护士执行医嘱中应注意的问题.pptx

护士执行医嘱中应注意问护士执行医嘱中应注意问护士执行医嘱中应注意问护士执行医嘱中应注意问 题题题题护士执行医嘱中应注意的问题第1页关于医嘱关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。是依据患者病情制订诊疗计划，是护士执行各项治疗依据。医嘱由医生护士共同完成。护士执行医嘱中应注意的问题第2页医嘱法律效力医嘱法律效力 医嘱也是医疗事故处理条例所要求法庭证据。侵权责任法实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方能够复印全部病历资料！发生纠纷病历中任何一个地方（包含医嘱）被发觉作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错负全责！负全责！护士执行医嘱中应注意的问题第3页医嘱分类医嘱分类医嘱依据其有效时间和下达路径分为长久医嘱、暂时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等口头医嘱、书面医嘱口头医嘱、书面医嘱长久医嘱、暂时医嘱长久医嘱、暂时医嘱护士执行医嘱中应注意的问题第4页长久医嘱概念长久医嘱概念 长久医嘱是指执行两次以上定时医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停顿时间后失效护士执行医嘱中应注意的问题第5页规范长久医嘱单设计及内容规范长久医嘱单设计及内容 长久医嘱包含患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名 黑色黑色护士执行医嘱中应注意的问题第6页长久医嘱内容下达次序长久医嘱内容下达次序 疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、统计出入量、雾化等）、惯用口服药、注射用药、静脉用药。护士执行医嘱中应注意的问题第7页暂时医嘱概念暂时医嘱概念 暂时医嘱指一次完成医嘱，有效时间在24小时内，普通仅执行一次。包含诊疗性一次性检验、处置、暂时用药。有暂时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检验等;有暂时医嘱需马上执行，如阿托品0.5mg 肌注，st。出院、转科、死亡等列入暂时医嘱。护士执行医嘱中应注意的问题第8页规范暂时医嘱单设计及内容规范暂时医嘱单设计及内容 暂时医嘱项目包含患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。暂时医嘱内容包含各种医技检验、暂时处置、暂时治疗、病危病重、出院、转床等执行统计。红色红色护士执行医嘱中应注意的问题第9页医嘱单在病历中排列位置医嘱单在病历中排列位置运行病历中医嘱单排列次序：体温单长久医嘱单暂时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数次序逆排)出院病历中医嘱单排列次序：-长久医嘱单暂时医嘱单体温单 排在倒数第二、三位。(按页数次序顺排)护士执行医嘱中应注意的问题第10页关于执行医嘱关于执行医嘱 资质：取得护士执业资格注册护士方可处理和执行医嘱 执行医嘱是护理人员实施治疗、护理主要职责，其正确是否直接关系到患者疗效、安全和康复护士执行医嘱中应注意的问题第11页 临床工作中常见医嘱问题临床工作中常见医嘱问题一、医生、护士字迹潦草不规范二、医嘱不规范、剂量不清楚三、部分护理治疗未上长久医嘱执行单。如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”等。四、取消医嘱不规范。护士执行医嘱中应注意的问题第12页临床工作中常见医嘱问题临床工作中常见医嘱问题五、暂时医嘱未签字或代替执行医嘱 者签字现象普遍六、处理见习期未取得执业医师资 格，又未经上级医师审阅签字 医嘱七、医师开医嘱时间随意性强护士执行医嘱中应注意的问题第13页临床工作中常见医嘱问题临床工作中常见医嘱问题八、漏执行医嘱：（1）护士执行时未逐行审阅 （2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时 （3）医师忘开医嘱九、执行错误医嘱或重复执行医嘱 （1）医生责任心、专业知识缺乏 （2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中 错误 （3）因工作忙让实习医生代下医嘱 （4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时 签字 护士执行医嘱中应注意的问题第14页临床工作中常见医嘱问题临床工作中常见医嘱问题十、医护沟通不到位。皮试结果未十、医护沟通不到位。皮试结果未 及时反馈；外科医生上手术台及时反馈；外科医生上手术台 后，医嘱有偏差，医、护不能后，医嘱有偏差，医、护不能 及时沟通造成医嘱执行延误及时沟通造成医嘱执行延误十一、收费错误十一、收费错误护士执行医嘱中应注意的问题第15页护士执行医嘱中常见问题护士执行医嘱中常见问题一、对医嘱概念含糊、随意执行。如：一、对医嘱概念含糊、随意执行。如：口头医嘱监控微弱，多表现在夜口头医嘱监控微弱，多表现在夜 间或独立值班时，当患者出现不间或独立值班时，当患者出现不 适，汇报当班医师，而后者拒绝探适，汇报当班医师，而后者拒绝探 视，从护士或陪护口中了解症状视，从护士或陪护口中了解症状 后，给护士下达口头医嘱，碍于情后，给护士下达口头医嘱，碍于情 面，护士未认真推行自已监督职面，护士未认真推行自已监督职 责，随意执行，事后未及时督促医责，随意执行，事后未及时督促医 师补开医嘱。