易栓症抗凝治疗指南专家讲座.pptx

易栓症抗凝治疗指南易栓症抗凝治疗指南 安徽省立医院血液科 吴竞生易栓症抗凝治疗指南第1页易栓症定义易栓症定义n n 因为遗传性或取得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺点或代谢障碍所致易发生血栓栓塞疾病状态。n n 易栓症包括多学科，对其深入研究，将使临床上“原因不明”，尤其是年轻血栓患者得到明确诊疗与治疗。易栓症抗凝治疗指南第2页易栓症分类易栓症分类nn 遗传性遗传性 （基因突变（基因突变 ）取得性取得性n n抗凝蛋白缺点抗凝蛋白缺点 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征n n 抗凝血酶抗凝血酶AT AT 缺点（缺点（19651965年）年）n n 蛋白蛋白C C缺点（缺点（19811981年）年）恶性肿瘤（恶性肿瘤（TrousseauTrousseau综合征）综合征）蛋白蛋白S S缺点缺点 （19841984年）年）凝血因子增高凝血因子增高n n 老龄老龄n n凝血因子缺点凝血因子缺点 PNH PNH、PDMPDMn n FV Leiden FV Leiden 创伤与围手术期创伤与围手术期n n FII 0A FII 0A 妊娠与产褥期妊娠与产褥期n n 异常纤维蛋白原血症征异常纤维蛋白原血症征 n n 制动、经济舱综合制动、经济舱综合n n纤溶蛋白缺点纤溶蛋白缺点 避孕药、激素避孕药、激素 n n 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症n n tPA tPA缺乏缺乏n n PAI-1 PAI-1增加增加n n代谢缺点代谢缺点n n 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n n多为幼年发病，重复发作，有血栓家族史。多为幼年发病，重复发作，有血栓家族史。易栓症抗凝治疗指南第3页VTE:a multifactorial diseaseacquiredgeneticmixedtransientVTErisk factors易栓症抗凝治疗指南第4页Purpura Fulminans in a newborn with homozygous protein C deficiency易栓症抗凝治疗指南第5页 FV LeidenFV Leiden突变突变揭示西方白种人揭示西方白种人DVTDVT主要发病机制主要发病机制易栓症抗凝治疗指南第6页October 23,27-year old woman dies from pulmonary embolism shortly after arrival at Heathrow airport,after a 20-hour journey from Australia(The Guardian,23/10/)Air travel and VTE易栓症抗凝治疗指南第7页Annual incidence of DVT WhitesWhites 0.8-1.2 x 10000.8-1.2 x 1000Hong Kong ChineseHong Kong Chinese 0.16 x 10000.16 x 1000 Liu et al,Hong Kong Med J Liu et al,Hong Kong Med J rate ratio(rate ratio(vsvs white)white)African AmericansAfrican Americans 1.27(1.07-1.51)1.27(1.07-1.51)HispanicHispanic 0.60(0.54-0.67)0.60(0.54-0.67)Asians/Pacific IslandersAsians/Pacific Islanders 0.26(0.22-0.30)*0.26(0.22-0.30)*White et al,Ann Intern Med 1998White et al,Ann Intern Med 1998*idiopathic or secondary易栓症抗凝治疗指南第8页静脉血栓栓塞症流行病学(venous thromboembolism,VTE)n n总人群中总人群中VTE年诊疗率年诊疗率西方国家：西方国家：0.52/1000。中国大陆：无大规模调查流行病学数据。中国大陆：无大规模调查流行病学数据。中国香港：中国香港：0.167/1000中国人中国人VTE发生率低于高加索人？发生率低于高加索人？