护理文件书写规范新版.pptx

护理文件书写规范护理文件书写规范护理文件书写规范新版第1页 是指护士在临床护理活动过程中形是指护士在临床护理活动过程中形成全部文字成全部文字 、符号、图表等资料总和、符号、图表等资料总和护理病历？护理病历？护理文件书写规范新版第2页怎样书写护理病历“病历书写规范”-是指南、是规范“病历书写规范”-但不能涵盖全部书写细节 护理文件书写规范新版第3页010203体温单体温单医嘱单医嘱单护理护理评定评定单单护理文件书写04护理护理统计单统计单护理文件书写规范新版第4页体温单体温单应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写使用阿拉伯数字写日期、时间。使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制小时制国际统计方式：国际统计方式：2015080815：08护理文件书写规范新版第5页修改部分说明修改部分说明患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在间，用红色笔纵向在40-4240-42之间对应时间格内填之间对应时间格内填写，按写，按2424小时制，用汉字书写，准确到分钟小时制，用汉字书写，准确到分钟转入时间由接收科室填写，如转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十转入二十时三十分分”，死亡时间应该以，死亡时间应该以“死亡死亡时时分分”方式表方式表述述 护理文件书写规范新版第6页修改部分说明修改部分说明增加了增加了“耳温耳温”测试与统计临床需求测试与统计临床需求 ：蓝色空心三角形蓝色空心三角形 增加了增加了“身高身高”项目项目体重：患者入院时测体重一次，体重：患者入院时测体重一次，住院期间依据病住院期间依据病情需要，按医嘱测量体重，情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体暂时不能被测者在体重栏注明重栏注明“卧床卧床”“”表示人工肛门表示人工肛门青霉素阳性，不要括号青霉素阳性，不要括号护理文件书写规范新版第7页修改部分说明如体温低于如体温低于35，将将“不升不升”二字写在二字写在35线以下线以下若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未测体温，测体温，在体温在体温34-35之间用蓝笔纵写之间用蓝笔纵写“拒测拒测”、“外出外出”等，等，出院质控时要保留，出院质控时要保留，次数不宜过多次数不宜过多护理文件书写规范新版第8页体温测量体温测量新入院病人每日测绘新入院病人每日测绘2次，连续次，连续3天后改为每日天后改为每日1次次 3939每每4小时小时测绘测绘1次直至次直至39 38-38.9 每日每日测绘测绘4次次直至直至38 37.5-37.9、手术每日、手术每日测绘测绘3次次，连续三天，连续三天37.5 改为每日改为每日1次次37.5 每日测绘每日测绘1次次护理文件书写规范新版第9页体温测量体温测量降温降温30分钟后、分钟后、35、体温突然上升或下降复、体温突然上升或下降复测绘测绘1次次病人拒测或外出及时注明，标准是不允许病人拒测或外出及时注明，标准是不允许病人外出回室后及时病人外出回室后及时补测绘在实际时间补测绘在实际时间护理文件书写规范新版第10页一天两次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：00 18：00一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00若18：00 T39增加22：00若在体温刻画时间点外T39，需在护理统计单统计，4小时后必须要有复测测量T必须依据病情和病人需要护理文件书写规范新版第11页手术要写时间22：00按需复测护理文件书写规范新版第12页医嘱单医嘱单长久医嘱：使用期为长久医嘱：使用期为24小时以上，医生注明停顿小时以上，医生注明停顿时间后医嘱即失效。时间后医嘱即失效。