无ST段抬高ACS的抗凝治疗专家讲座.pptx

无无ST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合征征抗凝治疗抗凝治疗心血管内科心血管内科无ST段抬高ACS的抗凝治疗第1页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：）：是以是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引发引发冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成为基础病为基础病理生理特点，以理生理特点，以急性心肌缺血急性心肌缺血为共同特征一组综合症。为共同特征一组综合症。ACS分类分类vST段抬高段抬高ACS绝大部分发展为绝大部分发展为ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)v无无ST段抬高段抬高ACS包含包含无无ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)和和不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)无ST段抬高ACS的抗凝治疗第2页ACS临床分型临床分型ACSST段连续抬高段连续抬高ACS无无ST段抬高段抬高ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍STEMINSTEMIUAcTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍无ST段抬高ACS的抗凝治疗第3页HospitalAdmissionsforACS:UA/NSTEMIversusSTEMIACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEMIUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics.STEMISTEMI829,000 admissions per year无ST段抬高ACS的抗凝治疗第4页NSTE-ACS 院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率p0.01p0.01Goldberg RJ et al.Am J Cardiol;93:288-93.无ST段抬高ACS的抗凝治疗第5页STEMI 与与NSTEMI 一样危险一样危险 -院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol;93:288-93.无ST段抬高ACS的抗凝治疗第6页动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:具具共同病理基础进展性过程共同病理基础进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重危重下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过一过性脑缺血发作性脑缺血发作年纪增加年纪增加ACS无ST段抬高ACS的抗凝治疗第7页动脉粥样硬化斑块解剖结构动脉粥样硬化斑块解剖结构Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.T淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞(组织因子组织因子+)“激活激活”内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 （HLDDR+)纤维帽纤维帽内膜内膜脂质脂质关键关键血管腔血管腔中层中层 正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞无ST段抬高ACS的抗凝治疗第8页ACS主要发病机理主要发病机理动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂合并血栓形成合并血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少许少许少许少许平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞激活激活激活激活巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞血栓血栓无ST段抬高ACS的抗凝治疗第9页The“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块特征）易损斑块特征）Non-vulnerableplaquewithfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsVulnerablePlaque：Thinfibrouscaps(50mm)；Lipid,macrophage-rich；Smoothmusclecellpoor；inflammationatmargins无ST段抬高ACS的抗凝治疗第10页动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件临床事件斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成无ST段抬高ACS的抗凝治疗第11页PathogenesisofACSCK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation无ST段抬高ACS的抗凝治疗第12页Pathogenesis ofNon-ST Elevation ACS大多数大多数Non-STEACS血栓未完全闭塞血栓未完全闭塞犯罪血管犯罪血管，其血栓成份以血其血栓成份以血小板为主，被成为小板为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。85%或更多或更多STEMI存在完全闭塞存在完全闭塞犯罪血管犯罪血管，其其血栓血栓主要成份为纤主要成份为纤维蛋白，被成为维蛋白，被成为红血栓红血栓。