易栓症抗凝治疗指南第9页近近近近1010年国内杂志发表相关年国内杂志发表相关年国内杂志发表相关年国内杂志发表相关VTEVTE文章数目文章数目文章数目文章数目易栓症抗凝治疗指南第10页VTE遗传性危险原因遗传性危险原因高加索人群中，最常见遗传性危险原因为：高加索人群中，最常见遗传性危险原因为：高加索人群中，最常见遗传性危险原因为：高加索人群中，最常见遗传性危险原因为：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：三种抗凝蛋白缺乏：蛋白蛋白蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白S S和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏 VTE VTE患者中检出率患者中检出率患者中检出率患者中检出率1015%1015%。两种基因突变两种基因突变两种基因突变两种基因突变:因子因子因子因子V LeidenV Leiden突变突变突变突变 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原G0AG0A突变突变突变突变 VTE VTE患者中检出率患者中检出率患者中检出率患者中检出率50%50%。易栓症抗凝治疗指南第11页n nDVT患者抗凝蛋白缺乏情况患者抗凝蛋白缺乏情况n nDeficient proteinsDeficient proteinsATATPCPCPSPSTotalTotaln nChina MainlandChina Mainlandn n (Bai,)(Bai,)87875 5(5.7%)(5.7%)8 8(9.2%)(9.2%)1313(14.9%)(14.9%)2626(29.9%)(29.9%)Taiwan Taiwan (Shen,1997)(Shen,1997)85853 3(3.5%)(3.5%)1616(18.8%)(18.8%)2828(32.9%)(32.9%)4747(55.3%)(55.3%)Hong kong Hong kong (Liu,1994)(Liu,1994)52525 5(9.6%)(9.6%)9 9(17.3%)(17.3%)1010(19.2%)(19.2%)2424(46.1%)(46.1%)n nJapanJapann n (Suehisa,(Suehisa,1131132 2(1.8%)(1.8%)9 9(8.0%)(8.0%)2020(17.7%)(17.7%)3131(27.4%)(27.4%)EuropeEurope (den Heijer,1996)(den Heijer,1996)2692691010(3.7%)(3.7%)1515(5.6%)(5.6%)7 7(2.6%)(2.6%)3232(11.9%)(11.9%)易栓症抗凝治疗指南第12页高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组90*或或 95#百分位水平。百分位水平。n nDVT患者中高同型半胱氨酸血症患者中高同型半胱氨酸血症hyperhomocysteinemiahyperhomocysteinemiaOddsOddsRatioRatioDVTDVTControlControln nChina (Qiu,)*China (Qiu,)*15/69 15/69 (21.7%)(21.7%)11/111 11/111(9.9%)(9.9%)2.52.5n n (Gao,)*(Gao,)*21/33 21/33 (63.6%)(63.6%)4/33 4/33 (12.1%)(12.1%)9.59.5HollandHolland(den Heijer,(den Heijer,1996)1996)#28/269 28/269(10.4%)(10.4%)13/269 13/269(4.8%)(4.8%)2.52.5易栓症抗凝治疗指南第13页VTE遗传性危险原因遗传性危险原因抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏其它其它其它其它/未明未明未明未明APC-RAPC-R(Genetic defect?)(Genetic defect?)APC-RAPC-R(FV Leiden)(FV Leiden)中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群中国汉族人群高加索人群高加索人群高加索人群高加索人群其它其它其它其它/未明未明未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏缺乏缺乏易栓症抗凝治疗指南第14页遗传性抗凝血酶缺乏症（遗传性抗凝血酶缺乏症（I型）家系型）家系n n先证者重复双下肢肿痛，活动受限。先证者重复双下肢肿痛，活动受限。n n多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓多普勒彩色超声：左髂静脉、双侧下肢静脉血栓 。