晚期早产儿的管理专家讲座.pptx

晚期早产儿晚期早产儿管理管理北京协和医院儿科北京协和医院儿科晚期早产儿的管理第1页定义定义p晚期早产儿p靠近足月儿plate pretermpnear termp marginally pretermp moderately pretermp mildly preterm晚期早产儿的管理第2页晚期早产儿定义晚期早产儿定义p年美国国家儿童健康与人类发展研讨会提议：将胎龄34-36+6周新生儿命名为“晚期早产儿”week0/734 0/736 6/7416/7Late Preterm InfantsPretermTermPostterm晚期早产儿的管理第3页概述概述晚期早产儿占早产儿总数72%。误区：病情稳定者与足月而类似，其护理和治疗轻易被忽略。实际情况：晚期早产儿近远期并发症并不少见，死亡率高于足月儿，需要引发医护人员重视。晚期早产儿的管理第4页单胎早产儿胎龄分布单胎早产儿胎龄分布March of Dimes Perinatal Data Center,晚期早产儿的管理第5页晚期早产儿数量晚期早产儿数量p早产儿出生率呈上升趋势，晚期早产儿成为 早产儿人群中增加最快、人数最多群体。p占全部单胎早产儿3/4；占全部活产儿7.5%()19.5%()p1992-年间，美国早产儿出生率增加了31%（9.4%12.3%），而晚期早产儿增加达40%（6.3%8.8%）。Late preterm(34-36 wks)晚期早产儿的管理第6页晚期早产儿增加原因辅助生殖技术推广应用使多胎率增加。产科技术发展、加强孕期监护和干预，对高危产妇能早期识别，使晚期早产儿数量增加。选择性剖宫产率增加。晚期早产儿的管理第7页晚期早产儿死亡风险晚期早产儿死亡风险美国：p新生儿死亡/1000 活产儿34-36 weeks=4.137-41 weeks=0.9p婴儿死亡/1000 活产儿34-36 weeks=7.737-41 weeks=2.5晚期早产儿的管理第8页晚期早产儿发病风险晚期早产儿发病风险Arnon,et al.Paediatr Perinat Epidemiol,晚期早产儿的管理第9页晚期早产儿并发症晚期早产儿并发症p 晚期早产儿常见并发症有呼吸窘迫、呼吸暂停、低血糖症、低体温、黄疸及喂养困难。p回顾性研究调查：2.6万晚期早产儿和37.7万足月儿，前者并发症发生风险是后者7倍（22.2%vs.3.0%）。晚期早产儿的管理第10页晚期早产儿的管理第11页晚期早产儿和足月儿住院时间比较晚期早产儿和足月儿住院时间比较Wang,et al.Pediatrics,Wang,et al.Pediatrics,晚期早产儿的管理第12页p7家医院1998-年间出院时仍存活33276名新生儿，发觉4.4%晚期早产儿在2周内再次入院。再入院原因主要有：黄疸（71%）、可疑败血症（20%）、喂养困难（16%）。p1991-1999年间出生后未入住NICU晚期早产儿发生高胆红素血症而再入院风险比足月儿高2-3倍。晚期早产儿再入院风险晚期早产儿再入院风险晚期早产儿的管理第13页工作重点工作重点充分认识晚期早产儿各系统常见并发症；充分认识晚期早产儿各系统常见并发症；亲密监测各系统并发症发生；亲密监测各系统并发症发生；防治出院后再入院。防治出院后再入院。晚期早产儿的管理第14页呼吸系统并发症呼吸系统并发症晚期早产儿的管理第15页肺发育肺发育p胚芽期胚芽期(3(36w)6w)p假腺体形成期假腺体形成期 (6(616w)16w)p小管形成期小管形成期(16(1624w)24w)p终末囊泡期终末囊泡期 (24(2436w)36w)p肺泡期（肺泡期（36w36w足月）足月）晚期早产儿的管理第16页小管形成和囊泡期小管形成和囊泡期气道直径增加原始肺泡开始形成，肺泡毛细血管屏障变薄肺泡上皮I、II型细胞开始分化肺表面活性物质开始生成晚期早产儿的管理第17页晚期早产儿晚期早产儿肺发育不成熟肺发育不成熟肺表面活性物质不足p肺型细胞于胎龄22-24周开始合成p28周时开始加速产生肺表面活性物质库p34-35周合成快速增加并进入肺泡表面晚期早产儿的管理第18页晚期早产儿晚期早产儿肺发育不成熟肺发育不成熟肺结构发育不完善pp处于终末囊泡末期和肺泡早期。pp开始形成原始肺泡并深入成熟。pp出生时5千万个肺泡，成年时约3亿肺泡。