长久医嘱单转抄于执行单上长久医嘱单转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上署名护士必须在医嘱单上署名暂时医嘱：有效时间在暂时医嘱：有效时间在24小时以内，小时以内，指定执行暂指定执行暂时医嘱，应严格在指定时间内执行时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱执。每项医嘱执行后均应注明执行时间并署名行后均应注明执行时间并署名护理文件书写规范新版第13页医嘱单医嘱单长久备用医嘱（长久备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在医嘱）：有效时间在24小时小时以上，经主治医师注明停顿时间后方失效，以上，经主治医师注明停顿时间后方失效，每次每次执行后应在暂时医嘱内作统计执行后应在暂时医嘱内作统计同一患者有数条医嘱，且同一患者有数条医嘱，且时间相同时间相同，署名者只需，署名者只需第一行及最终一行采取第一行及最终一行采取封头封尾封头封尾署名署名医嘱应紧靠日期线书写，医嘱应紧靠日期线书写，不得不得空格，一行不够空格，一行不够另另起一行起一行时，前面应时，前面应空一格空一格；若只剩下；若只剩下时间、剂量时间、剂量，则与则与末尾排齐末尾排齐写于第二行写于第二行护理文件书写规范新版第14页医嘱单医嘱单手术、分娩、转科或整理医嘱时，手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最终一项应在最终一项医嘱下用红笔画线，表示以前医嘱一律作废，医嘱下用红笔画线，表示以前医嘱一律作废，线线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、整下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏内理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏内写明当日日期时间写明当日日期时间长久医嘱单长久医嘱单超出超出3张可重整医嘱张可重整医嘱，重整医嘱应抄录，重整医嘱应抄录有效长久医嘱有效长久医嘱及及原始医嘱起始日期和时间原始医嘱起始日期和时间护理文件书写规范新版第15页第一行写取消，第二行署名护理文件书写规范新版第16页末尾排齐写于第二行第一行写取消，第二行署名护理文件书写规范新版第17页“护士署名护士署名”原原“主班署主班署名名”修改部份说明修改部份说明长久医嘱单：长久医嘱单：护理文件书写规范新版第18页修改部份说明修改部份说明暂时医嘱单：暂时医嘱单：“执行者署名执行者署名”原原“责任护士署名责任护士署名”增加增加“审核者署名审核者署名”原主班护士原主班护士护理文件书写规范新版第19页护理评定单护理评定单预防跌倒、坠床风险评定单预防跌倒、坠床风险评定单病人疼痛评定单病人疼痛评定单压疮发生风险评定单压疮发生风险评定单血栓危险原因评分血栓危险原因评分护理文件书写规范新版第20页预防跌倒、坠床风险评定单病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进行由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评定。使用跌倒、坠床风险初始评定。使用住院病人预防住院病人预防跌倒、坠床评定表跌倒、坠床评定表评定有没有风险原因，在评定有没有风险原因，在护护理统计单上理统计单上统计评定日期、时间、分值，统计评定日期、时间、分值，高危者高危者写护理办法（写护理办法（A+B）,正常者能够只统计分值正常者能够只统计分值3分及以上分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署为跌倒、坠床高危险人群，签署住院住院病人预防跌倒、坠床教育知情书病人预防跌倒、坠床教育知情书护理文件书写规范新版第21页跌倒、坠床风险再评定跌倒、坠床风险再评定当病人当病人转科转科、发生病情改变（、发生病情改变（手术或分娩当日、手术或分娩当日、意识、活动、自我照料能力等改变意识、活动、自我照料能力等改变）、特殊检验）、特殊检验治疗（包含治疗（包含放疗放疗）、调整改疗（）、调整改疗（使用镇静、止痛、使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