晕厥知识讲座专家讲座.pptx

nn晕厥晕厥知识讲座第1页概念n晕厥是由各种原因造成突然、短暂意识丧失，能自行恢复无神经定位体征一组临床表现。n晕厥是临床上常见综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总机制是因为维持正常意识状态各种生物调控机制之间功效障碍所致，其最终后果为短暂大脑低灌注。n晕厥病例占全部住院病例1-6%，占急诊病人3%，女性发病率约3.5%，男性发病率为3.0%。n因为晕厥为一多病因综合病症，所以对晕厥治疗主要针对不一样诱因和病因治疗。其预后也与病因直接相关，普通而言，心脏原因造成晕厥预后差，一年死亡率30%，非心脏原因性晕厥一年死亡率0-12%。晕厥知识讲座第2页分类：n依据病因可将其分为二大类：非心源性晕厥和心源性晕厥。晕厥知识讲座第3页一、心脏性晕厥晕厥知识讲座第4页（一）心电性（心律失常）n1病态窦房结综合征n2房室阻滞n3室上性快速心律失常n4室性快速心律失常n5长QT综合征：先天性和取得性n6Brugada综合征n7起搏器相关性：起搏器功效障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征晕厥知识讲座第5页（二）机械性（梗阻性）n1主动脉及主动脉瓣狭窄n2肥厚型梗阻性心肌病n3肺栓塞n4夹层动脉瘤n5心肌梗塞n6二尖瓣狭窄n7左房粘液瘤n8肺动脉及肺动脉瓣狭窄n9心脏压塞n10人工瓣膜功效障碍n11心绞痛n12肺动脉高压n13法洛四联症与艾森曼格综合症晕厥知识讲座第6页二、非心脏性晕厥晕厥知识讲座第7页（一）血管性功效障碍n1体位性：特发性、取得性、家眷性n2反射性：血管迷走性；颈动脉窦性、咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性排尿、排便、下腔静脉综合性Valsalva动作、眼-迷走神经性等晕厥知识讲座第8页（二）神经源性n1椎-基底动脉供血不足n2短暂脑缺血发作n3主动脉弓综合征n4锁骨下窃血综合征n5失代偿性脑积水n6延髓性晕厥n7癫痫n8脊髓结核等等晕厥知识讲座第9页（三）血液与内分泌、代谢异常n1贫血n2缺氧n3低血糖n4嗜铬细胞瘤n5类癌n6铅中毒晕厥知识讲座第10页（四）精神障碍n1重症抑郁性精神症n2癔症晕厥知识讲座第11页（五）药品性n1血管扩张剂n2交感神经能拮抗剂n3利尿剂n4抗心律失常药品等等晕厥知识讲座第12页临床表现临床表现n经典晕厥发作分发作前期、发作期和发作后期。晕厥知识讲座第13页发作前期n病人开始感头晕、全身不适、视力含糊、耳鸣、面色苍白和出汗。此期多见于非心源性晕厥，而心源性晕厥患者可缺乏此期表现而直接进入发作期。晕厥知识讲座第14页发作期n近似晕厥和晕厥先兆是指病人有恶心、眩晕、视物不清、肢体软弱无力而靠近意识丧失状态。由晕厥先兆进入晕厥表现为突然发生意识丧失，伴有低血压、心跳迟缓、面色苍白、大汗、呼吸表浅，而扩约肌张力正常。意识完全丧失15-20s可发生阵挛现象，并可有瞳孔扩大、流延、尿失禁。晕厥发作期时间短暂，普通连续1-2min左右。晕厥知识讲座第15页发作后期n病人清醒后可有短时间意识含糊和反应迟钝，感到腹部不适、恶心、便意，甚至呕吐和大小便失禁。面色苍白和出汗症状可连续一段时间，可有极度疲劳和嗜睡。晕厥知识讲座第16页体征n仔细体检常能对晕厥及其病因诊疗提供主要线索，以下几点尤应注意：神志状态；血压、心率、心律有没有改变；心脏大小、心音有没有、杂音有没有；神经系统有没有异常体征，注意瞳孔大小及对光反射、有没有病理反射。晕厥知识讲座第17页试验室检验：n有指征时可查血电解质、血细胞比容、血糖、肾功效。无须作为晕厥常规检验，因为大多数晕厥患者试验室检验无异常发觉。实际上，仅靠问询病史和体检即可识别45%晕厥病因。晕厥知识讲座第18页特殊检验：n全部晕厥病人均应接收12导联标准心电图检验，注意有没有长Q-T综合征、急性心肌缺血、SQT（见于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感知失灵。疑为心源性者可作Holter、心脏超声、导管和造影检验。若考虑为神经系统病变所致者，可作脑电图（检出率不到2%）、头部CT（检出率为4%），经颅或颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑脊液检验均少用。胸片对主动脉夹层诊疗有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹层。晕厥知识讲座第19页血管神经功效检测方法n血管神经功效受自主神经系统调整，交感神经和迷走神经张力平衡失调是血管神经源性晕厥主要原因。血管神经源性晕厥包含血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功效检测对血管神经性晕厥诊疗有主要价值。以下检测方法有利于血管神经源性晕厥诊疗。晕厥知识讲座第20页卧位和立位血压及心率测定n分别在立位和卧位5min后测量血压和心率，如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超出20mmHg,则支持体位性低血压诊疗。有时需屡次测量，起立后心率不增快，均反应自主神经系统功效失调。晕厥知识讲座第21页瓦氏试验（Valsalvatest）n先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏不住时，突然直立，如有晕厥先兆或晕厥发作，提醒患者血管运动调整有缺点。晕厥知识讲座第22页颈动脉窦按摩试验（CSMT）n是检测颈动脉窦晕厥有效方法。病人取平卧位，头颈部伸屈呈自然位置，稍偏离检验者。在连续心电和血压监测下，于颈动脉搏动最强处，纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，时间不超出15s,两侧颈动脉窦按摩分别进行，不能同时按压。连续两次刺激最少间隔15s,，阳性反应以右侧多见。如为窦性静止或心房激动不能下传致心室停搏3s以上，则可诊疗为心脏抑制型；如收缩压下降50mmHg或下降30mmHg并出现神经系统症状，则可诊疗为血管抑制型。禁忌证有：颈动脉杂音、脑血管病变和新近心肌梗死者。