晚期早产儿的管理第19页晚期早产儿生理特点晚期早产儿生理特点p仅30-65%晚期早产儿肺发育成熟，对宫外环境适应性反应有限：肺结构和功效不成熟肺内液体吸收延迟 PS相对不足 气体交换不充分 呼吸窘迫晚期早产儿的管理第20页晚期早产儿生理特点晚期早产儿生理特点 心血管发育不成熟 肺小动脉对低氧敏感 PDA PPHN 呼吸窘迫晚期早产儿的管理第21页常见问题常见问题呼吸暂停呼吸暂停pp发病率47%（足月儿60/次，含有自限性，多在72h内缓解。p晚期早产儿TTN可出现较迟（生后12-24h）；重症需40%氧气吸入，个别甚至需要辅助通气。晚期早产儿的管理第25页X线征象线征象晚期早产儿的管理第26页 呼吸窘迫呼吸窘迫 晚期早产儿常见临床问题晚期早产儿常见临床问题 p33-34 weeks 22.1%p35-36 weeks 8.3%p37-42 weeks 2.9%晚期早产儿的管理第27页常见问题常见问题RDSpRDS症状出现较迟，一旦出现较为严重，需机械通气多，且上机时间较长，PS治疗效果不如早期早产儿理想。p并发气胸、PPHN风险增加。晚期早产儿的管理第28页RDS：基本病理生理改变：基本病理生理改变p肺表面活性物质肺表面活性物质合成不足合成不足p血浆蛋白渗出造成表面活性血浆蛋白渗出造成表面活性 物质物质失活失活p炎症造成表面活性物质炎症造成表面活性物质功效障碍功效障碍晚期早产儿的管理第29页RDSHMD or ARDS?RDSHMD or ARDS?pHMD相关原因：早产、母亲GDM、剖宫产、遗传史、男婴等pARDS相关原因：继发于其它呼吸疾病，如TTN、MAS、宫内感染性肺炎和肺出血等晚期早产儿的管理第30页晚期早产儿晚期早产儿RDSpp是各种原因共同作用结果pp需引发儿科医生高度重视pp主动预防和处理是改进预后关键晚期早产儿的管理第31页低血糖晚期早产儿的管理第32页低血糖胎龄32-36周是肝糖原贮备主要时期，晚期早产儿体内糖原贮备少。出生早期参加糖原分解及糖原异生肝葡萄糖-6-磷酸酶产生不足。胃肠功效不成熟及吸吮吞咽不协调而轻易出现喂养不良。低体温、感染等均可使血糖降低。晚期早产儿的管理第33页低血糖晚期早产儿低血糖发生率10-15%。多于生后24h内出现，表现为颤动、呼吸不规则、肌张力低下、喂养困难、嗜睡、易激惹、惊厥等。葡萄糖是脑主要供能物质，如低血糖不能纠正，可造成脑血流降低，中枢神经系统葡萄糖水平降低，从而引发惊厥，甚至造成永久性神经损伤。晚期早产儿的管理第34页低血糖了解晚期早产儿 高危原因。监测血糖及低血糖症状。监测喂养情况、保持体温、防治感染。适当放宽静脉补液指征。晚期早产儿的管理第35页低体温低体温晚期早产儿的管理第36页低体温低体温早产儿生后对严寒刺激应激能力与孕周、体表面积、棕色脂肪和白色脂肪含量及下丘脑成熟度相关。白色脂肪量不足，不能用于有效隔热。不能应用棕色脂肪有效产热。体表面积相对较大，更易丢失热量。低血糖、感染等也可造成低体温。晚期早产儿的管理第37页低体温低体温监测体温。加强保温。晚期早产儿的管理第38页黄疸晚期早产儿的管理第39页黄疸黄疸3637周出生晚期早产儿发生高胆红素血症风险比足月新生儿高5.7倍。晚期早产儿高胆红素血症发生率是正常足月新生儿2.4倍，需光疗者是正常足月新生儿4倍。足月新生儿和晚期早产儿因黄疸而延迟出院百分比大约是1：8。晚期早产儿因黄疸再入院是足月儿1.3倍。晚期早产儿的管理第40页晚期早产儿和足月儿胆红素水平比较晚期早产儿和足月儿胆红素水平比较Sarici,Pediatrics 晚期早产儿的管理第41页黄疸黄疸肝脏发育不成熟；胆红素结合能力不足；血胆红素排泄能力低下；肠肝循环增加；晚期早产儿较足月儿更轻易发生高胆红素血症和胆红素脑病。晚期早产儿的管理第42页黄疸黄疸晚期早产儿生后5-7天胆红素水平较足月儿高2倍。晚期早产儿胆红素高峰多发生在生后96-196h。足月儿胆红素高峰多发生在生后48-120h。晚期早产儿的管理第43页黄疸黄疸晚期早产儿缺乏早期胆红素脑病症状，轻易被忽略。胆红素脑病足月儿87%有临床症状；胎龄36周早产儿40%有临床症状；胎龄近37周者77%有临床症状。晚期早产儿不伴有神经系统后遗症存活率较足月儿低，足月儿为8%，晚期早产儿只有3.45%。