护理安全案例分析.pptx

护理安全案例分析讨论护理安全案例分析讨论 护理安全案例分析第1页 Teaching methods:discussion,LecturingSchool hour arrangement：2课时护理安全案例分析第2页Learning Contents护理安全事件分析讨论护理安全事件分析讨论怎样躲避风险保障安全怎样躲避风险保障安全护理安全意义护理安全意义护理安全案例分析第3页Learning Objectives1、体悟护理安全主要意义。、体悟护理安全主要意义。2、掌握怎样躲避风险保障患者安全。、掌握怎样躲避风险保障患者安全。3、强化责任意识和自我防护理念。、强化责任意识和自我防护理念。护理安全案例分析第4页患者安全相关概念1、医疗相关损害、医疗相关损害(healthcare-associated harm)：在指定医疗服在指定医疗服务计划或提供医疗服务期间由医疗服务直接引发或间接相关损务计划或提供医疗服务期间由医疗服务直接引发或间接相关损害。害。2、损害（、损害（harm)：指机体结构不完整或功效不正常或疾病、损伤、指机体结构不完整或功效不正常或疾病、损伤、残障或死亡等造成对个体生、心社会有害影响。程度分为残障或死亡等造成对个体生、心社会有害影响。程度分为5级。级。3、意外、意外(incident)：指导起或可能引发对患者无须要伤害事件或指导起或可能引发对患者无须要伤害事件或情境。包含潜在失误、无损害意外等。情境。包含潜在失误、无损害意外等。4、失误、失误(error)：是指未能执行事先计划正确就制办法，或者执行是指未能执行事先计划正确就制办法，或者执行了错误办法，造成患者受伤害风险增加。了错误办法，造成患者受伤害风险增加。护理安全案例分析第5页患者安全相关概念-review损害：损害：指机体结构不完整或功效不正常或疾病、指机体结构不完整或功效不正常或疾病、损伤、残障或死亡等造成对个体生、心社会有损伤、残障或死亡等造成对个体生、心社会有害影响。程度分为：害影响。程度分为：无损害无损害轻微损害轻微损害中度损害中度损害严重损害严重损害死亡死亡护理安全案例分析第6页患者安全相关概念意外：意外：可能风险情境：可能风险情境：如忙碌如忙碌ICU,门诊输液室门诊输液室潜在失误：潜在失误：如备错药品如备错药品无损害意外：无损害意外：如护士发错药，但药品对患者无如护士发错药，但药品对患者无影响影响有损害意外（不良事件）有损害意外（不良事件）是指意外事件发生并是指意外事件发生并对患者造成了伤害如输错血型造成溶血反应。对患者造成了伤害如输错血型造成溶血反应。护理安全案例分析第7页护理不良事件：因护士责任心护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执不强、不执行操作规程、不执行关键制度，给病人未造成伤行关键制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷伤害，引发或未引发投诉纠纷事件。事件。护理安全案例分析第8页案例案例 未严格执行操作规程未严格执行操作规程 一位护士，把止血带扎在一个一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然女孩右手腕上准备静点，突然有些人叫她，她急急忙跑出去，有些人叫她，她急急忙跑出去，再也没回来。女孩妈妈顺便放再也没回来。女孩妈妈顺便放下了女孩袖子。过了一会儿，下了女孩袖子。过了一会儿，另外一位护士发觉女孩针没扎另外一位护士发觉女孩针没扎上，负责任为女孩静脉输液。上，负责任为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩妈妈，说：为何女孩手是女孩妈妈，说：为何女孩手是黑紫呀？妈妈急忙一看：止血黑紫呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩手腕上扎着呢。从带还在女孩手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。此，女孩失去了右手。护理安全案例分析第9页事件事件1:22:00一患儿以发烧收入传染一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨开。早晨6点护士巡视病房，发觉紫外点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护什么时间打开了？事后，患儿和陪护皮肤和眼睛发生了不一样程度不良反皮肤和眼睛发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。应，屡次到医院要求赔偿。