n n试验室检验试验室检验:n n AT AT：A(%)ATA(%)AT：Ag(mg/L)Ag(mg/L)n n先证者先证者 45 97 45 97n n母亲母亲 42 96 42 96n n弟弟弟弟 43 109 43 109 n n姨母姨母 46 114 46 114n n姨表妹姨表妹 47 121 47 121n n参考值参考值 80 80120 215120 215360360n n其它家系组员其它家系组员ATAT：A A和和ATAT：AgAg均在正常值范围内。均在正常值范围内。n n AT AT基因外显子基因外显子59833 T59833 TA A无义突变无义突变 Tyr363 Stop(Tyr363 Stop(中华血液学杂中华血液学杂志，志，2727：9 9，598598）易栓症抗凝治疗指南第15页易栓症抗凝治疗指南第16页易栓症抗凝治疗指南第17页 Guideline on diagnosis and treatment of PTE Guideline on diagnosis and treatment of PTE The Society of Respiratory diseases Chinese Medical The Society of Respiratory diseases Chinese Medical AssociationAssociationClinical suspicion of PTEClinical suspicion of PTEVentilation and perfusion scanVentilation and perfusion scanCompression ultrasound venographyCompression ultrasound venographyD-Dimer D-Dimer Confirmation of PTEConfirmation of PTEHCTPA or Contrast PA if HCTPA or Contrast PA if necessarynecessaryAnticoagulant Anticoagulant therapytherapyFibrinolytic therapy Fibrinolytic therapy if indicatedif indicated(+)(+)(-)(-)Exclusion of PTEExclusion of PTEFellowup if necessaryFellowup if necessary(-)(-)(+)(+)Risk factor screenRisk factor screenHCTPA:helical CT pulmonary angiography易栓症抗凝治疗指南第18页易栓症治疗易栓症治疗一、病因：如肿瘤、APS二、外科：手术、滤网三、替换治疗：AT、PC、PS浓缩物或重组制品四、抗凝四、抗凝五、抗血小板六、溶栓七、中药八、预防易栓症抗凝治疗指南第19页肝素使用和监测肝素使用和监测n n n n 当前肝素依然是应用最为广泛抗凝药品。当前肝素依然是应用最为广泛抗凝药品。n n LMWH LMWH安全、给药方便、有效和副作用小等特安全、给药方便、有效和副作用小等特点正逐步取代普通肝素而成为主要抗凝药品。点正逐步取代普通肝素而成为主要抗凝药品。n n 进展；合成戊糖进展；合成戊糖FXaFXa抑制剂（抑制剂（fondaparinuxfondaparinux），预），预防和治疗血栓机制还未完全清楚，但与其它常规防和治疗血栓机制还未完全清楚，但与其它常规药品相比含有多项优势。药品相比含有多项优势。英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会易栓症抗凝治疗指南第20页+FibrinFibrinogenProthrombinThrombinFVaFXFXaFVIIIaFIXaThrombin-Antithrombin ComplexFXa-AntithrombinComplexAntithrombin+Heparin or EC Heparan SulphateAnticoagulantAnticoagulantTF/FVIIaAntithrombin Anticoagulant pathway易栓症抗凝治疗指南第21页ECECTFTFVIIaVIIaVaVaCaCa+PLPLPROTHROMBINASEPROTHROMBINASEX XXaXaII IIIIaIIaFibrinoFibrinogengenFibrinFibrinIXaIXaVIIIaVIIIaCaCa+PLPLTENASETENASEIXIXXIaXIaCaCa+XIXIXIIXIIXIIaXIIaHMWKHMWKANTITHROMBINAnticoagulant actionV VVIIIVIIIAT易栓症抗凝治疗指南第22页肝素化学特征肝素化学特征n n 药用肝素是从猪或牛黏膜组织提取药用肝素是从猪或牛黏膜组织提取,由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛酸由硫酸化葡萄糖胺和己糖醛酸以以1 1，4 4糖苷键交连成。