压及调整血糖等药品安眠、利尿、降血压及调整血糖等药品）、特殊）、特殊检验（检验（血透、放疗、胃肠镜、血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、增强造影、胸穿、腰穿、腹穿腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在等）或发生跌倒、坠床后，需在1小时小时内完成再评定内完成再评定，同时进行，同时进行再教育再教育，签署知情书签署知情书护理文件书写规范新版第22页跌倒、坠床风险再评定跌倒、坠床风险再评定跌倒、坠床风险评定跌倒、坠床风险评定1-3分分，每七天评定每七天评定1次次并统计并统计跌倒、坠床风险评定跌倒、坠床风险评定4-6分分，每七天评定每七天评定2次次并统计并统计跌倒、坠床风险评定跌倒、坠床风险评定7分分，每日评定每日评定1次次并并统计统计注：一周内再评不论阳性是否均需在护理注：一周内再评不论阳性是否均需在护理统计单表达统计单表达护理文件书写规范新版第23页跌倒后评定跌倒后评定病人发生了跌倒坠床后，应在病人发生了跌倒坠床后，应在护理统计单护理统计单中统计事件全过程中统计事件全过程如：如：20：00病人发生跌倒，统计详细过程病人发生跌倒，统计详细过程 21：00统计再评分值及再教育及护理统计再评分值及再教育及护理办法办法护理文件书写规范新版第24页病人疼痛评定单病人疼痛评定单病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进行由责任护士或值班护士进行疼痛初始评定。使用疼痛初始评定。使用住院病人疼痛评定表住院病人疼痛评定表评评定有没有风险原因，在定有没有风险原因，在护理统计单上护理统计单上统计评定日统计评定日期、时间、分值及署名期、时间、分值及署名产科产前宫缩痛统计于产程进展图上，术后首次产科产前宫缩痛统计于产程进展图上，术后首次疼痛按疼痛评定要求评定并统计疼痛按疼痛评定要求评定并统计护理文件书写规范新版第25页病人疼痛评定单病人疼痛评定单病人病人有疼痛主诉有疼痛主诉，症状后症状后30分钟内分钟内，手术后手术后或使用镇痛泵住院病人或使用镇痛泵住院病人均需进行疼痛评定并均需进行疼痛评定并在护理统计单统计在护理统计单统计疼痛评分疼痛评分4分分病人，需在病人，需在护理统计单上护理统计单上除除分值外还需分值外还需详细统计详细统计疼痛部位、性质，伴随疼痛部位、性质，伴随症状、护理办法；症状、护理办法；4分者护理办法按实际分者护理办法按实际统计统计护理文件书写规范新版第26页病人疼痛评定单病人疼痛评定单疼痛评分疼痛评分4分分，每日评定每日评定1次次并统计，直至疼痛并统计，直至疼痛评分为评分为0分分疼痛评分疼痛评分4分分病人，病人，每每8小时评定小时评定1次次并统计并统计对进行疼痛治疗病人，治疗后护士应进行再评定对进行疼痛治疗病人，治疗后护士应进行再评定（静脉或肌肉注射后静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后分钟，口服用药后1小时小时），在护理统计单统计，在护理统计单统计护理文件书写规范新版第27页压疮发生风险评定单压疮发生风险评定单病人新住院后病人新住院后2小时内小时内由责任护士或值班护士进行由责任护士或值班护士进行压疮风险初始评定。使用压疮风险初始评定。使用Braden压疮发生危险压疮发生危险评定表评定表评定有没有风险原因，在评定有没有风险原因，在护理统计单上护理统计单上统计评定日期、时间、分值及署名统计评定日期、时间、分值及署名15-16分为轻度危险；分为轻度危险；13-14分为中度危险；分为中度危险；12分为高度危险；有危险原因者均需签署分为高度危险；有危险原因者均需签署病人压病人压疮危险教育知情书疮危险教育知情书护理文件书写规范新版第28页压疮风险评定再评定压疮风险评定再评定当当转入病人转入病人、病情恶化（、病情恶化（手术后、意识、活动、手术后、意识、活动、自我照料能力等改变自我照料能力等改变）、调整改疗（）、调整改疗（使用镇静、使用镇静、止痛、安眠等药品止痛、安眠等药品）时）时随时评定随时评定，病情稳定，病情稳定瘫瘫 