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第13页NST-ACS 防治办法防治办法处理血管腔问题处理血管腔问题 恢复正常管腔恢复正常管腔 RS RS改进心肌供血改进心肌供血提升生活质量提升生活质量外外膜膜lipidcore脂肪核脂肪核血栓血栓延缓斑块发展延缓斑块发展稳定斑块稳定斑块抗炎作用抗炎作用降低降低血栓形成血栓形成改进改进内皮功效内皮功效处理血管壁问题处理血管壁问题 延缓斑块形成延缓斑块形成 稳定易损斑块稳定易损斑块 降低血栓形成降低血栓形成降低急性心脏事件降低急性心脏事件无ST段抬高ACS的抗凝治疗第14页无无ST段抬高段抬高ACS治疗策略治疗策略抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗血运重建治疗血运重建治疗介入治疗与冠脉搭桥介入治疗与冠脉搭桥无ST段抬高ACS的抗凝治疗第15页临床怀疑是临床怀疑是ACS时治疗处理时治疗处理 Physical examination,EchocardiogramPhysical examination,EchocardiogramECG monitoring,Blood samplesECG monitoring,Blood samplesThrombolysisPCINo persistentSegment elevationGp2b/3aCAGLow riskHigh riskPositiveTwice negativeStress testStress test CAGASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistent STSegment elevationSecond troponin measurementPCIorCABGormedicalmanagementdependinguponclinicalandangiographicsfeatures无ST段抬高ACS的抗凝治疗第16页Platelet ActivationPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityThrombusThrombusInjuryGP IIb/IIIa blockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMWheparinArixtraWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶生成凝血酶激活凝血酶激活ACSACS抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗无ST段抬高ACS的抗凝治疗第17页无无ST段抬高段抬高ACS抗血栓治疗策略抗血栓治疗策略以以抗血小板治疗、抗凝抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。缓解症状。抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗为主为主无ST段抬高ACS的抗凝治疗第18页无无NSTE-ACS治疗策略治疗策略（抗栓不溶栓）（抗栓不溶栓）溶栓药品为纤维蛋白溶解药，适合用于溶栓药品为纤维蛋白溶解药，适合用于STEMI，以开通完全闭塞以开通完全闭塞富含纤维蛋白成份富含纤维蛋白成份“红血栓红血栓”。因因UA和和NSEMI在病理上存在在病理上存在非纤维蛋白性血栓非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集，以血小板聚集为主，被成为为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。溶栓药可深入激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使溶栓药可深入激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使白血栓白血栓恶化为完全闭塞恶化为完全闭塞红血栓红血栓，增加，增加STEMI危险。危险。溶栓药品可能并发大出血等并发症。溶栓药品可能并发大出血等并发症。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第19页UA/NSTEMI抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗普通肝素：普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，能够降低在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，能够降低UANSTEMI患者患者AMI与心肌缺血发生率。与心肌缺血发生率。低分子量肝素：低分子量肝素：其抗因子其抗因子Xa作用为普通肝素作用为普通肝素24倍，倍，优点为优点为血浆血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。等。直接凝血酶抑制剂：直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、（比伐卢定）、水蛭素（水蛭素（hirudinhirudin）、阿加曲班阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。直接抑制凝血，作用有效。选择性选择性a a因子抑制剂：因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）戊聚糖化合物戊聚糖化合物凝血酶凝血酶是使是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓关键步骤，故最终形成血栓关键步骤，故抑制凝血酶抑制凝血酶很主要。很主要。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第20页凝血瀑布凝血瀑布1.Mann KG.Thromb Haemost 1999;82:165-742.Weitz JI.N Engl J Med 1997;337:688-98TFPI,组织因子路径抑制物组织因子路径抑制物;vWF,von Willebrand 因子因子 IXIXaXXaII(凝血酶原凝血酶原)IIa(凝血酶凝血酶)I(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓VIIaXTFPI组织因子组织因子内源性路径内源性路径组织损伤组织损伤TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶注：抗凝血酶III(ATIII)灭活因子灭活因子IIa(凝血酶凝血酶)和因子和因子Xa，延缓血凝块形成。延缓血凝块形成。