平均分子量糖苷键交连成。平均分子量1313，000000l 5l 5，000000，抗凝活性，抗凝活性180180220 IU220 IUmgmg。n n 普通肝素：用化学法普通肝素：用化学法(亚硝酸或加碱水解亚硝酸或加碱水解)或酶法或酶法(肝素酶肝素酶)经过解聚经过解聚作用取得。生物学活性取决于分子量，约作用取得。生物学活性取决于分子量，约3000300050005000。n n 抗凝活性取决于特定戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。特抗凝活性取决于特定戊多糖序列与抗凝皿酶结合并使其活化。特定序列在肝素中占定序列在肝素中占l/3l/3，LMWH LMWH因为解聚作用含量更少。因为解聚作用含量更少。n n LMWH LMWH：抗抗FXaFXa活性需特定戊糖序列活性需特定戊糖序列(分子量分子量1700)1700)，抗，抗F Fa a活性需活性需1818个双糖组成短链个双糖组成短链(分子量分子量5400)5400)。LMWH LMWH抗抗FXaFXa活性活性抗抗F Fa a活性。活性。n n 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。易栓症抗凝治疗指南第23页 LMWH药理学特点药理学特点 抗因子抗因子aa作用更强，其抗作用更强，其抗FaFa与抗凝血酶活性之百分与抗凝血酶活性之百分比为比为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1。抗抗FaFa活性与其抗血栓能力亲密相关；而抗凝血酶活性活性与其抗血栓能力亲密相关；而抗凝血酶活性与用药后出血并发症相关与用药后出血并发症相关 去除了部分与血小板结合之部位，诱发去除了部分与血小板结合之部位，诱发HIPHIP及功效障碍及功效障碍者相对少见者相对少见 用量较小，对用量较小，对ATAT依赖性较低，且不诱发依赖性较低，且不诱发ATAT下降，治疗下降，治疗DICDIC含有尤其主要意义含有尤其主要意义 钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。钙盐（速避凝）总抗凝活性较钠盐低。易栓症抗凝治疗指南第24页肝素标准化应用指南肝素标准化应用指南第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会第七届美国胸内科医师协会(ACCP)(ACCP)会议（）会议（）会议（）会议（）建立建立LMWHLMWH国际标准化检测方法（国际标准化检测方法（19861986年）年）抗抗FXaFXa活性和抗活性和抗F Fa a活性来定义低分子肝素抗凝活性。活性来定义低分子肝素抗凝活性。在英国，在英国，LMWH LMWH已经取代普通肝素而成为临床首选。已经取代普通肝素而成为临床首选。最近推荐戊糖最近推荐戊糖fondaparinuxfondaparinux预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。预防髋骨骨折和全髋全膝关节置换术后血栓。应首先评定患者是否有静脉血栓形成危险原因，应首先评定患者是否有静脉血栓形成危险原因，依据危险原因分级决定是否需要预防治疗依据危险原因分级决定是否需要预防治疗依据患者详细情况决定抗凝剂种类、时间及剂量。依据患者详细情况决定抗凝剂种类、时间及剂量。患者风险：患者本身凝血功效来评定其发生血栓或出血可能患者风险：患者本身凝血功效来评定其发生血栓或出血可能n n 疾病风险：患疾病造成血栓和出血危险原因疾病风险：患疾病造成血栓和出血危险原因 肝素风险：各种肝素制剂剂量、有效性及发生出血可能肝素风险：各种肝素制剂剂量、有效性及发生出血可能预防预防DVTDVTn n考虑结合其它一些非药品治疗（手术、滤网）考虑结合其它一些非药品治疗（手术、滤网）易栓症抗凝治疗指南第25页临床各科血栓性疾病抗凝治疗指南临床各科血栓性疾病抗凝治疗指南-骨科手术骨科手术n n较大骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成作用必定。较大骨科择期手术肝素预防骨科术后血栓形成作用必定。MetaMeta分析：分析：普通肝素降低了骨科术后约普通肝素降低了骨科术后约2 23 3亚临床、临床亚临床、临床DVTDVT和和PEPE发生率。发生率。n n 致命性致命性PEPE死亡率下降死亡率下降2121。n n n n一致经过在髋膝关节替换术首选一致经过在髋膝关节替换术首选LWMHLWMHn n 髋关节手术也可用凋整剂量普通肝素，不推荐髋关节手术也可用凋整剂量普通肝素，不推荐ASAASA（疗效差）。