护理安全案例分析第10页分析原因分析原因：1、紫外线开关安装位置、紫外线开关安装位置 不适当不适当。2、护士巡视不到位、护士巡视不到位。3、护士安全意识不强。、护士安全意识不强。护理安全案例分析第11页事件事件2：一患者做：一患者做B超检验显示有超检验显示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术点行导尿术。晨会。晨会8点护士交班说：点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔，拔出后，尿尿管管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。液顺利排出。护理安全案例分析第12页分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操护士未按操作规程进行操 作。作。2、操作结束后，未有尿液排、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。出，应查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，小时没有尿液排出，应该汇报医生，及时处理，应应该汇报医生，及时处理，应考虑患者病情异常。考虑患者病情异常。护理安全案例分析第13页事件事件3：患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液情况二患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。体后给患者解释，并重新进行输液。护理安全案例分析第14页分分析原因析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。护士未执行操作流程。分护理安全案例分析第15页输液流程：输液流程：医生下长久医嘱医生下长久医嘱 主班护士转主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士誊录护士誊录巡视卡巡视卡和输液贴和输液贴 治疗班护士查治疗班护士查对姓名、药品，配制药液对姓名、药品，配制药液 责任护士再次责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间卡上署名，注明时间 护士更换液体，护士更换液体，每每瓶要署名瓶要署名注明时间注明时间 液体滴完，查看巡视液体滴完，查看巡视卡，拔针。卡，拔针。护理安全案例分析第16页事件事件4：一位甲状腺术后病人，感觉憋：一位甲状腺术后病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士次日清晨，病人窒息死于床上。护士负担全部责任。负担全部责任。护理安全案例分析第17页分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头错、护士首先执行了口头错误医嘱。误医嘱。2、是未及时巡视病房。、是未及时巡视病房。护理安全案例分析第18页事件事件5、年年6月月29日早晨，日早晨，常州一家医院一名常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。三查七对。事件事件6、.05北京海淀区一北京海淀区一20岁青年从移植舱岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发觉心理改变，给予指导，从移植舱内及时发觉心理改变，给予指导，从移植舱内出走未及时发觉。出走未及时发觉。护理安全案例分析第19页事件事件7、一病人输液后，护士忘记松压脉一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最终死亡。原因是带，造成病人截肢，最终死亡。原因是护士没有按操作流程去做。护士没有按操作流程去做。事件事件8、医院停电后，护士把婴儿放在暖医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，气片上，以后电后婴儿皮肤大面积烫伤以后电后婴儿皮肤大面积烫伤后致死。原因是护士交班内容不全不细。后致死。原因是护士交班内容不全不细。护理安全案例分析第20页事件事件9、一病人请假到时间到、一病人请假到时间到了了未归，护未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时通知家眷，没有采取任何办护士没有及时通知家眷，没有采取任何办法。法。