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第21页凝凝血血系系统统激激活活LMWHUFHKey内源性凝血路径内源性凝血路径外源性凝血路径外源性凝血路径受损组织受损组织释放组织因子释放组织因子TF+VIICa2+XaV,Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓共同通路共同通路表面损伤表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX无ST段抬高ACS的抗凝治疗第22页SitesofAnti-thromboticDrugActionBivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUFHeparinFondaparinuxThrombo-lyticsEnoxaparinIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombin凝血酶凝血酶FibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformationalactivationofGPIIb/IIIaPlateletAgonistsThromboxaneA2ADPATIIIFactorXaCoagulationCoagulationCoagulationcascadecascadecascadePlateletPlateletPlateletcascadecascadecascadeAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors无ST段抬高ACS的抗凝治疗第23页肝素在肝素在NSTE-ACS治疗作用治疗作用100908070600.003691215183090Freedom from EventsFreedom from Eventsrefractory angina,MI,deathrefractory angina,MI,deathDays of Follow-UpDays of Follow-UpAspirin+HeparinAspirin+HeparinHeparinHeparinAspirinAspirinPlaceboPlaceboThroux et al.Throux et al.N Engl J MedN Engl J Med.1992;327:141145.1992;327:141145.未未发发生生事事件件比比例例(%)无ST段抬高ACS的抗凝治疗第24页UFHorLMWHinUA/NSTEMIOR and 95%CIEikelboom J,et al.Lancet.;355:1936-1942.0.1 1.0 10.0FavorsHeparinFavorsControlControl%UFH or LMWH%03.1Cohen4.5Grand total7.40.53(0.38-0.73)7.910.4UFH vs placebo0.67(0.45-0.99)5.74.8FRISC I0.39(0.22-0.68)1.65.2LMWH vs placebo0.34(0.20-0.58)5.79.6Gurfinkel(UFH)0.58(0.17-1.98)27.330.5Holdright0.85(0.51-1.43)09.6Gurfinkel(LMWH)0.13(0.03-0.60)1.43.7RISC0.40(0.11-1.39)0.12(0.01-5.89)3.88.2Cohen0.46(0.15-1.41)1.63.3Theroux0.50(0.10-2.53)OR95%CI无ST段抬高ACS的抗凝治疗第25页NSTE-ACS抗凝治疗益处抗凝治疗益处RandomizedtrialsofRandomizedtrialsofUFH/LMWHUFH/LMWHVSVSControlControlESC Guidelines 无ST段抬高ACS的抗凝治疗第26页普通肝素不足普通肝素不足因为与血浆蛋白结合和经过网状内皮系统来去除，因为与血浆蛋白结合和经过网状内皮系统来去除，生生物利用度差物利用度差(除大剂量除大剂量)不能抑制结合于血栓凝血酶不能抑制结合于血栓凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂有天然抑制剂(PF4)需需aPTT监测监测疗效反跳，停药后缺血事件增加疗效反跳，停药后缺血事件增加易出现血小板降低症易出现血小板降低症无ST段抬高ACS的抗凝治疗第27页低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素低分子肝素低分子肝素2:1-4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗Xa:IIa活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期去除率去除率生物利用度生物利用度需需aPTT监测监测对对PF4敏感性敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大Antman 1998无ST段抬高ACS的抗凝治疗第28页LMWHinUA/NSTEMIEffects on Triple Endpoints*DayFRIC6(dalteparin;n=1,482)p=0.33FRAXIS14(nadroparin;n=2,357)p=0.24ESSENCEP=0.03214(enoxaparin;n=3,171)TIMI 11BP=0.02914(enoxaparin;n=3,910)0.75 11.5LMWH betterUFH better*Triple endpoint:death,MI,recurrent ischemia urgent revascularizationBraunwald E,et al.J Am Coll Cardiol;40:1366.达肝素钠达肝素钠,法安明法安明那屈肝素钙那屈肝素钙,速避凝速避凝依诺肝素钠依诺肝素钠,克赛克赛无ST段抬高ACS的抗凝治疗第29页不一样低分子肝素抗不一样低分子肝素抗Xa/IIa比值差异比值差异1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4Anti-XaAnti-Iia比率比率(IU/mg干质干质)(IU/mg干质干质)Enoxaparin1依诺肝素依诺肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素那屈肝素103.629.93.5Reviparin2瑞肝素瑞肝素127363.5Dalteparin1达肝素达肝素167.264.22.4Certoparin1舍托肝素舍托肝素106.