（疗效差）。n n 膝关节置换术不推荇膝关节置换术不推荇ASAASA和普通肝素。和普通肝素。n n手术后预防手术后预防77lOlO天，高危患者可延长。天，高危患者可延长。n n 大择期骨科手术推荐大择期骨科手术推荐LWMHLWMH或或fondaparinuxfondaparinux771010天。天。(A(A级级)n n髋关节骨折髋关节骨折 DVT DVT和致命性和致命性PEPE风险比全髋膝关节替换术高，风险比全髋膝关节替换术高，n n 推荐推荐推荐推荐：预防剂量：预防剂量fondaparinuxfondaparinux和和LMWHLMWH。（。（A A级）级）n n下肢管形石膏制动者下肢管形石膏制动者DVTDVT危险性较高，预防剂量危险性较高，预防剂量LWMHLWMH。(B(B级级)易栓症抗凝治疗指南第26页神经外科神经外科n n神经外科相关性出血后果较为严重，肝素对这类患者抗血栓作用还不必定。n n肝素和LWMH能降低静脉血栓风险，但同时也可能引发大出血，n n提议：提议：物理方法如弹力袜加压治疗预防血栓。易栓症抗凝治疗指南第27页非手术患者非手术患者n n血栓发生外科手术。血栓发生外科手术。n n支持用支持用LMWHLMWH理由：理由：n n出血风险出血风险 肝素诱导血小板降低发生率肝素诱导血小板降低发生率 n nREVENTREVENT研究：研究：37003700例中危患者例中危患者 5000 1U dalteparin 5000 1U dalteparin，1414天天n n DVT DVT下降下降45%45%。n n推荐推荐推荐推荐：n n含有高危原因非手术患者应用含有高危原因非手术患者应用LWMHLWMH预防血栓（预防血栓（A A级）级）n n肿瘤肿瘤n nLWMHLWMH治疗静脉血栓肿瘤患者可延长生存期，机制不清。治疗静脉血栓肿瘤患者可延长生存期，机制不清。除临床试验外，除临床试验外，不推荐不推荐不推荐不推荐为抗肿瘤药品。为抗肿瘤药品。易栓症抗凝治疗指南第28页妊娠与产褥期妊娠与产褥期肝素和肝素和LMWHLMWH不能经过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。不能经过胎盘，可选择用于预防和治疗妊娠相关性静脉血栓。n nBCSHBCSH和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（和皇家妇产科医学院（RCOG)RCOG)妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南妊娠与产褥期预防治疗血栓指南 1 1、推荐、推荐LMWHLMWH，BidBid方案：无需频繁检测，有条件测抗方案：无需频繁检测，有条件测抗FXaFXa调整剂量。调整剂量。n n2 2、用药早期计数血小板，防止延误肝素诱导血小板降低诊疗，、用药早期计数血小板，防止延误肝素诱导血小板降低诊疗，n n LMWH LMWH用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。用于健康妊娠妇女预防血栓时罕见。3 3、非妊娠、非妊娠+静脉血栓患者，抗凝治疗静脉血栓患者，抗凝治疗6 6个月。个月。n n 妊娠妊娠+血栓血栓 6 6个月。个月。n n 妊娠早期妊娠早期+静脉血栓，无其它危险原因，抗凝静脉血栓，无其它危险原因，抗凝6 6个月后个月后减至预防剂量。减至预防剂量。4 4、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，、开始进行体力活动，不能增加肝素剂量，需由医师制订深入治疗和检测方案需由医师制订深入治疗和检测方案 易栓症抗凝治疗指南第29页下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PE）n n肝素能降低致命性肝素能降低致命性PEPE和和DVTDVT复发率。复发率。n nLMWHLMWH与肝素一样有效，但与肝素一样有效，但HIPHIP低。低。n n推荐推荐推荐推荐：n n DVT DVT首选首选LWMHLWMH（A A级）；级）；n n 普通肝素：首剂普通肝素：首剂5000U5000U（75 U/kg75 U/kg）n n 18 U/kg 18 U/kg，iv iv，gttgtt，n n 测测APTTAPTT，qdqd，调整剂量，调整剂量2-4h2-4h，重复，重复APTTAPTT。n n 可将相同剂量分可将相同剂量分2 2次。（次。（A A级）级）n n PE PE先溶栓，然后肝素。先溶栓，然后肝素。易栓症抗凝治疗指南第30页脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成n n普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死普通肝素治疗脑静脉窦血栓有效，肝素治疗组死亡率靠近亡率靠近0 0。