护理专业临床教学查房专家讲座.pptx

L/O/G/O护理专业临床教学查房护理专业临床教学查房六病区六病区护理专业临床教学查房第1页L/O/G/O床号：601 姓名：王会义诊疗：结肠癌主诉：重复便血20余年，加重伴腹痛、血量增多2天护理专业临床教学查房第2页L/O/G/O介绍结肠癌大约介绍结肠癌大约介绍结肠癌大约介绍结肠癌大约大肠癌包含结肠癌及直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈显著上升趋势，而结肠癌以右半结肠为主 护理专业临床教学查房第3页L/O/G/O大肠癌发病率随年纪增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌百分比较高，小于30岁者约占10%-15%，大肠癌病人性别差异不大 护理专业临床教学查房第4页L/O/G/O病因病因病因病因 1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；另外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠癌护理专业临床教学查房第5页L/O/G/O，2、遗传原因：有家族史，常见有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，这类人发生大肠癌机会远高于正常人护理专业临床教学查房第6页L/O/G/O3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来大肠一些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎 护理专业临床教学查房第7页L/O/G/O护理专业临床教学查房第8页L/O/G/O病理分型病理分型病理分型病理分型结肠癌大致形态可分三型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，轻易溃烂出血而且有继发感染现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较迟缓，易发生部位多在右半结肠区。护理专业临床教学查房第9页L/O/G/O2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤围绕肠壁侵润，有显著纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，轻易引发肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较快速。主要发生在右半结肠以远大肠。护理专业临床教学查房第10页L/O/G/O3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层快速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期轻易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很轻易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见类型，多发生在左半结肠、直肠部位。护理专业临床教学查房第11页L/O/G/O组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型组织学分型也可分三型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占3/4，腺癌细胞易较区分，排列成腺管状或腺泡状，按照分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。护理专业临床教学查房第12页L/O/G/O2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外周围能够看到间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中好像小岛一样形状。分化程度比较低，予后比腺癌差。护理专业临床教学查房第13页L/O/G/O3.未分化癌癌细胞比较小，形状与排列不整齐，比较轻易侵入小血管及淋巴管中，侵润比较显著。分化程度比较低，预后极差。护理专业临床教学查房第14页L/O/G/O依据临床分期依据临床分期依据临床分期依据临床分期 可分四期可分四期可分四期可分四期1期（Dukes A期）：癌肿局限于肠壁内A0期：癌肿局限于粘膜A1期：癌肿局限于粘膜下层A2期：癌肿侵润及肠壁肌层粘膜未穿透浆膜 2期（Dukes B期）：癌侵润到肠壁外周护理专业临床教学查房第15页L/O/G/O3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺转移C1期：癌肿在肠旁附近有淋巴转移C2期：癌肿有系膜远处淋巴转移4期（Dukes D期）：已经有了远处组织及脏器转移 护理专业临床教学查房第16页L/O/G/O2期（Dukes B期）：癌侵润到肠壁外周3期（Dukes C期）：常伴有淋巴腺转移护理专业临床教学查房第17页L/O/G/O扩散转移路径扩散转移路径扩散转移路径扩散转移路径 .大肠癌扩散特点：普通沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层扩展，沿着纵轴上下扩散比较迟缓，而且累及肠段普通大约在10公分以内。癌侵入及浆膜以后，轻易与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可轻易形成癌性腹水或内瘘。护理专业临床教学查房第18页L/O/G/O结肠癌淋巴转移：淋巴转移普通依以下次序由近到远扩散，但也有不依次序跳跃转移护理专业临床教学查房第19页L/O/G/O（a）结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。（b）结肠旁淋巴结在邻近结肠壁系膜内。护理专业临床教学查房第20页L/O/G/O（c）系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部血管周围，或也称中间淋巴结组。（d）系膜根部淋巴结所在位置结肠系膜根部。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机率会更大一些。