事件事件10、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士护士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌无用手肘试，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取更正办法是购入洗水温，铸成大错。采取更正办法是购入洗澡用温度计，检讨护理程序，培训及监督澡用温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。年资较浅护理人员。护理安全案例分析第21页某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生率领一某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生率领一进修医生负责麻醉工作。进修医生负责麻醉工作。术中病人血压突然下降，经检验发觉是失血过多所致术中病人血压突然下降，经检验发觉是失血过多所致,麻醉麻醉医生即嘱进修医生持该病人病历和领血单到血库领血。血库医生即嘱进修医生持该病人病历和领血单到血库领血。血库检验士接过领血单，没有按要求进行查对，又将进修医生讲检验士接过领血单，没有按要求进行查对，又将进修医生讲妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备两袋妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备两袋“B”B”型血交给进型血交给进修医生。修医生。进修医生回到手术室后，将两袋血和病人配血检验单及病历进修医生回到手术室后，将两袋血和病人配血检验单及病历都交给麻醉医生查对。都交给麻醉医生查对。未落实输血查对制度未落实输血查对制度护理安全案例分析第22页麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。该病人血型为该病人血型为“O”O”型，在输入型，在输入8080毫升时，病人出现血压下降、毫升时，病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为普通输血反应，给寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为普通输血反应，给病人注射了地塞米松抗过敏，而且暂停输血。病人注射了地塞米松抗过敏，而且暂停输血。经过一段时间观察，发觉病人血压仍降而不升经过一段时间观察，发觉病人血压仍降而不升。失血量已失血量已达达10001000毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入了了200200毫升毫升“B”B”型全血。型全血。过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去血库取血，经血库另一值班人员仔细查对，发觉错发、错输血库取血，经血库另一值班人员仔细查对，发觉错发、错输了血液。此时病人面然苍白；血压下降，了血液。此时病人面然苍白；血压下降，已进入休克状态。已进入休克状态。未落实输血查对制度未落实输血查对制度护理安全案例分析第23页医院领导快速组织抢救，但抢救无效，病人于次日医院领导快速组织抢救，但抢救无效，病人于次日凌晨死亡。本案麻醉医生、进修医生、血库检验士凌晨死亡。本案麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度，这是一个对工作不负责任过均没有执行查对制度，这是一个对工作不负责任过失，造成了非常严重后果。失，造成了非常严重后果。交大一附院党交大一附院党委副书记马辛委副书记马辛格在媒体面前，格在媒体面前，鞠躬向患者及鞠躬向患者及其家眷道歉其家眷道歉 未落实输血查对制度未落实输血查对制度护理安全案例分析第24页案例 未落实查对制度某医院护士，在执行某医院护士，在执行“氯化钠灌肠氯化钠灌肠”医嘱时，没有按照查对制度要求认医嘱时，没有按照查对制度要求认真核查，真核查，将没有标签试剂瓶中液体顺手取来，看成氯化钠为病人灌肠。结果病人将没有标签试剂瓶中液体顺手取来，看成氯化钠为病人灌肠。结果病人快速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。快速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，后经查实，无签试剂瓶中液体是用以冲洗马桶亚硝酸钠。无签试剂瓶中液体是用以冲洗马桶亚硝酸钠。亚硝酸钠是一个剧毒性化学试剂可使红细胞丧失携氧功效，造成机体各亚硝酸钠是一个剧毒性化学试剂可使红细胞丧失携氧功效，造成机体各脏器严重缺氧而快速死亡。