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素亭扎肝素99.653.71.9UFH3普通普通肝素肝素1931931.0无ST段抬高ACS的抗凝治疗第30页年年ACC/AHA、ESC公布公布针对无针对无ST段抬高段抬高ACS新治疗指南新治疗指南ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南治疗指南ESCNSTE-ACS诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南无ST段抬高ACS的抗凝治疗第31页指南更新内容和依据之一指南更新内容和依据之一-抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确ACC/AHA指南抗凝治疗推荐指南抗凝治疗推荐在低分子肝素类中，明确指出使在低分子肝素类中，明确指出使用用依诺肝素依诺肝素；依诺肝素依诺肝素是唯一被推荐使用是唯一被推荐使用LMWH(IA)；指南更新依据多项指南更新依据多项依诺肝素依诺肝素研究研究充分必定了磺达肝癸钠充分必定了磺达肝癸钠（保守治（保守治疗有出血风险者，优先选取疗有出血风险者，优先选取I-B）采取保守治疗者，与采取保守治疗者，与UFH相比，优相比，优先用先用依诺肝素或依诺肝素或磺达肝癸钠，磺达肝癸钠，除非在除非在24内行内行CABG（IIaB）。）。介入治疗介入治疗无ST段抬高ACS的抗凝治疗第32页ACC/AHA UA/NSTEMI ACC/AHA UA/NSTEMI 指南更新指南更新抗凝治疗抗凝治疗保守治疗策略保守治疗策略紧急介入策略紧急介入策略普通肝素普通肝素IAIA依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素IAIAIAIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠IBIB比伐卢定比伐卢定IB 指南中依诺肝素成为指南中依诺肝素成为指南中依诺肝素成为指南中依诺肝素成为LMWHLMWH惟一推荐且治疗推荐为惟一推荐且治疗推荐为惟一推荐且治疗推荐为惟一推荐且治疗推荐为IaIa级，级，级，级，明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素（IaIa）或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（IbIb）而非）而非）而非）而非UFHUFH。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第33页ESCNSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（指南抗凝治疗推荐（1）全部患者全部患者均应在抗血小板均应在抗血小板治疗基础上接收抗凝治疗治疗基础上接收抗凝治疗（I-A）推荐抗凝药品：推荐抗凝药品：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比、磺达肝癸钠和比伐卢定伐卢定，详细选取依据最，详细选取依据最初治疗策略初治疗策略(紧急介入，早期紧急介入，早期介入，或保守治疗介入，或保守治疗)(I-B)紧急介入治疗策略时，推荐马上给以紧急介入治疗策略时，推荐马上给以UFH(I-C），），依诺肝依诺肝素素(IIa-B)或比伐卢定或比伐卢定(I-B)无ST段抬高ACS的抗凝治疗第34页ESCNSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（指南抗凝治疗推荐（2）在非紧急情况下，采取早期介入或保守治疗还未确定时：在非紧急情况下，采取早期介入或保守治疗还未确定时：推荐应用推荐应用磺达肝癸钠磺达肝癸钠，因其疗效，因其疗效/安全比更为优越安全比更为优越(I-A)；依诺肝素依诺肝素因其疗效因其疗效/安全比不如安全比不如磺达肝癸钠磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风只推荐其用于出血风险较低者险较低者(IIa-B)；UFH和其它和其它LMWH疗效疗效/安全性与安全性与磺达肝癸钠磺达肝癸钠相比尚不确定，故不推相比尚不确定，故不推荐在荐在磺达肝癸钠磺达肝癸钠前使用前使用(IIa-B)。在在PCI术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是UFH（I-C）、）、依依诺肝素诺肝素(IIa-B)或或比伐卢定比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。抗凝治疗在介入治疗后抗凝治疗在介入治疗后24h停顿；停顿；保守治疗中保守治疗中磺达肝癸钠磺达肝癸钠、依诺肝素依诺肝素或或其它其它LMWH可维持到出院时可维持到出院时(I-B)。无ST段抬高ACS的抗凝治疗第35页 ESC and ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南治疗指南保守策略中抗凝治疗保守策略中抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素普通肝素ICIA依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素IIa-BIIa-BIAIA戊聚糖钠戊聚糖钠IAIB低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素.无ST段抬高ACS的抗凝治疗第36页ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI 指南指南抗凝治疗抗凝治疗保守治疗策略保守治疗策略ACC/AHAESC紧急介入策略紧急介入策略ACC/AHAESC普通肝素普通肝素IAICIAIC依诺肝素依诺肝素IAIIa-BIAIIa-B戊聚糖钠戊聚糖钠IBIAIB不推荐不推荐比伐卢定比伐卢定IBIB低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素低分子肝素推荐仅列出依诺肝素.