护理专业临床教学查房第21页L/O/G/O血行转移路径血行转移路径血行转移路径血行转移路径普通癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。血行转移普通是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有因为体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时强烈蠕动也能促使癌细胞进入血行。护理专业临床教学查房第22页L/O/G/O侵润与种植侵润与种植侵润与种植侵润与种植.癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内部，可种植到另外粘膜上，脱落在腹腔内，很轻易种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质地坚硬。播散全腹腔者，比较轻易引发癌性腹膜炎，并可轻易形成癌性腹水等。护理专业临床教学查房第23页L/O/G/O介绍我们此次教学查房病人病例护理专业临床教学查房第24页L/O/G/O 患者20余天前无显著诱因下出现大便出血，色鲜红，与大便混合，无便末滴血，无畏寒寒战，无恶心呕吐，肛门无肿物突出，一个月来上述重复，未予重视及处理护理专业临床教学查房第25页L/O/G/O。2天前患者便血量增多，性质同前，伴上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，来我院查全腹CT提醒横结肠占位性病变可能，升结肠近回盲部腔内区结节影。肠镜提醒结肠癌，结肠多发息肉，为求深入诊治门诊拟“横结肠占位性质待查收住入院。护理专业临床教学查房第26页L/O/G/O在全麻下行结肠癌根治术，手术后给予特级护理，心电监护，给予抗炎补液等支持治疗。护理专业临床教学查房第27页L/O/G/O既往史：既往体健，无手术和重大外伤史家族史：父母年迈已故，弟兄姐妹及儿女均体健，否定两系三代家族传染性、遗传性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史护理专业临床教学查房第28页L/O/G/O辅助检验：辅助检验：辅助检验：辅助检验：年2月24日在本院查CT汇报提醒横结肠占位性病变可能，升结肠近回盲部腔内结节影，肝内散在小低密度影，前列腺结石 年2月24日在本院查肠镜提醒结肠癌，结肠多发息肉，直肠息肉 年2月27日查血常规提醒红细胞为3.141012/L，血红蛋白：56g/L，血钾:2.8MMOL/L，医嘱给予输浓缩红细胞和补钾等对症支持治疗年2月29日复查血钾：3.51MMOL/L 护理专业临床教学查房第29页L/O/G/O结合临床表现回顾教科知识结合临床表现回顾教科知识结合临床表现回顾教科知识结合临床表现回顾教科知识 护理专业临床教学查房第30页L/O/G/O临床表现临床表现临床表现临床表现（1）排便习惯与粪便性状改变常为最早出现症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。（2）腹痛定位不确切连续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。护理专业临床教学查房第31页L/O/G/O（3）腹部肿块多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。（4）肠梗阻症状普通为结肠癌晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时能够急性完全性结肠梗阻为首先出现症状。护理专业临床教学查房第32页L/O/G/O（5）全身症状因为慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引发，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。护理专业临床教学查房第33页L/O/G/O（6）癌肿病理类型和部位不一样，临床表现（链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较，见最终）也有区分：右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。护理专业临床教学查房第34页L/O/G/O治疗标准治疗标准以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等。（一）手术治疗1根治性手术（1）结肠癌切除范围：癌肿及其两侧不少于10结肠及其系膜、淋巴结。护理专业临床教学查房第35页L/O/G/O护理专业临床教学查房第36页L/O/G/O手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切除术。护理专业临床教学查房第37页L/O/G/O护理专业临床教学查房第38页L/O/G/O【护理诊疗或问题护理诊疗或问题】1、焦虑、恐惧、预感性悲伤：与担心可能或已存在癌症诊疗相关2营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代谢相关3排便习惯改变：腹泻、便秘：与胃肠功效紊乱相关4知识缺乏：缺乏病因、早期症状、术前准备等相关知识。5有皮肤完整性受损危险：与排便次数增多相关6PC：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等护理专业临床教学查房第39页L/O/G/O【护理办法护理办法】（一）术前护理护理专业临床教学查房第40页L/O/G/O1心理护理依据病人心理承受能力，与家眷共同做好保护性办法。给病人提供心理支持，耐心倾听病人恐惧和顾虑。寻求适当时机帮助患者面对疾病，通知手术治疗必要性。向病人详细解释术前准备详细内容，手术方法及治疗情况。经过图片、模型、实物、向病人介绍肠造口部位、功效、伤口情况等相关知识，增强病人对治疗信心。取得家眷及对病人有影响力人支持。护理专业临床教学查房第41页L/O/G/O2营养支持高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食护理专业临床教学查房第42页L/O/G/O3 3肠道准备肠道准备肠道准备肠道准备饮食（入院）少渣饮食（术前3天）少渣半流（术前2天）少渣流食(术前1天)禁食补液。药品术前3天口服肠道抑菌药，如庆大霉素、硫酸镁等肠道菌群被抑制清洁肠道1、晚8点清洁灌肠；2、术日晨5点清洁灌肠。