脏器严重缺氧而快速死亡。该护士假如能执行查对制度，该护士假如能执行查对制度，不盲目使用没有标签药品，不盲目使用没有标签药品，这起事故是完全可能防止。这起事故是完全可能防止。护理安全案例分析第25页某卫生院值班医生，收治了一名大叶性肺炎病人，遂给予输液治疗。夜里，第一瓶液体滴完，病人家眷找医生接下一瓶液体。医生睡眠惺松，在昏暗房间中信手拿起一个葡“葡萄糖”液瓶，认为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用液体，换好输液体，继续给病 人滴注。大约十分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，快速死亡。再仔细检验输入药品，发觉是将装在葡萄糖瓶中酒精误输给病人了。假如值班医生稍加查对，这 起严重事故就不会发生了。案例 未落实查对制度护理安全案例分析第26页护理不良事件发生原因：护理不良事件发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。、医患沟通、护患沟通不到位。5、其它原因。、其它原因。护理安全案例分析第27页海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机创造者德国是德国飞机涡轮机创造者德国人帕布斯人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则。海恩法则指出安全法则。海恩法则指出:每一起严重事每一起严重事故背后，必定有故背后，必定有29次轻微事故和次轻微事故和300起未起未遂先兆以及遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点：海恩法则强调两点：一是事故发生是量积累结果；一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也层面，也无法取代人本身素质和责任无法取代人本身素质和责任心。心。护理安全案例分析第28页“事件”借鉴与警示意义。300起起未遂先兆未遂先兆1000起起事故隐患事故隐患29次轻微次轻微事故事故严重事故严重事故严重事故严重事故护理安全案例分析第29页怎样躲避护理风险？护理安全案例分析第30页患者存在不安全原因及办法患者存在不安全原因及办法 坠坠 床床 床栏床栏+家眷家眷留留 陪陪 床床 栏栏保护性约束保护性约束护理安全案例分析第31页烫伤烫伤热水袋热水袋使用使用热水瓶位置热水瓶位置班班交接班班交接护士指导护士指导 水温水温50患者存在不安全原因及办法患者存在不安全原因及办法护理安全案例分析第32页患者存在不安全原因及办法患者存在不安全原因及办法摔摔 伤伤地面地面滑滑穿鞋穿鞋大小大小衣裤衣裤长短长短行走行走困难困难患者患者护理安全案例分析第33页患者不安全原因及办法患者不安全原因及办法锁楼梯锁楼梯侧门侧门可疑者可疑者询问询问随身携带随身携带安全宣教安全宣教钱物丢失钱物丢失护理安全案例分析第34页患者不安全原因及办法患者不安全原因及办法不请假外出或老年人出现意外或丢失:安全宣传教育安全宣传教育 外出请假外出请假留取联络留取联络方式方式巡视陪护巡视陪护安全管理安全管理护理安全案例分析第35页患者不安全原因及办法患者不安全原因及办法静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛危险疼痛危险对静脉输液患者应加强巡视，预防液体外渗对静脉输液患者应加强巡视，预防液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）（护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停顿输液，并输液过程中出现输液反应，应及时停顿输液，并依据病情配合医生进行观察处理。依据病情配合医生进行观察处理。必要时留存液体和输液器送检验科检验。必要时留存液体和输液器送检验科检验。护理安全案例分析第36页认真查对认真查对护理安全案例分析第37页24 十月 202438护理安全自我保护怎样实现自我保护怎样实现自我保护：1.1.高度责任意识高度责任意识2.2.恪守规章制度恪守规章制度,严格执行各项技术操作规程严格执行各项技术操作规程3.3.不停学习有扎实护理专业知识不停学习有扎实护理专业知识4.4.精湛而娴熟技术操作精湛而娴熟技术操作5.5.写好临床护理统计写好临床护理统计6.6.掌握标准掌握标准7.7.忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是8.8.