n n治疗剂量治疗剂量(25000(2500065000U65000U，APTTAPTT时问延长时问延长2 2倍倍)。n n最初几天即能观察到症状改进。最初几天即能观察到症状改进。n n颅内出血不是治疗禁忌症。颅内出血不是治疗禁忌症。n n没有没有LWMHLWMH治疗脑静脉窦血栓数据。治疗脑静脉窦血栓数据。n n推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使推荐：脑静脉窦血栓患者用普通肝素，使APTTAPTT时时问延长问延长2 2倍为标准治疗量（倍为标准治疗量（B B级）级）n n如用如用LWMHLWMH，常规治疗量（，常规治疗量（C C级）级）易栓症抗凝治疗指南第31页腹腔内静脉血栓腹腔内静脉血栓n n 抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓当前还没有足够证据。抗凝治疗用于腹腔内静脉血栓当前还没有足够证据。n n肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通惯用抗凝治疗。肠系膜、门静脉和肝静脉血栓通惯用抗凝治疗。n n急性血栓：可给予肝素治疗，急性血栓：可给予肝素治疗，n n慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或慢性血栓：单独口服抗凝剂，也可选择普通肝素或LWMHLWMH。n n手术后：较低剂量肝素手术后：较低剂量肝素500050007500 u7500 u，q8hq8hn n标准治疗剂量肝素，可显著改进预后。标准治疗剂量肝素，可显著改进预后。n n脾静脉血栓：很及时发觉，而且发觉时常不需抗凝治疗。脾静脉血栓：很及时发觉，而且发觉时常不需抗凝治疗。n n推荐推荐n n 腹腔内静脉血栓患者应该用肝素治疗。腹腔内静脉血栓患者应该用肝素治疗。n n普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使普通肝素可采取较低剂量或标准治疗剂量，使APTTAPTT时间延长至正常时间延长至正常值值2 2倍。倍。n nLWMHLWMH用常规预防或治疗剂量。用常规预防或治疗剂量。(c(c级级)易栓症抗凝治疗指南第32页浅静脉血栓浅静脉血栓n n当前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。当前还没有证据表明需要使用肝素抗凝治疗。n n如单用华法令，需慎重给予较低负荷剂量如单用华法令，需慎重给予较低负荷剂量(5mg(5mg）n n因为可能出现与华法令相关短暂高凝状态（因为可能出现与华法令相关短暂高凝状态（PCPC、PSPS）n n假如给肝素后则可随即使用较高剂量华法令。普通肝素和假如给肝素后则可随即使用较高剂量华法令。普通肝素和低分子肝素无区分。低分子肝素无区分。n n 动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药品：溶栓和抗血小板药品；一样经常使用肝素药品：溶栓和抗血小板药品；一样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。易栓症抗凝治疗指南第33页动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞n n药品：药品：n n 溶栓和抗血小板药品；溶栓和抗血小板药品；n n 一样经常使用肝素一样经常使用肝素n n外科手术。外科手术。易栓症抗凝治疗指南第34页心肌梗死心肌梗死n n急性且无禁忌症者：一线治疗急性且无禁忌症者：一线治疗ASAASA和溶栓。和溶栓。n n推荐推荐推荐推荐：n n全部心梗都必须接收抗凝治疗，除非有禁忌症。全部心梗都必须接收抗凝治疗，除非有禁忌症。n n含有高危原因患者最初含有高危原因患者最初48h48h内使用普通肝素，随即连续性抗凝治疗内使用普通肝素，随即连续性抗凝治疗(普通普通n n肝素、肝素、LMWHLMWH或华法令或华法令)，高危原因：，高危原因：n n 前壁前壁QQ波心肌梗死波心肌梗死n n 严重左心室功效紊乱严重左心室功效紊乱n n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n 系统性栓塞或肺栓塞病史系统性栓塞或肺栓塞病史n n 超声心动图提醒附壁血栓证据超声心动图提醒附壁血栓证据n n 心房颤动心房颤动n n 为预防静脉血栓，都应普通肝素或为预防静脉血栓，都应普通肝素或LWMHLWMH至病情稳定。至病情稳定。n n推荐推荐推荐推荐n n 全部心梗患者都应该使用全部心梗患者都应该使用LMWHLMWH预防血栓预防血栓(A(A级级)。n n 系统性或肺栓塞高危患者最初应静脉给治疗剂量普通肝素系统性或肺栓塞高危患者最初应静脉给治疗剂量普通肝素(A(A级级)。