无ST段抬高ACS的抗凝治疗第37页 ESC 对对 NSTE-ACS患者患者 介入评价和手术提议介入评价和手术提议 紧急介入策略紧急介入策略紧急介入策略紧急介入策略：对顽固或复发心绞痛、同时伴有动态对顽固或复发心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定患者，提议紧急心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定患者，提议紧急（120分钟内）分钟内）行冠脉造影（行冠脉造影（IC）早期介入策略早期介入策略早期介入策略早期介入策略：对中到高危患者，提议早期对中到高危患者，提议早期（72小时内）小时内）行冠脉行冠脉造影，然后行血运重建术（造影，然后行血运重建术（PCIorCABG）（）（IA）非介入策略非介入策略非介入策略非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检验（对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检验（IC），），而不提议常规行介入性评价（而不提议常规行介入性评价（IIIC）PCIPCI治疗：治疗：治疗：治疗：不提议对冠脉造影发觉不主要病变行不提议对冠脉造影发觉不主要病变行PCI治疗（治疗（IIIC）无ST段抬高ACS的抗凝治疗第38页指南更新依据指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比UFHUFH疗效疗效6 6项研究项研究Andersonetal.ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol.50,No.7,;652:726-689无ST段抬高ACS的抗凝治疗第39页依诺肝素试验获益证据最确凿依诺肝素试验获益证据最确凿 ESC NSTE-ACS指南指南 无ST段抬高ACS的抗凝治疗第40页ESSENCE研究不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非和非和非和非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗N=3,171依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1 1mg/kgq12Hmg/kgq12H皮下皮下皮下皮下+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1414天天天天1414天天天天3030天天天天3030天天天天治疗期治疗期最少最少48小时小时,最长最长8天天随访期随访期1 1年年年年1 1年年年年MI,myocardial infarctionASA,acetylsalicylic acid UFH,unfractionated heparinIV,intravenousCohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 平均治疗时间平均治疗时间依诺肝素依诺肝素3.5 天天 UFH 3.7 天天无ST段抬高ACS的抗凝治疗第41页ESSENCE研究：研究：依诺肝素与普通肝素相比，依诺肝素与普通肝素相比，14天时显天时显现其优势，现其优势，30天显著降低终点事件。天显著降低终点事件。14天天,30天事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛天事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-5225252020151510105 50 02 24 46 68 8101012121414161618182020222224242626282830303030普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 依诺肝素依诺肝素入入入入 组组组组 后后后后 天天天天 数数数数 发生心脏事件病人发生心脏事件病人发生心脏事件病人发生心脏事件病人%p=0.019p=0.019p=0.016p=0.016RRRRRR：16.2%16.2%RRRRRR：15.0%15.0%无ST段抬高ACS的抗凝治疗第42页ESSENCE研究：研究：依诺肝素安全性与普通肝素相当，不增依诺肝素安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要因为注射部位瘀斑引发。加大出血风险，轻度出血主要因为注射部位瘀斑引发。出血出血出血出血大出血大出血大出血大出血107(7.0%)107(7.0%)102(6.5%)102(6.5%)0.570.57小出血小出血小出血小出血 110(7.2%)110(7.2%)188(11.9%)188(11.9%)0.001 50%from baseline)(50%from baseline)UFH EnoxaparinUFH Enoxaparin P P valuevalue (n n=1529)=1529)(n n=1578)=1578)Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52UFH,unfractionated heparinNS,non-significant无ST段抬高ACS的抗凝治疗第43页ESSENCE入组患者入组患者1 1年追踪观察：年追踪观察：仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多8 8天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达1 1年保护年保护普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素02468101214 月月0510152025303540死死亡，亡，心心梗梗和和再再发发心心绞绞痛痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I1440与普通肝素相比与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛危险性相对风险下降心梗和再发心绞痛危险性相对风险下降10104无ST段抬高ACS的抗凝治疗第44页指南更新内容和依据指南更新内容和依据之二-延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝提议指南对于延长抗凝提议对于出院后延长对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，当前治疗与急性期抗凝相比，当前试验研究提醒无获益或未带来深入获益试验研究提醒无获益或未带来深入获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐提议最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐提议ESCGuidelines抗凝治疗可在介入治疗后抗凝治疗可在介入治疗后24h停顿；停顿；保守治疗中保守治疗中磺达肝磺达肝癸钠癸钠、依诺肝素依诺肝素或或其它其它LMWH可维持到出院时可维持到出院时(I-B)。