护理专业临床教学查房第43页L/O/G/O其它常规术前准备术前留置胃管、尿管，备皮。护理专业临床教学查房第44页L/O/G/O（二）术后护理（二）术后护理（二）术后护理（二）术后护理护理专业临床教学查房第45页L/O/G/O病情观察：及时发觉并发症病情观察：及时发觉并发症病情观察：及时发觉并发症病情观察：及时发觉并发症（1）生命体征：体温、血压；（2）腹部伤口及会阴部伤口情况：愈合；（3）腹部引流及骶前引流情况：量、色、性状；（4）排便情况：性状、次数、量；（5）腹部症状：可用缓泻剂、止泻剂，术后710天不可灌肠。护理专业临床教学查房第46页L/O/G/O饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激饮食：少渣、易消化、勿进食刺激性食物性食物性食物性食物（1）禁食23天排气后拔除胃管进流食1周后软食2周后普食；（2）Miles术后第3天，开放造瘘口，拔除胃管，当日进水第2天半量流食（5080ml，56次/日，免免奶)无不适可进全量流食（100150ml，56次/日）半流食普食；护理专业临床教学查房第47页L/O/G/O活动：术后早期活动，预防并发症。护理专业临床教学查房第48页L/O/G/O引流管护理引流管护理引流管护理引流管护理（1）固定、通畅、观察、统计；（2）胃管普通放置23天，至肛门排气或结肠造口开放方可拔除；（3）Miles术后尿管拔除，女6天，男35天；（4）骶引普通引流57天，依据引流情况拔除；（5）结肠造瘘护理护理专业临床教学查房第49页L/O/G/O心理护理心理护理心理护理心理护理造口在病人身体外形和自尊方面都是一个很大刺激，病人不易接收。及时了解病人内心世界，给予心理抚慰和勉励。帮助病人接收造瘘口，告诉病人造口只是将排便出口由肛门移至腹部，是为了治疗恶性疾病、延长生命。取得家眷与亲友支持。通知病人正确使用造口器材，可正常进行工作和娱乐。勉励病人参加社交活动，如造口联谊会、造口俱乐部等。护理专业临床教学查房第50页L/O/G/O造口袋使用造口袋使用造口袋使用造口袋使用a）正确选择适当造口袋；b）准确测量造口大小，将胶板剪至适当大小；c）造口袋各部分连接紧密；d）及时更换污染造口袋；e）保护造口周围皮肤。护理专业临床教学查房第51页L/O/G/O结肠造口术后病人护理结肠造口术后病人护理结肠造口术后病人护理结肠造口术后病人护理饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待23日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化少渣饮食；防止摄入产气性食物及能引发腹泻或便秘食物。护理专业临床教学查房第52页L/O/G/O造口周围皮肤护理造口周围皮肤护理造口周围皮肤护理造口周围皮肤护理造口开放前，及时更换渗湿外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），预防渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时去除流出粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，预防粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。护理专业临床教学查房第53页L/O/G/O造口并发症观察及处理：造口并发症观察及处理：造口并发症观察及处理：造口并发症观察及处理：造口局部异常：观察肠粘膜有没有变色（提醒血供不良）或水肿；造口有没有出血、感染、回缩或狭窄；肠梗阻：观察有没有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停顿排气排便等症状；便秘：进食后34日未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超出10cm），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为预防便秘，勉励病人多吃蔬菜、水果，适当增加运动量。护理专业临床教学查房第54页L/O/G/O对病人进行自我照料教育对病人进行自我照料教育对病人进行自我照料教育对病人进行自我照料教育教给病人人工肛袋佩戴及清洁消毒方法、造口周围皮肤护理方法。指导病人调整饮食，目标是预防产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品 护理专业临床教学查房第55页L/O/G/O防止吞咽过快及饮用碳酸饮料；忌生冷、辛辣刺激性食物；饮食必须清洁卫生。教给病人处理腹泻和便秘方法，腹泻时可使用收敛性药品，便秘时可自行扩肛或灌肠。护理专业临床教学查房第56页L/O/G/O通知病人和亲属从需要支持自我照料适应排便方式，在适应新排便方式后，可恢复日常生活、运动、旅行和社交活动。护理专业临床教学查房第57页L/O/G/O饮食：进食时细嚼慢咽饮食：进食时细嚼慢咽饮食：进食时细嚼慢咽饮食：进食时细嚼慢咽,维持适当液维持适当液维持适当液维持适当液体摄入。体摄入。体摄入。体摄入。a）易引发产气食物：豆类、乳制品、啤酒、甘蓝、洋葱、黄瓜、葡萄等；b）易引发便秘食物：五谷、芹菜、玉米、核桃、干果、葡萄、油炸食物等；c）易引发腹泻食物：绿豆、菠菜、高调料味食物、啤酒等；d）防止产臭气食物：洋葱、蒜、蛋类、鱼类等；e）防止高纤维食物：芹菜、白菜、果皮等。护理专业临床教学查房第58页L/O/G/O活动活动活动活动a）术后13月勿参加重体力劳动，负重10Kg；b）防止增加腹压活动；c）用适当腹袋或造口带将肛门带固定好。护理专业临床教学查房第59页L/O/G/O观察流出物颜色、量、性状及气味。观察造口并发症a）缺血性坏死；b）出血：术后48小时发生；c）造口周围皮肤病：造口器材或排泄物刺激皮肤；护理专业临床教学查房第60页L/O/G/O五、健康教育五、健康教育1保持心情舒畅，生活有规律；2调理饮食，宜低脂、适当蛋白及纤维素饮食；3保持大便通畅，防止大便过干过稀；4进行适宜活动，防止重体力劳动；5终生复查，全方面治疗，出现不适及时就诊。护理专业临床教学查房第61页L/O/G/O护理专业临床教学查房第62页L/O/G/O总结总结总结总结希望同学们经过这次教学查房能促进同学们学习主动性，提升同学们临床思维能力，结合临床灵活应用书本知识为今后临床工作打好基础！护理专业临床教学查房第63页L/O/G/O护理专业临床教学查房第64页