痪、卧床痪、卧床病人病人每七天评定每七天评定2次次护理文件书写规范新版第29页压疮风险评定再评定压疮风险评定再评定压疮危险压疮危险15-16分分，每七天评定每七天评定1次次并统计并统计压疮危险压疮危险13-14分分，每七天评定每七天评定2次次并统计并统计压疮危险压疮危险12分分及及已发生压疮已发生压疮时，时，每日评定每日评定1次次并并统计统计对压疮危险对压疮危险12分分，科室应填写，科室应填写压疮高危病人上报压疮高危病人上报单单，二十四小时内汇报伤口造口小组给予，二十四小时内汇报伤口造口小组给予专科干专科干预预护理文件书写规范新版第30页血栓危险原因评定单血栓危险原因评定单评定人群评定人群内科：入院内科：入院12小时内小时内外科：手术后外科：手术后6小时小时评定阳性者评定阳性者均需在护理统计单上表达，住院过程均需在护理统计单上表达，住院过程中中评分有改变者再次评分有改变者再次统计，无改变分值统计，无改变分值常规办法常规办法能够不用统计能够不用统计护理文件书写规范新版第31页自理能力评定自理能力评定自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理文件书写规范新版第32页护理统计单是注册护士用于统计患者病情改变、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要统计客观内容”“注册护士”-资格 “病情改变”-主动观察发觉问题 “护理办法及效果”“医嘱需要监护”护理统计单护理统计单护理文件书写规范新版第33页“特殊诊疗特殊诊疗”-手术、介入治疗、内镜检验与治疗等手术、介入治疗、内镜检验与治疗等“需要统计需要统计”-等级医院要求、安全风险评定、输血等等级医院要求、安全风险评定、输血等 -看到、听到、嗅觉看到、听到、嗅觉-非主观想象非主观想象统计频次：统计频次：病人病情改变随时统计病人病情改变随时统计 病情危、重患者每班最少统计一次病情危、重患者每班最少统计一次 修改部份说明修改部份说明护理文件书写规范新版第34页修改部份说明修改部份说明全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔书写方式不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔书写方式总结总结24小时出入量填写在两道蓝线内小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道不再使用两道红线内，红线内，体温单统计为体温单统计为当日日期栏内当日日期栏内诊疗为医生诊疗为医生首次病程书写第一诊疗首次病程书写第一诊疗，若有修正，在，若有修正，在添加添加下一页护理统计单下一页护理统计单上显示上显示护理文件书写规范新版第35页关于护理统计若干问题关于护理统计若干问题u什么情况下需要统计什么情况下需要统计 危、重、病情改变危、重、病情改变 入院、有创检验治疗、手术、转科、出院入院、有创检验治疗、手术、转科、出院u 哪些属于病情改变？哪些属于病情改变？-自定自定u基础护理是否需要统计？基础护理是否需要统计？-常规不需要统计常规不需要统计u健康教育是否需要统计？健康教育是否需要统计？-普通不需要统计普通不需要统计护理文件书写规范新版第36页u监护仪统计监护仪统计 依据医嘱依据医嘱 依据病情依据病情 医院自行要求：每小时医院自行要求：每小时（除定时医嘱外）除定时医嘱外）关于护理统计若干问题护理文件书写规范新版第37页u管道问题：依据医嘱 依据病情 医院自行要求产科尿管置和拔管均需统计，关注拔管后第一次排尿关于护理统计若干问题关于护理统计若干问题护理文件书写规范新版第38页管道统计管道统计胰腺病人胃肠减压管胰腺病人胃肠减压管胸腔引流管胸腔引流管腹腔引流管腹腔引流管均需每班观察统计引流液量、质、色均需每班观察统计引流液量、质、色护理文件书写规范新版第39页输血统计统计频次统计频次开始时间、输血后开始时间、输血后1515分钟、分钟、1 1小时、输血结束小时、输血结束统计内容统计内容输血前输血前测体温，发烧病人暂停取血和输血；测体温，发烧病人暂停取血和输血；输血后输血后1515分钟、分钟、1 