指南更新依据指南更新依据:TIMI11-B/FRISC/FRIC/FRISCII研究研究无ST段抬高ACS的抗凝治疗第45页TIMI-11BTIMI-11B研究设计研究设计依诺肝素依诺肝素固定剂量固定剂量65kg40mg60mgq12h依诺肝素依诺肝素30mg静注静注+1.0mg/kgq12h皮下皮下普通肝素普通肝素70U/kg静注静注+15U/Kg/h静脉静脉不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非Q波心梗波心梗急性期急性期最短最短72h,最长最长8天天出院后继续治疗出院后继续治疗固定剂量抚慰剂固定剂量抚慰剂皮下皮下q12h43天天N=3,910至至43天天无ST段抬高ACS的抗凝治疗第46页TIMI-11B研究：研究：依诺肝素显著优势在早期（依诺肝素显著优势在早期（48小时）就显示出来小时）就显示出来急性期急性期(4848小时小时)依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素10108 86 64 42 20 08 8161632324040484856567272普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素随机后小时随机后小时随机后小时随机后小时发生事件病人发生事件病人发生事件病人发生事件病人%7.3%5.5%Triple endpoint,death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH,unfractionated heparinRRR=23.8%P=0.029Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601无ST段抬高ACS的抗凝治疗第47页TIMI-11B研究：研究：8 8天天/14/14天终点事件天终点事件 （死亡，心梗或急诊血运重建）死亡，心梗或急诊血运重建）2 24 46 68 81010121214141616181820200 02 24 46 68101012121414P=0.029P=0.029RRR 15%RRR 15%普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素16.7%16.7%14.2%14.2%天天天天14.5%14.5%12.4%12.4%P=0.048P=0.048RRR 15%RRR 15%无ST段抬高ACS的抗凝治疗第48页TIMI-11B：4343天治疗结果仍显著优于普通肝素，但并天治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比没有比8 8天治疗带来更多额外益处。天治疗带来更多额外益处。主要终点：主要终点：主要终点：主要终点：43434343天死亡，心梗或天死亡，心梗或天死亡，心梗或天死亡，心梗或急诊血运重建急诊血运重建急诊血运重建急诊血运重建0 02 24 46 68 81010121214141616181820200 04 48 812121616202024242828323236364040 4343P=0.048P=0.048普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素19.7%19.7%17.3%17.3%天天天天RRR 12%During the outpatient phase,the curves continue to run parallel to one another,indicating that no further relative treatment benefit was gained from an additional 35 days of treatment with enoxaparin.无ST段抬高ACS的抗凝治疗第49页TIMI 11B/ESSENCETIMI 11B/ESSENCE荟萃分析荟萃分析 TESSMATESSMA （N N 66466646）Antman EM,et al.Eur Heart J.;23:308-14.3030 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 月月月月患者患者患者患者(%)(%)B BD/MI/URD/MI/UR紧急血运重建紧急血运重建紧急血运重建紧急血运重建MIMI死亡死亡死亡死亡0.50.51 12 2危险比危险比危险比危险比HRHR0.90(0.75,1.08)0.90(0.75,1.08)0.91(0.77,1.08)0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)0.88(0.80,0.97)25.525.522.922.9P P=0.008=0.008Log RankLog RankUFHUFH依诺肝素依诺肝素0 02 24 46 68 810101212最正确疗程最正确疗程2 28 8天，延长抗凝病人无更多获益！天，延长抗凝病人无更多获益！无ST段抬高ACS的抗凝治疗第50页指南更新内容和依据之三指南更新内容和依据之三 -抗凝药品不宜交叉抗凝药品不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉提议指南对于抗凝交叉提议从从PCI前到整个前到整个PCI治疗过程中应维持一致抗凝用药治疗过程中应维持一致抗凝用药ESCGuidelines提议提议在在PCI术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是UFH（I-C）、）、依诺肝素依诺肝素(IIa-B)或或比伐卢定比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加若是磺达肝癸钠，应追加UFH。指南更新依据：指南更新依据：SYNERGY研究研究无ST段抬高ACS的抗凝治疗第51页有以下有以下有以下有以下3 3项中最少项中最少项中最少项中最少2 2项项项项:年纪年纪年纪年纪 6060岁岁岁岁 ST ST 或一过性或一过性或一过性或一过性 ST ST +CK-MB or Troponin+CK-MB or TroponinEnoxaparinIV Heparin一级终点一级终点:Death or MI at 30 days,Bleeds高危高危NSTE-ACS 病人病人随机分组随机分组(n=10,027)ASA早期介入策略早期介入策略、以及应用、以及应用GP IIb/IIIa 按按 AHA/ACC 指导其它药品指导其它药品(-Blocker,ACE-I,clopidogrel,etc.)60 IU/kg 12 IU/kg/hr(PTT 1.52x ULN or aPTT 50-