科学工作态度科学工作态度护理安全案例分析第38页24 十月 202439护理安全自我保护 护理工作面对着护理工作面对着“人人”这一特殊服务对这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病人疾苦和生象，护理差错事故直接关系到病人疾苦和生命安危，是影响医疗质量主要原因，一旦出命安危，是影响医疗质量主要原因，一旦出现事故，差错造成损失将是无法换回和填补。现事故，差错造成损失将是无法换回和填补。高度责任意识护理安全案例分析第39页24 十月 202440:不认真交接班不认真交接班,不执行查对制度不执行查对制度,而打错针而打错针,发错药发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生责发生褥疮等这些都是极不应该发生责任错误。任错误。护理安全自我保护恪守规章制度恪守规章制度,严格执严格执行各项技术操作规程行各项技术操作规程护理安全案例分析第40页24 十月 202441 伴随医学科学发展，护士不但伴随医学科学发展，护士不但要受过专业正规学习和训练，还要在要受过专业正规学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不停提升和更新自实践中，勤奋学习，不停提升和更新自己专业知识以适应发展中工作需要。己专业知识以适应发展中工作需要。护理安全自我保护不停学习拥有扎不停学习拥有扎不停学习拥有扎不停学习拥有扎护理专业知识护理专业知识护理专业知识护理专业知识护理安全案例分析第41页24 十月 202442 护理工作很多详细工作都是由护士亲护理工作很多详细工作都是由护士亲 手操作完成，到达治疗目标。手操作完成，到达治疗目标。护理安全自我保护精湛而娴熟精湛而娴熟技术操作技术操作护理安全案例分析第42页24 十月 202443 临床护理统计它不但是检验衡量护理质量主要临床护理统计它不但是检验衡量护理质量主要资料，也是医生观察诊疗效果，调整改疗方案主资料，也是医生观察诊疗效果，调整改疗方案主要依据，在法律上有不容忽略主要性。要依据，在法律上有不容忽略主要性。护理安全自我保护写好临床护理统计护理安全案例分析第43页24 十月 202444 护士要明确自己职业功效范围，对疑难问题，及护士要明确自己职业功效范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不私自盲目处理时请教、汇报、不私自盲目处理。护理安全自我保护掌握标准掌握标准护理安全案例分析第44页24 十月 202445 一旦发生失误，不论问题大小、轻主要马一旦发生失误，不论问题大小、轻主要马上汇报医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，上汇报医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，马上采取有效补救办法，把不良后果缩小到最马上采取有效补救办法，把不良后果缩小到最低程度。低程度。护理安全自我保护忠诚老实、实事求是忠诚老实、实事求是护理安全案例分析第45页24 十月 202446 严格恪守科学方法，保持科学工作作风严格恪守科学方法，保持科学工作作风,不接收病人或家眷无理要求不接收病人或家眷无理要求,不受病人或家眷不受病人或家眷封建迷信干扰。封建迷信干扰。护理安全自我保护科学工作态度护理安全案例分析第46页保障患者安全举措保障患者安全举措 采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件危险办法和过程危险办法和过程恪守职业道德，推行职业操守恪守职业道德，推行职业操守学习法律法规，提升法律意识学习法律法规，提升法律意识加强三基训练，提升服务能力加强三基训练，提升服务能力严格执行制度，杜绝不良事件严格执行制度，杜绝不良事件重视安全督查，落实患者安全目标重视安全督查，落实患者安全目标加强防范，健全预警加强防范，健全预警汇报机制汇报机制护理安全案例分析第47页（一）加强（一）加强职业道德教育，推行职业操职业道德教育，推行职业操守守 医护人员职业道德教育是一项长久而持久经常性工作，医、护人员须含有以下特殊人格，即：护理安全案例分析第48页生理及心理健康；高度警觉性；熟练技能；优雅风度；对病人体贴；工作合作；令人愉快态度；良好文化背景满足于所任工作牢靠职业责任。护理安全案例分析第49页护理工作是艺术、文化、科学结合做好护理工作要有：艺术家手科学家脑运动员腿慈母眼教师口才博爱胸怀护理安全案例分析第50页（二）（二）加强法律知识教育，提升法律意加强法律知识教育，提升法律意识识 安全护理与法律有亲密关系，所以对护理人员经常进行安全和法律教育，牢靠树立“安全第一，质量第一”，依法施护观念和自我保护意识。