晚期早产儿的管理第44页黄疸黄疸确保足量母乳喂养；建立评定和判定高胆红素血症常规；生后24 h开始监测血清总胆红素(TSB)和经皮胆红素；不能仅凭视觉判断黄疸程度；依据新生儿日龄分析血清胆红素值；晚期早产儿的管理第45页黄疸黄疸亲密监控黄疸高危儿，尤其是胎龄小于38周且实施母乳喂养者；在出现高胆红素血症之前进行风险评价；对新生儿父母进行书面和口头黄疸健康教育；依据出院时间和风险评定加强随访；有适应指征时进行光疗或换血治疗。晚期早产儿的管理第46页喂养困难喂养困难妊娠最终几周是肌肉生长成熟时期和吸吮、吞咽及经口喂养时调整呼吸神经发育关键时期。晚期早产儿参加摄食肌肉发育不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不协调。约25晚期早产儿因喂养问题而延迟出院。晚期早产儿的管理第47页喂养困难喂养困难晚期早产儿母儿双方原因都会引发哺乳期延迟，继而引发喂养障碍。足月分娩妇女产后第1天可分泌约30mI乳汁，两天内约分泌100ml乳汁，第1周内就有大约700 ml乳汁量，而晚期早产妇女分娩后3d才会有足够乳汁供给。晚期早产儿吸吮能力不足，不能给母亲乳头足够刺激也是造成哺乳延迟原因。晚期早产儿的管理第48页喂养困难喂养困难吸吮无力；呕吐；呛咳；摄入量不足；体重增加不满意；脱水、电解质紊乱；晚期早产儿的管理第49页喂养困难喂养困难亲密监测喂养耐受情况；必要时管饲；预防呛咳；适当补液；晚期早产儿的管理第50页感染感染晚期早产儿患感染危险性高出足月新生儿3倍；大多数需抗生素治疗，其中30需要治疗7 d以上。肺炎是最常见感染性疾病。晚期早产儿取得阳性血培养结果百分比很低。主要因感染相关原因再次入院观察晚期早产儿几乎是同期足月儿1.52.2倍。晚期早产儿的管理第51页神经发育异常神经发育异常 主要与脑发育不成熟相关脑体积在胎龄脑体积在胎龄29-4029-40周之间每七天增加周之间每七天增加15ml15ml，2828周时脑体积是足月儿周时脑体积是足月儿13%;13%;3434周时脑体积是足月儿周时脑体积是足月儿65%65%；3636周时脑体积是足月儿周时脑体积是足月儿80%80%；超出超出1/31/3脑体积是妊娠最终脑体积是妊娠最终6-86-8周发育完成。周发育完成。晚期早产儿的管理第52页神经发育异常神经发育异常 主要与脑发育不成熟相关晚期早产儿大脑皮层发育为足月儿晚期早产儿大脑皮层发育为足月儿53%53%；约二分之一大脑皮层在孕期最终约二分之一大脑皮层在孕期最终6 6周生长发育；周生长发育；胎龄胎龄2929周前只有极少白质髓鞘化，周前只有极少白质髓鞘化，35-4135-41周间髓鞘化白质增加周间髓鞘化白质增加5 5倍；倍；与胎龄与胎龄4040周足月儿相比，周足月儿相比，3535周早产儿脑表面沟回形成少且浅，周早产儿脑表面沟回形成少且浅，脑质量相当于足月儿脑质量相当于足月儿60%60%。晚期早产儿的管理第53页神经发育异常神经发育异常 与其它疾病相关低血糖；低血糖；呼吸暂停，呼吸窘迫；呼吸暂停，呼吸窘迫；高胆红素血症；高胆红素血症；窒息；窒息；喂养困难；喂养困难；晚期早产儿的管理第54页神经发育异常神经发育异常晚期早产儿比足月儿发生脑晚期早产儿比足月儿发生脑瘫发病风险增加瘫发病风险增加3 3倍；倍；发育迟缓发育迟缓/心剪发育延迟风险心剪发育延迟风险显著增加；显著增加；脑室周围白质软化也能够出脑室周围白质软化也能够出现在晚期早产儿中；现在晚期早产儿中；学龄期学习能力差，不易接学龄期学习能力差，不易接收学校教育，且存在行为发收学校教育，且存在行为发育异常问题；育异常问题；晚期早产儿的管理第55页神经发育异常神经发育异常869名名低出生体重儿低出生体重儿8 8岁结局岁结局研究表明，研究表明，19-20%19-20%晚期早产晚期早产儿存在行为异常，其发生率儿存在行为异常，其发生率高于足月儿（高于足月儿（GrayGray）。）。调查了美国佛罗里达调查了美国佛罗里达2 2近足月近足月儿和儿和164628164628名足月儿，近足名足月儿，近足月儿生后月儿生后3 3年发育延迟风险高年发育延迟风险高于足月儿，学前准备问题多于足月儿，学前准备问题多于足月儿，更多晚期早产儿于足月儿，更多晚期早产儿需要转到特殊学前教育机构需要转到特殊学前教育机构（Morse Morse）。）。晚期早产儿的管理第56页总结总结转变观念：医生、家长。转变观念：医生、家长。加强监护。加强监护。恰当治疗。恰当治疗。严密随访。严密随访。晚期早产儿的管理第57页 晚期早产儿 千万不要忽略他们！晚期早产儿的管理第58页