不明确时，要亲密观察病情改变，复查相关辅助检验，及时诊疗并合理治疗。关辅助检验，及时诊疗并合理治疗。急腹症临床诊治思路第69页