师补开医嘱。护士执行医嘱中应注意的问题第16页护士执行医嘱中常见问题护士执行医嘱中常见问题二、用药过程中出现不良反应，未及时停二、用药过程中出现不良反应，未及时停 止医嘱，护士继续执行引发病情改变。止医嘱，护士继续执行引发病情改变。三、因检验、转院、出院等特殊情况，医三、因检验、转院、出院等特殊情况，医 生医嘱不规范，造成护患纠纷。生医嘱不规范，造成护患纠纷。四、无医嘱，私自处理。四、无医嘱，私自处理。五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能 力差，安全意识谈薄。力差，安全意识谈薄。护士执行医嘱中应注意的问题第17页护士执行医嘱中常见问题护士执行医嘱中常见问题六、执行时间有误七、项目填写不全 （1）不及时填写执行时间造成重复执行 （2）药敏未及时填写实试结果。八、电子医嘱常见输入问题，忽略查对制度 输入对象错误；输入药品名称、单位、使用方法、剂量错误；医嘱多输或少输入护士执行医嘱中应注意的问题第18页发生相关医嘱不良事件原因分析发生相关医嘱不良事件原因分析1 1、对医嘱主要性认识不足，制度落实不到位、对医嘱主要性认识不足，制度落实不到位2 2、法律意识淡薄、法律意识淡薄 对护士条例、医疗对护士条例、医疗 事故处理条例学习掌握不够，对怎样防事故处理条例学习掌握不够，对怎样防 止医疗纠纷未引发充分重视。止医疗纠纷未引发充分重视。护士执行医嘱中应注意的问题第19页发生相关医嘱不良事件原因分析发生相关医嘱不良事件原因分析3 3、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保 护意识差。护意识差。经典违规医嘱：药品剂量错误、药品浓度错误、经典违规医嘱：药品剂量错误、药品浓度错误、给药路径错误、药品配物错误、溶媒使用错误、给药路径错误、药品配物错误、溶媒使用错误、药品名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、药品名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、医嘱前后矛盾、漏开医嘱等医嘱前后矛盾、漏开医嘱等 违规使用口头医嘱违规使用口头医嘱 违规使用还未认可治疗方法违规使用还未认可治疗方法护士执行医嘱中应注意的问题第20页发生执行医嘱不良事件原因分析发生执行医嘱不良事件原因分析 4 4、医嘱阅读不详查对不严，不能严格、医嘱阅读不详查对不严，不能严格 把关把关 5 5、署名签时不严谨，缺乏三严作风、署名签时不严谨，缺乏三严作风 6 6、责任心差、粗心大意、责任心差、粗心大意 7、忽略特殊情况下医嘱执行问题 8 8、护士缺乏基本药学知识，临床经验、护士缺乏基本药学知识，临床经验 不足不足护士执行医嘱中应注意的问题第21页发生执行医嘱不良事件原因分析发生执行医嘱不良事件原因分析 9 9、护士对医嘱中问题习认为常。、护士对医嘱中问题习认为常。1010、医生对医嘱中问题不够重视。、医生对医嘱中问题不够重视。11 11、护士缺乏严谨工作态度，将错误、护士缺乏严谨工作态度，将错误 认识和人际关系应用工作当中，该认识和人际关系应用工作当中，该 抵制不良医嘱行为未抵制，该坚持抵制不良医嘱行为未抵制，该坚持 标准未坚持。标准未坚持。护士执行医嘱中应注意的问题第22页存在安全隐患存在安全隐患1、提升了护患纠纷发生率、提升了护患纠纷发生率2、降低了护理工作可信度、降低了护理工作可信度3、破坏了医患之间严谨协作关系、破坏了医患之间严谨协作关系4、降低了患者满意度、降低了患者满意度护士执行医嘱中应注意的问题第23页学习侵权责任法学习侵权责任法 自年起，医疗案件就适用举证责任倒置，医疗机构举证一直处于被动和压力状态。侵权责任法对此做了改革，这对医疗机构是一个好消息。但我们也要注意，当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁”病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否正确，直接推定医疗机构有过失，必须负担法律责任。而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁”标准就是是否恪遵法定书写和修改制度。护士执行医嘱中应注意的问题第24页学习侵权责任法学习侵权责任法侵权责任法对医疗损害要求两种举证责任，即：普通情况下由患者负担过失举证责任，特殊情况下推定医方有过失，也就是加重医方举证责任。侵权责任法第58条就是过失推定责任。护士执行医嘱中应注意的问题第25页落实护士条例落实护士条例护士条例护士条例护士义务中关于违法违规医嘱要求成为护理管理热点。护士如执行了违法违规医嘱有没有责任？如有，将怎样定性？两方观点：A：护士执行违法违规医嘱，显著违反护士条例关于护士义务十七条之要求，应负担一切对应后果。B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出疑问而因为医师拒绝等原因而造成继续执行而产生后果，护士无责任。护士执行医嘱中应注意的问题第26页落实护士条例落实护士条例护士条例为护士应对违法违规医嘱明确了应对方向，相关案例则为护理管理敲响了警钟，对违法违规医嘱监管势在必行。不然，等候我们，很可能会登上法律审判台。护士执行医嘱中应注意的问题第27页落实护士条例落实护士条例护士条例关于对违法违规医嘱要求护士条例关于对违法违规医嘱要求明确指出护士对合作搭档医生诊疗方案含有监管责任含有监管责任。