定时组织护士进行护理安全管理专题讲座，学习医疗事故处理条例、护士条例、护理关键制度、护理差错标准及处理方法、及各种意外事件应急预案等与护理安全管理相关法律法规。重复灌输，让护理人员在认识上提升、思想上统一，自觉执行各项规章制度，为病人提供安全护理。护理安全案例分析第51页（三）加强三基训练，提升服务能力（三）加强三基训练，提升服务能力定时组织科室业务学习、护理查房，对护理人员进行“三基理论”考试，不停拓宽知识面，更新观念；对护理操作技能进行考评，让每位护士均能准确、熟练、规范完成护理操作，及及时时了了解解专专业业发发展展动动态态，不不停停更更新新自自我我，不不停停积积累累丰丰富富临临床床经经验验，培培养养敏敏锐锐观观察察力力，及及时时预预测测和和发发觉觉病病情情改改变，变，从根本上确保护理安全落实。护理安全案例分析第52页（四）强化制度建设，杜绝不良事件（四）强化制度建设，杜绝不良事件护理基本制度护理基本制度护理关键制度护理关键制度分级护理制度分级护理制度值班交接班制度值班交接班制度查对制度查对制度给药注射给药注射“三查八对一注意三查八对一注意”医生工作站上线，仍须执行班班查对、每七天总查对医生工作站上线，仍须执行班班查对、每七天总查对抢救制度抢救制度护理安全案例分析第53页切记并执行制度切记并执行制度护理安全案例分析第54页 交接班制度交接班制度 查对制度：查对制度：电脑医嘱查对制度电脑医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度输血查对制度 手术查对制度手术查对制度 新生儿查对制度新生儿查对制度 护理风险管理制度护理风险管理制度护理安全案例分析第55页病房管理制度病房管理制度护理文书书写质量监控制度护理文书书写质量监控制度 一次性使用无菌医疗用具管理与办法一次性使用无菌医疗用具管理与办法护理缺点登记汇报制度护理缺点登记汇报制度护理风险管理制度护理风险管理制度护理安全案例分析第56页抢救工作制度抢救工作制度 科室药品与设备保科室药品与设备保 管制度管制度 护理会诊制度护理会诊制度 安全护理查房制度安全护理查房制度护士长夜间值班制度护士长夜间值班制度 无菌操作与消毒隔离制度无菌操作与消毒隔离制度医疗事故、意外事件处理与汇报制度、医疗事故、意外事件处理与汇报制度、无菌操作与消毒隔离制度。无菌操作与消毒隔离制度。护理风险管理制度护理风险管理制度护理安全案例分析第57页24 十月 202458护理紧急风险预案与程序1.1.患者自杀后应急预案患者自杀后应急预案2.2.患者坠床患者坠床/摔倒时应急预案摔倒时应急预案3.3.患者外出或外出不归时应急预案患者外出或外出不归时应急预案4.4.患者突然发生猝死时应急程序患者突然发生猝死时应急程序护理安全案例分析第58页24 十月 202459意外事故紧急状态时护理应急预案与程序1.停水和突然停水应急程序停水和突然停水应急程序2.2.停电和突然停电应急程序停电和突然停电应急程序3.失窃应急预案程序失窃应急预案程序4.4.遭遇恶徒应急程序遭遇恶徒应急程序5.火灾应急程序火灾应急程序护理安全案例分析第59页 加强医患沟通。加强医患沟通。伴随医学模式转变，医患沟通在整个诊疗过程中越来越主要。伴随医学模式转变，医患沟通在整个诊疗过程中越来越主要。怎样处理好患者在住院过程中出现各种负面情绪及心理问题，怎样处理好患者在住院过程中出现各种负面情绪及心理问题，起到药品治疗而起不到作用，就需要医护人员在工作中做大起到药品治疗而起不到作用，就需要医护人员在工作中做大量心理疏导。量心理疏导。护理工作中普遍存在着护士就是服药、打针、测血压、测体温。护理工作中普遍存在着护士就是服药、打针、测血压、测体温。俗话说俗话说“三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理”，其中很主要一部分是患者心其中很主要一部分是患者心理护理，至于怎样做好患者心理护理，怎样与患者沟通可有理护理，至于怎样做好患者心理护理，怎样与患者沟通可有可无，没有得到充分重视。可无，没有得到充分重视。护理安全案例分析第60页所以我们需要转变观念，重视患者心理护理。态度真诚，做到心灵沟通最主要是以诚待人。对待患者要平等，不能说谎话、嘲笑、藐视或 华而不实、高高在上。医护人员眼睛、手势等一切言行都表示内心活动，患者是很敏感，在无声中就会与医护人员进行沟通。所以医护人员一言一行、一举一动对患者影响是非常大。医、护人员情绪稳定对患者起着潜移默化作用，热情微笑、举止文静、谈吐不俗、操作认真无形之中给患者一个温馨、圣洁和心理抚慰，这本身就是一个良好沟通。护理安全案例分析第61页创造良好环境和选择适当时间 良好环境和适当时间都是医、护人员与患者沟通主要原因，要掌握患者心理状态与时间节律关系，选择最正确时机与患者沟通，必将起到事半功倍效果。