1小时生命体征、有没有输血反应、小时生命体征、有没有输血反应、局部皮肤情况、输血速度；局部皮肤情况、输血速度；输血结束输血结束统计有没有输血反应、局部皮肤情况统计有没有输血反应、局部皮肤情况护理文件书写规范新版第40页住院过程中出现病情改变、重大心理改变及突发事件时需要详细统计外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等突发神志、生命体征、肌力等改变头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等咯血、窒息、呕血、便血、出血血钾、血气、血糖、血氧等改变心理突变注意把握书写度护理文件书写规范新版第41页注意把握书写度u有创检验或治疗：如造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆置换等u手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、引流管、导管护理等护理文件书写规范新版第42页注意把握书写度u主要护理办法：主要护理办法：吸氧吸氧、吸痰吸痰、气管切开、胰岛素、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。泵、翻身床、降温毯等。u医嘱：医嘱：生命体征、出入量、专科指标生命体征、出入量、专科指标等。等。u单项单项检测：实时统计、检测：实时统计、无需统计病情无需统计病情u基础护理：基础护理：不需每次统计不需每次统计，可做概括性统计，可做概括性统计 如：皮肤护理如：皮肤护理：每：每2 2小时翻身小时翻身1 1次，保持干燥次，保持干燥 口腔护理：一日口腔护理：一日2 2次次 予鼻饲流质，每予鼻饲流质，每2 2小时小时1 1次，每次次，每次200ml200ml护理文件书写规范新版第43页统计要表达护理内涵统计要表达护理内涵内容确切内容确切如：意识描述应：如：意识描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述不能含糊描述如：血压偏低如：血压偏低 出血较多出血较多 调整多巴胺滴速等，调整多巴胺滴速等，调整一次要统计一次调整一次要统计一次护理文件书写规范新版第44页统计要表达护理内涵统计要表达护理内涵客观真实客观真实：统计客观内容。包含听到、看到、嗅到、统计客观内容。包含听到、看到、嗅到、已做，不能夹杂主观想象已做，不能夹杂主观想象 “普通情况好普通情况好”“术中顺利术中顺利”“病情平稳病情平稳”“发烧发烧”“加强基础护理加强基础护理.做好做好.亲密观察等亲密观察等 护理文件书写规范新版第45页统计要表达护理内涵统计要表达护理内涵重点突出重点突出 突出生命体征、病情改变、专科护理等指标或客突出生命体征、病情改变、专科护理等指标或客观描述观描述 统计要反应专科特点统计要反应专科特点：如：如：手外伤观察血运、产科观察出血量手外伤观察血运、产科观察出血量 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征如：如：白蛋白低表达有没有腹水、白细胞低表达保护性隔离白蛋白低表达有没有腹水、白细胞低表达保护性隔离 白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等护理文件书写规范新版第46页书写注意点书写注意点v前后统计要连贯：带管置管无拔管、吸氧无停氧、转入、转出、手术、出院v 和医生协调一致：T:7天未排便、医生大便正常；病房护士与麻醉；死亡时间 v 主要健教要统计：心梗、脑出血护理文件书写规范新版第47页不能反应专科特点不能反应专科特点u病人低钾：只统计相关数据 应统计病人有没有四肢麻木、无力、腹胀 便秘、恶心、纳差以及心率改变等 假如病人不能站立行走，应统计是否给予防跌倒办法等等护理文件书写规范新版第48页u急性坏死性胰腺炎：只统计基础护理如整理床单元 统计急性病容、腹痛、腹胀、发烧、淀粉酶等情况不能反应专科特点不能反应专科特点护理文件书写规范新版第49页u“脑梗塞”应重点统计有没有头晕、头痛、全身肌力、吞咽情况、皮肤等。