护士执行有违反法律、法规、规章或诊疗技术规范要求医嘱，由此产生后果，护士应负担对应法律责任。医生执意不改，护士应及时汇报。若继续执行该错误医嘱造成后果，护士一样须负担连带责任。护士执行医嘱中应注意的问题第28页落实护士条例落实护士条例 责任轻重判断责任轻重判断行政处罚：责令更正给予警告暂停执业活动吊销其护士执业证书 造成医疗事故，按照医疗事故处理条例相关要求处理。护士执行医嘱中应注意的问题第29页规范执行医嘱与保障患者安全规范执行医嘱与保障患者安全 临床医疗工作是分别由几个不一样工作职责岗位共同完成，要确保每个步骤安全无误才能最终确保患者安全，所以不论在什么情况下，临床各步骤人员有效配合和沟通是确保患者安全主要步骤。护士执行医嘱中应注意的问题第30页规范执行医嘱与保障患者安全规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可碰到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情改变，医生不能马上抵达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生能够使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者医疗安全，对此要有严格管理办法。护士执行医嘱中应注意的问题第31页患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标中与执行医嘱相关目标 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。主要办法:1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行 有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或电话通知医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救特殊 情况下，对医师下达口头暂时医 嘱，护士应向医生重述，在执行时实 施双重检验。护士执行医嘱中应注意的问题第32页患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。主要办法:3、接获口头或电话通知患者“危急值”或其它主要检验结果时，接获者必须规范、完整地统计检验结果和汇报者姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。护士执行医嘱中应注意的问题第33页患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标之五：提升用药安全主要办法：1、诊疗区药柜内药品管理规范。2、有误用风险药品管理制度规范。3、全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应 有严格查对程序，且有签字证实。4、在开据与执行注射剂医嘱(或处方)时要 注意药品配伍禁忌。护士执行医嘱中应注意的问题第34页患者安全目标中与执行医嘱相关目标患者安全目标中与执行医嘱相关目标5、输液操作规范与安全管理制度，有预防输液 反应办法，医院能集中配制或病区有配制专 用设施。6、病区应建立药品使用后不良反应观察制度 和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证实。7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药 方法、药品信息及用药不良反应咨询服 务指导。8、合理使用抗菌药品。护士执行医嘱中应注意的问题第35页病历书写基本规范对医嘱相关要求病历书写基本规范对医嘱相关要求 医嘱内容应该准确、清楚、每项医嘱应该只包含一个内容、并注明下达时间，应该详细到分钟。1医嘱内容及开始、停顿时间应该由医师书 写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱 应该只包含一个内容，并注明下达时间，采取24小时制应该详细到分钟。2静脉输入各种药品时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。3医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红 色墨水标注“取消”字样，医生签全名，并 通知护士。护士执行医嘱中应注意的问题第36页病历书写基本规范对医嘱相关要求病历书写基本规范对医嘱相关要求 4.长久医嘱（PRN医嘱）应写在长久医嘱栏 内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每 执行一次均应在暂时医嘱栏内做统计，并注 明执行时间。5.暂时医嘱有效时间在24小时内。指定执行 暂时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻 医嘱执行时间不超出15分钟）。过期还未执 行则失效。每项暂时医嘱执行后均应及时注 明执行时间并署名。护士执行医嘱中应注意的问题第37页护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医生准确下达，护士复述一便，医护双方确认无误，双重检验，护士执行。护士执行后将相关物品留存。