护理安全案例分析第62页如有患者喜欢在谈笑中进行沟通，有患者人喜欢平静环境与人交谈，调动患者主动性还有患者不愿在他人面前谈论自己疾病，对于这些患者医、护人员在工作中应随机应变，不一定非要专门拿出一定时间与患者交谈。在整个诊疗、护理过程中，随时随地了解患者思想改变和对疾病态度，在适当环境时间，有 针对性进行沟通。护理安全案例分析第63页（五）加强防范，健全预警（五）加强防范，健全预警汇报机制汇报机制安全安全_ _预防为主预防为主作为管理者凡事有预见性，努力作到“三预”、“四抓”，即：预查、预想、预防 和抓轻易出差错人、时间、步骤、部门，这么才能有针对性进行超前教育和超前监督。主动提倡，勉励护理人员主动汇报主动提倡，勉励护理人员主动汇报医疗安全（不良）事件，医疗安全（不良）事件，及时纠偏纠错，连续改进和提升，及时纠偏纠错，连续改进和提升，让大家在他人教训中积累经验，不停成长。护理安全案例分析第64页2024/10/24 周四65 差错发生以后，护理管理者不要把问题只推给个人，应该系统地分析事件，完善步骤流程，消除护理安全系统疏漏，提升护士警觉性，不让类似事件再现。标本兼治护理安全案例分析第65页护理质量和安全是医院生命线护理质量和安全是医院生命线如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰护理安全案例分析第66页必须牢靠树立必须牢靠树立“1001=01001=0理念：理念：1%1%错误往错误往往会造成往会造成100%100%失败，小事成就大事，细节成失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要确保服务质量。从自己做越是病人多时越要确保服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，防止小小失误起，从小事做起，防微杜渐，防止小小失误造成对工作全盘否定。在工作中用自己耐心，造成对工作全盘否定。在工作中用自己耐心，细心，责任心，让病人感到放心，安心，舒细心，责任心，让病人感到放心，安心，舒心！心！护理安全案例分析第67页护理安全案例分析第68页在风雨过后一个早上，在风雨过后一个早上，一个男人来到海边散步。一个男人来到海边散步。护理安全案例分析第69页 他注意到，在沙滩浅水洼他注意到，在沙滩浅水洼里，有许多被昨夜暴风雨卷上岸里，有许多被昨夜暴风雨卷上岸小鱼。它们被困在浅水里，回不小鱼。它们被困在浅水里，回不了大海。了大海。护理安全案例分析第70页 几百条、几千条，用不了多久，几百条、几千条，用不了多久，浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就会干死。会干死。护理安全案例分析第71页这个男人即使很痛心，但他以为无能为力。这个男人即使很痛心，但他以为无能为力。护理安全案例分析第72页 男人继续往前走，他突然见到前面有一个小男孩，走得男人继续往前走，他突然见到前面有一个小男孩，走得很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里小鱼，用力地很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里小鱼，用力地把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他拯救这些小鱼生命。拯救这些小鱼生命。护理安全案例分析第73页 终于，这个男人忍不住终于，这个男人忍不住了，他走了过去：了，他走了过去：“孩子，孩子，这水洼里有几百几千条小鱼，这水洼里有几百几千条小鱼，你救不过来。你救不过来。”护理安全案例分析第74页 小男孩头也不抬地回小男孩头也不抬地回答：答：“我知道我知道”。护理安全案例分析第75页哦？哦？那你为何还要扔呢？那你为何还要扔呢？谁在意呢？谁在意呢？护理安全案例分析第76页 男孩儿一边捡起一条鱼男孩儿一边捡起一条鱼扔进大海，一边回答：扔进大海，一边回答：“这这条小鱼它在意！条小鱼它在意！还有这一还有这一条，这一条条，这一条护理安全案例分析第77页护理安全案例分析第78页 这是一位医学生在毕业仪式上一段这是一位医学生在毕业仪式上一段深情致词，在这里，把这个故事送给深情致词，在这里，把这个故事送给在座各位，愿每一位病人都能康复，在座各位，愿每一位病人都能康复，都能享受高质量生活！因为都能享受高质量生活！因为:他们都在意！他们都在意！护理安全案例分析第79页孩子孩子爱心爱心鱼生命鱼生命医务人员医务人员病人健康与生命病人健康与生命？护理安全案例分析第80页 生命高于一切 责任重于泰山护理安全案例分析第81页