某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病u康复病房：“脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等 护理统计：防压疮、防坠床不能反应专科特点不能反应专科特点护理文件书写规范新版第50页u病人听力障碍-无统计u“出血”、“吞咽障碍”、“情绪”无统计u“肠造口”-无统计u50%烧伤病人用翻身床-无统计u“手外伤”坏死、发黑-无统计u“剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回-无统计u病情改变死亡病人护理统计-无统计u表格内“压疮”-空格栏无局部描述统计与病情不符护理文件书写规范新版第51页u保留导尿“尿液清”-实际为“红色”u“软毛刷刷牙”-病人无牙u皮肤完好-压疮u患者死后发觉-往往无病情改变u自杀死亡-往往无情绪改变统计与病情不符统计与病情不符护理文件书写规范新版第52页现场答疑现场答疑PICC常规更换敷贴要统计，如有没有红肿等常规更换敷贴要统计，如有没有红肿等长久住院带管患者病情稳定长久住院带管患者病情稳定24小时统计一次，在体小时统计一次，在体温单统计量，有异常统计护理统计单温单统计量，有异常统计护理统计单14：00外出，外出，18：00回病房，体温刻于回病房，体温刻于18：00血管活性药品使用时要观察血压者，遵医嘱统计如血管活性药品使用时要观察血压者，遵医嘱统计如5分钟或分钟或10分钟观察统计分钟观察统计护理文件书写规范新版第53页现场答疑现场答疑抢救病人时若抢救病人时若3分钟用药一次，要统计详细用药时间分钟用药一次，要统计详细用药时间引流管拔除要在护理统计单上表达引流管拔除要在护理统计单上表达病人私自外出，要电话联络，并在护理统计单表达病人私自外出，要电话联络，并在护理统计单表达输血统计频次为输血统计频次为4次次全部住院病人均要有护理统计，出院也要有统计全部住院病人均要有护理统计，出院也要有统计吸氧病人自停吸氧能够考虑医嘱必要性吸氧病人自停吸氧能够考虑医嘱必要性护理文件书写规范新版第54页现场答疑现场答疑“注意观察注意观察”医嘱需要每班统计一次，无特殊情医嘱需要每班统计一次，无特殊情况可考虑请医生停顿况可考虑请医生停顿高危原因知情同意书能够在一张上签署，高危原因知情同意书能够在一张上签署，评分有评分有改变时在护理统计单上表达改变时在护理统计单上表达二级医院护理病历归档交镇江市审批立案二级医院护理病历归档交镇江市审批立案测血压测血压BID在体温单上表达，在体温单上表达，BID在护理统计在护理统计单上表达单上表达护理文件书写规范新版第55页现场答疑现场答疑约束带要每班统计，血糖统计在护理统计单约束带要每班统计，血糖统计在护理统计单内镜检验都需要统计护理统计单，包含胃肠、纤内镜检验都需要统计护理统计单，包含胃肠、纤支镜支镜病重病人每班只要有一次统计，病重病人每班只要有一次统计，下班前能够不用下班前能够不用总结性统计总结性统计上级护士修改署名用红笔上级护士修改署名用红笔24小时出入量要写详细药名小时出入量要写详细药名护士交班本无需中夜班红笔区分，统一蓝黑笔护士交班本无需中夜班红笔区分，统一蓝黑笔护理文件书写规范新版第56页现场答疑现场答疑自然分娩疼痛能够统计在待产统计、产程图，统自然分娩疼痛能够统计在待产统计、产程图，统计产科护理统计单，包含宫缩、胎心胎动计产科护理统计单，包含宫缩、胎心胎动婴儿身高一定要测量统计于体温单婴儿身高一定要测量统计于体温单归档时外出、拒测能够存在，但次数不宜过多归档时外出、拒测能够存在，但次数不宜过多儿科血气分析儿科血气分析异常异常要统计要统计皮肤有异常如严重破溃要统计，按照伤口造口组皮肤有异常如严重破溃要统计，按照伤口造口组描述描述护理文件书写规范新版第57页现场答疑现场答疑老年痴呆患者神志能够写清醒，高位瘫痪病人大老年痴呆患者神志能够写清醒，高位瘫痪病人大小便是否写失禁要依据实际情况小便是否写失禁要依据实际情况气管切开或插管吸痰要吸一次统计一次，吸痰负气管切开或插管吸痰要吸一次统计一次，吸痰负压无需统计，是操作要求压无需统计，是操作要求护理文件书写规范新版第58页 护士“责任心”护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量护理文件书写规范新版第59页新版新版病历书写规范病历书写规范培训培训了解了解落实落实高度重视病历书写高度重视病历书写护理文件书写规范新版第60页护理文件书写规范新版第61页