（药品、安瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。护士将执行口头医嘱及时统计于抢救统计本中。抢救结束后，医师依据抢救统计本据实补记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。护士执行医嘱中应注意的问题第38页护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱不足要有正确认识，突出抢救时急需，而不是整个抢救过程和全部抢救都需要，应尽可能缩小口头医嘱使用范围和频率。2、做好口头医嘱管理医生是关键，应严格做到：清楚地读出药品名称、剂量(不要用容量单位表示)、用药路径，复读2遍以上确认。护士执行医嘱中应注意的问题第39页护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱3、护士是医嘱直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师确实认，现场有第二个人确定听到了一样口头医嘱后，应直接统计下来作为口头医嘱凭证，以备核查。护士执行医嘱中应注意的问题第40页护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱4、应在抢救结束后，尽快完成已执行口头医嘱补记工作，在2h内据实补记.医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并署名，执行护士确认签字后医生方可离开。5、特殊药品，如剧毒、麻醉等药品不能执行口头医嘱。护士执行医嘱中应注意的问题第41页护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱6、执行口头医嘱用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为查对时使用。7、建立双方查对制度，确保口头医嘱正确实施，确保患者安全，同时确保医疗统计和护理统计一致性。护士执行医嘱中应注意的问题第42页严格执行关键制度严格执行关键制度 执行医嘱制度、查对制度、交接班执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、给药制度、抢救工作制度、医务人制度、给药制度、抢救工作制度、医务人员沟通制度等员沟通制度等 人人知晓制度人人知晓制度 工作中落实工作中落实护士执行医嘱中应注意的问题第43页正确认识了解医嘱内容正确认识了解医嘱内容 护士执行医嘱时首先应逐行审阅、区分，当医嘱中有含糊不清内容或医嘱字迹不清楚、医嘱有疑问或违反超常规医嘱等，要及时与医生沟通，查清无误后方可执行。必要是让其更改医嘱。病人对正执行医嘱有疑问时，护士应核实无误后方可执行。护士在同一时间段有大量待处理医嘱时，应首先判断或与医生做好沟通，依据医嘱轻重缓级，合理及时安排执行次序，确保即刻医嘱以最快速度执行。对执行医嘱范围勇于坚持标准，不讲人情观念，认真推行自已职责，才能杜绝在执行医嘱过程中安全隐患。护士执行医嘱中应注意的问题第44页提升护士识别错误医嘱、违规医嘱能力提升护士识别错误医嘱、违规医嘱能力 科室经常组织护士学习安全知识、科室经常组织护士学习安全知识、相关法律法规、护士条例相关法律法规、护士条例、医、医疗事故处理条例疗事故处理条例、从法律高度认识、从法律高度认识职业责任、权利和义务；使用方法律职业责任、权利和义务；使用方法律知识规范自已护理行为，提升自我保知识规范自已护理行为，提升自我保护意识。护意识。护士执行医嘱中应注意的问题第45页加强责任心教育加强责任心教育 医疗护理工作是关系患者生命安危大事，医生和护士一点点疏忽，可能给患者带来极大损失，甚至付出生命代价。教育护士，医生开写医嘱、并未对患者生命造成损害，而执行不正当有缺点医嘱，一旦造成对患者伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者诉讼。护士执行医嘱中应注意的问题第46页加强与医护人员之间沟通和加强与医护人员之间沟通和协调性协调性护士执行医嘱中应注意的问题第47页统计要规范化统计要规范化 药品使用管理中产生纠纷在护理纠药品使用管理中产生纠纷在护理纠纷中最为突出，约占到纠纷总数纷中最为突出，约占到纠纷总数60%，所以准确执行医嘱、规范统计、医嘱统所以准确执行医嘱、规范统计、医嘱统计单不出批漏十分主要，一旦有纠纷，计单不出批漏十分主要，一旦有纠纷，医嘱统计单是主要证据之一。医嘱统计单是主要证据之一。护士执行医嘱中应注意的问题第48页完善医嘱检验质控体系完善医嘱检验质控体系 每日查对医嘱不少于二次，护士长每日查对医嘱不少于二次，护士长每七天参加全查对不少于二次。检验医每七天参加全查对不少于二次。检验医嘱执行情况及时发觉问题并及时处理，嘱执行情况及时发觉问题并及时处理，确保医嘱执行准确性确保医嘱执行准确性 对不良医嘱行为护士自觉抵制对不良医嘱行为护士自觉抵制 护士长与科室主任、医生作好沟通、护士长与科室主任、医生作好沟通、整改工作。整改工作。护士执行医嘱中应注意的问题第49页XX科事件绝非偶然科事件绝非偶然认清自已认清自已 遵章遵法遵章遵法认清医生认清医生 合作而不盲从合作而不盲从护士执行医嘱中应注意的问题第50页从他人错误中吸收教训从他人错误中吸收教训以铜为镜能够正衣冠以铜为镜能够正衣冠以古为镜能够知兴替以古为镜能够知兴替以人为镜能够明得失以人为镜能够明得失护士执行医嘱中应注意的问题第51页谢谢聆听谢谢聆听 敬请指正敬请指正护士执行医嘱中应注意的问题第52页