n n 溶栓治疗患者最初溶栓治疗患者最初48h48h内静脉予治疗剂量普通肝素。内静脉予治疗剂量普通肝素。易栓症抗凝治疗指南第35页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n n非非STST段抬高、非段抬高、非QQ波心梗和不稳定性心绞痛。波心梗和不稳定性心绞痛。n n治疗剂量普通肝素降低心梗或死亡风险。治疗剂量普通肝素降低心梗或死亡风险。n n推荐推荐推荐推荐：n n除除ASAASA外，同时用肝素或外，同时用肝素或LWMH.LWMH.n n也可用血小板膜糖蛋白也可用血小板膜糖蛋白b ba a抑制剂。抑制剂。n n冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术冠状动脉血管成形术n n术前和术后静脉给肝素术前和术后静脉给肝素24h24h，APTTAPTT监测。监测。n n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 不常规使用肝素治疗。不常规使用肝素治疗。易栓症抗凝治疗指南第36页中风中风n n少数研究：肝素对急性缺血性中风有益。n n综合评价：普通肝素或LMWH均无益处，n n 益处被出血抵消，尤其是颅内出血。n n 推荐推荐：n n应评定中风者静脉血栓危险并给予预防血栓治疗n n肝素或LMWH标准预防剂量。易栓症抗凝治疗指南第37页弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）n n引发引发DICDIC原因和病情严重程度不一样，选择适当治疗方法困难。原因和病情严重程度不一样，选择适当治疗方法困难。n n不常规使用肝素，但以下情况可考虑使用：不常规使用肝素，但以下情况可考虑使用：n n 滞留死胎综合征滞留死胎综合征n n 巨大血管瘤巨大血管瘤n n 实体瘤实体瘤n n 急性早幼粒细胞性白血病：急性早幼粒细胞性白血病：ATRAATRA使多数使多数M3M3无需用肝素）无需用肝素）n n败血症、胎盘早剥或肝脏病引发败血症、胎盘早剥或肝脏病引发DICDIC通常不使用肝素。通常不使用肝素。n n标准上首选普通肝素：因为患者有高危出血风险；病情重复较快；标准上首选普通肝素：因为患者有高危出血风险；病情重复较快；n n通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：通常剂量肝素就能控制病情。倾向小剂量：n n500 U/h=5-10 U/kg/h(500 U/h=5-10 U/kg/h(标准剂量标准剂量l 5l 520U20Ukgkghr)hr)。易栓症抗凝治疗指南第38页肝素禁忌症肝素禁忌症n n血友病和其它出血性疾病血友病和其它出血性疾病n n血小板血小板60l060l09 9L L；有；有HIPHIP史史n n消化性溃疡、食管静脉曲张消化性溃疡、食管静脉曲张n n新近颅内出血新近颅内出血n n严重高血压、重肝、肾衰、严重外伤严重高血压、重肝、肾衰、严重外伤n n新近神经外科和眼部手术。新近神经外科和眼部手术。n n腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。腰麻和硬膜外麻醉时不能用治疗量肝素。n n有过敏史者。有过敏史者。易栓症抗凝治疗指南第39页肝素副作用肝素副作用n n 骨质疏松症：长久使用肝素，是否必定造成症状骨质疏骨质疏松症：长久使用肝素，是否必定造成症状骨质疏松症风险还不清。长久抗凝应选松症风险还不清。长久抗凝应选LMWHLMWH。n n出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。出血：普通肝素半衰期短，可被鱼精蛋白纠正。n n剂量：剂量：1mg1mg鱼精蛋白能中和鱼精蛋白能中和8080lO UlO U普通肝素，给药后普通肝素，给药后1 5 1 5 minmin起效。起效。n n重组重组FVFVa a：能逆转：能逆转fondaparinufondaparinu在健康志愿者抗凝作用。在健康志愿者抗凝作用。n n肝素剂量监测肝素剂量监测肝素剂量监测肝素剂量监测n n监测肝素抗凝强度是必要，尤其治疗急性静脉血栓时，监测肝素抗凝强度是必要，尤其治疗急性静脉血栓时，n n确保发挥最大抗凝效果；防止出血风险。确保发挥最大抗凝效果；防止出血风险。确保发挥最大抗凝效果；防止出血风险。确保发挥最大抗凝效果；防止出血风险。易栓症抗凝治疗指南第40页肝素治疗剂量监测肝素治疗剂量监测n n普通肝素：普通肝素：APTTAPTT目标值为正常目标值为正常APTT1.5APTT1.52.52.5倍为安全性倍为安全性n n 和有效性范围。和有效性范围。n nLMWHLMWH：APTTAPTT不敏感，且不能用于剂量监测。不敏感，且不能用于剂量监测。