患者病情评估培训.pptx

患者病情评估培训第1页病情评定定义病情评定定义 患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定，用病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。于指导对患者诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。患者病情评估培训第2页病情评定目标 经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩，明经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、治疗依确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。患者病情评估培训第3页病情评定意义 经过对患者评定全方面把握患者基本现经过对患者评定全方面把握患者基本现状和诊疗服务需求，为制订适宜于患者状和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持诊疗方案提供依据和支持 患者病情评估培训第4页病情评定范围 患者病情评定重点范围最少包含：门诊评定、住院患者病情评定重点范围最少包含：门诊评定、住院时患者评定、手术前评定时患者评定、手术前评定(重点范围、手术风险评定）、重点范围、手术风险评定）、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定（包含手术麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定（包含手术后评定、转科评定、出院前评定等），后评定、转科评定、出院前评定等），尤其是尤其是新入院患新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间者、手术患者、危重患者、住院时间30天患者、天患者、15天天内再次住院患者、再次手术患者。内再次住院患者、再次手术患者。患者病情评估培训第5页三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）4.5.1.11.有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式等；限要求、统计文件格式等；2.实施评定医务人员含有法定资质；实施评定医务人员含有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评定相关培训。有对医务人员进行患者病情评定相关培训。患者病情评估培训第6页急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价：依据疾病主要依据疾病主要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度患者病情评估培训第7页评定范围及其重点步骤 一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字 病情综合评定病情综合评定 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗患者病情评估培训第8页评定范围及其重点步骤 二、住院病人：二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定主管医师对新入院病人第一天首次病情评定 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后患者病情评估培训第9页评定范围及其重点步骤 二、住院病人：二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定 6、对应用新诊疗技术诊疗效果、对应用新诊疗技术诊疗效果 7、病情阶段小结、病情阶段小结 8、出院前病情评定，如普通患者正常出院当日或前一天、自动出、出院前病情评定，如普通患者正常出院当日或前一天、自动出 院。院。患者病情评估培训第10页评定范围及其重点步骤 三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联络住院？联络住院？患者病情评估培训第11页评定时限要求 普通患者：普通患者：二十四小时二十四小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外患者病情评估培训第12页评定时限要求 对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者 病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便 于及时调整改疗方案，以确保患者安全。于及时调整改疗方案，以确保患者安全。患者病情评估培训第13页确立评定病种标准确立评定病种标准 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 患者病情评估培训第14页病情评定方法病情评定方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时对患者进行病情评定。三、在对患者进行病情评定过程中，应采取有效办法，保护患者隐私。四、评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必须通知患者委托家眷或其直系亲属，必要时取得其知情签字。患者病情评估培训第15页医师对患者病情评定医师对患者病情评定医师对患者病情评定主要经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等伎俩进行。按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评定表手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评定制度进行术前评定。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评定。必要时申请全院会诊，进行集体评定。患者病情评估培训第16页医师对患者病情评定医师对患者病情评定住院时间30天患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。患者入院经正确评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。患者病情评估培训第17页护理对患者病情评定（一）首次评定：1责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计，主要内容包含：生理状态；心理状态；费用支付及经济情况；营养情况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照料者和居住情况。2勉励患者/家眷参加治疗护理计划制订和实施，并提供必要教育及帮助。患者病情评估培训第18页护理对患者病情评定（二）再次评定1护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计，主要内容：按医嘱定时测量生命体征；生理状态；心理状态；营养情况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。患者病情评估培训第19页护理对患者病情评定护理对患者病情评定 2在以下情况下，需对患者及时评定及统计；评定重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药品、治疗及护理反应；病情改变；创伤性检验；镇静/麻醉前后。患者病情评估培训第20页病情评价结果表达病情评价结果表达 门诊病人门诊病人门诊病历？门诊病历？患者病情评估培训第21页病情评价结果表达病情评价结果表达 另立专页？急诊或住院病人 病程统计？表格？患者病情评估培训第22页部分内科疾病评定示例部分内科疾病评定示例 (一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。TIMI评分 GRACE评分(二）急性心力衰竭 左心室功效评价：在病历统计中患者入院二十四小时内、出院前都有左（右）心室功效评定。包含：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功效障碍程度。心功效评定：实施心功效分级或6分钟步行试验。患者病情评估培训第23页部分内科疾病评定示例部分内科疾病评定示例 （四）小区取得性肺炎 抵达医院后首次病情严重程度评定时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊疗标准或收住标准）病情严重程度评定（严重指数评分，或-66评分）患者病情评估培训第24页