n n 抗抗FXaFXa检测，但有缺点：检测，但有缺点：n n制备过程中降低了抗制备过程中降低了抗F Fa a和抗和抗FX aFX a活性，不一样制剂活性，不一样制剂LMWHLMWH存在差异。存在差异。n n不能用相同抗不能用相同抗FXaFXa比较。比较。n n抗因子抗因子a a作用更为主要。作用更为主要。n n抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗抗血栓机制还不完全明了，不单独依赖抗F Fa a和抗和抗FXaFXa活性。活性。n n第四次国际肝素标准年会制订第四次国际肝素标准年会制订第四次国际肝素标准年会制订第四次国际肝素标准年会制订LMWHLMWH监测标准监测标准监测标准监测标准，n n但当前有证据表明夸大了抗但当前有证据表明夸大了抗FXaFXa活性；低估了抗活性；低估了抗F Fa a活性。活性。n n在以前提下，用抗在以前提下，用抗FX aFX a活性监测活性监测LMWHLMWH预测出血并发症价值较低。预测出血并发症价值较低。n n推荐推荐推荐推荐n n假如需要监测，抗假如需要监测，抗FXaFXa活性发色底物法。活性发色底物法。n n采取使用采取使用LMWHLMWH或或WHOWHO推荐推荐LMWHLMWH标准品。标准品。n n皮下给药皮下给药4 46 h6 h检测抗检测抗FXaFXa活性峰值。活性峰值。易栓症抗凝治疗指南第41页第四次国际肝素标准年会第四次国际肝素标准年会推荐推荐n n1 1、预防剂量普通肝素：无需监测。预防剂量普通肝素：无需监测。n n2 2、预防剂量预防剂量LMWHLMWH：无需常规监测。：无需常规监测。n n 3 3、抗、抗FXaFXa活性：可用于监测药品蓄积和肾衰患者过分用药风险。活性：可用于监测药品蓄积和肾衰患者过分用药风险。n n44、治疗剂量、治疗剂量LMWHLMWH：无需常规监测。：无需常规监测。n nn n5 5、用、用APTTAPTT监测常规剂量普通肝素，用当地标准决定监测常规剂量普通肝素，用当地标准决定APTTAPTT比值。比值。n n6 6、LMWHLMWH治疗检测抗治疗检测抗FXaFXa活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：活性在特殊情况下能提供药代动力学信息：n n 严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。严重肾衰、肥胖患者、婴儿、新生儿和妊娠妇女。n n7 7、建立试验室抗、建立试验室抗FXaFXa活性监测标准很主要，但预测出血风险价值有限。活性监测标准很主要，但预测出血风险价值有限。n n 易栓症抗凝治疗指南第42页口服华法令（维生素口服华法令（维生素口服华法令（维生素口服华法令（维生素K K拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南拮抗剂）应用指南英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（英国血液学标准委员会（BCSHBCSH）年第年第年第年第3 3版版版版n n适应征n n静脉血栓栓塞（VTE）n n 大多数VTE：口服VKAn n 除癌症+VTE：LWMH。易栓症抗凝治疗指南第43页VKA抗凝强度抗凝强度n n预防预防VTEVTE复发复发n n血栓发生率有显著剂量效应（血栓发生率有显著剂量效应（PREVENT/EIATEPREVENT/EIATE）。）。n n 华法令组华法令组 4 4年血栓发生率年血栓发生率n n INR 2.5 2.5 INR 2.5 2.5，n n INR 1.9 INR 1.92.0 7.52.0 7.5，n n 未用华法令组未用华法令组 20 20。n nINR 2.5INR 2.5和和1.751.75出血发生率无差异，出血发生率无差异，n n*提议提议提议提议：n nVTEVTE二级预防，长久口服二级预防，长久口服二级预防，长久口服二级预防，长久口服VKAVKA，目标，目标，目标，目标INR 2.5INR 2.5。n n极高危出血：低强度抗凝治疗（极高危出血：低强度抗凝治疗（INR 1.75INR 1.75）n n近期有过大出血近期有过大出血+出血危险未纠正；重复过分抗凝，出血危险未纠正；重复过分抗凝，INRINR8.0 8.0 n n+维生素维生素K+K+凝血因子逆转凝血因子逆转易栓症抗凝治疗指南第44页VKA抗凝时间抗凝时间n n 相对复发危险率相对复发危险率n n首次首次VTE 3VTE 3个月个月 0.45 0.45n n 6 6周周 0.79 0.79n n短期短期(1(1个月个月)服抗凝后服抗凝后 复发率复发率 大出血大出血n n华法令华法令2 2个月个月 3.7%0 3.7%0n n抚慰剂抚慰剂 6.0%0 6.0%0n nP=0.5P=0.5n n口服抗凝口服