晕厥知识讲座第23页直立倾斜试验n直立倾斜试验（head-uptilttest,HUT）原理：正常人突然改变体位致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量降低，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，经过心率加紧和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。晕厥知识讲座第24页直立倾斜试验n所以，正常生理反应是心率稍加紧，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。n在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过分降低，左室强力收缩，刺激左室后下区机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引发交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，造成心率减慢和外周血管扩张，心排出量降低，血压下降，发生晕厥。晕厥知识讲座第25页详细试验方法以下：n受试前禁食4小时，开放静脉通道。若为首次试验，需停专心血管活性药品5个半衰期以上，检验前输注普通生理盐水。若为评价药品疗效，重复试验时应安插在同一时刻，以降低自主神经昼夜改变所致误差，并尽可能保持药品剂量、连续时间等其它试验条件一致。试验过程中，应连续监测心率血压，并进行统计。晕厥知识讲座第26页倾斜角度和时间n倾斜角度取60，但惯用70。倾斜角度小，阳性率低；倾斜角度大，特异性降低。n基础倾斜试验在成年人或老人通常选取45min，其依据为VVS者倾斜试验阳性多发生在45min以内。基础倾斜试验未激发症状者，加用药品激发。晕厥知识讲座第27页药品激发n药品倾斜试验是提升敏感性办法，异丙肾上腺素是最惯用药品。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊疗结论，病人恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1ug/min，起效后（心率加紧10%）再次倾斜70历时10min；如仍未激发，增加异丙肾上腺素剂量至3ug/min（心率增加20%），重复上述步骤。晕厥知识讲座第28页结果判断n按规范化操作TTT中，患者出现血压下降和（或）心率减漫伴晕厥或近似晕厥者，判断TTT结果为阳性。异丙肾上腺素激发试验阳性判断标准暂定与基础倾斜试验相同。n晕厥是指试验中突然发生短暂意识丧失伴不能维持自主体位。晕厥之前可伴有或不伴有近似晕厥先兆症状。恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。近似晕厥，指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过分换气、继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失、恢复平卧位后症状马上消失。如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。n血压下降标准为收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg。或平均动脉压下降25%。有患者即使血压未到达此标准，但已出现晕厥或近似晕厥症状，仍应判断为阳性。仅有血压和/或心率下降，而无晕厥或近似晕厥，不判为阳性结果。n心率减慢包含窦性心动过缓（50bpm）、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度以上房室阻滞或长达3s以上心脏停搏。晕厥知识讲座第29页心电生理检验晕厥知识讲座第30页心率变异性分析n心率变异性（heartratevaribility,HRV）是评定自主神经系统功效一项主要指标。心脏节律改变受神经体液原因调整，交感神经兴奋使心率加紧，迷走神经兴奋则使心率减慢。交感神经系统引发心率改变发生迟缓，心率显著改变常需20s或更长时间；而迷走神经引发心率改变发生快速，心率加紧或减慢常在1至数个心搏中即完成。这种内在调整机制失常，则可造成HRV异常。测定HRV当代技术是应用动态心电图统计和计算机回放分析。定量分析方法有两种：晕厥知识讲座第31页数理统计指标n主要是对心率变异作时阈测量，即24h正常R-R间期标准差（SDNN）。SDNN100ms为心率变异程度高。晕厥知识讲座第32页诊疗：诊疗：n依据病史结合辅助检验，晕厥诊疗并不困难，但经过常规处理仍有50%晕厥病因不明。现将常见几个晕厥诊疗关键点作一简明介绍。晕厥知识讲座第33页血管迷走神经性晕厥（单纯性晕厥）n多见于青春期体质较弱女性，常有家族晕厥史和明确诱发原因和情绪担心、疼痛、恐惧、疲劳、站立过久、饥饿、目睹出血、各种穿刺和小手术、天气闷热、空气污浊等；n常有短暂前驱症状如恶心、苍白、冷汗等，继而意识丧失、跌倒；n普通性发生于立位，少数发生于坐位，于平躺后快速缓解；n发作时心率减慢、血压下降；n恢复快，无后遗症。晕厥知识讲座第34页直立性低血压晕厥（即体位性低血压晕厥）n仅发生于直立位，尤其是由卧位转为立位时；n无显著诱因；n多无前驱症状；n发作时血压显著降低而心率无改变；n特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物神经功效障碍所致，还有阳萎、无汗、膀胱直肠功效障碍。晕厥知识讲座第35页颈动脉窦过敏性晕厥n多发生于中年以上者；n晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动相关；n按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状；n部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。晕厥知识讲座第36页低血糖性晕厥n空腹时发生；n常伴冷汗；n血压无显著降低；n发作时血糖2.8mM/l；n连续时间长，静注葡萄糖后缓解。晕厥知识讲座第37页心源性晕厥n常有器质性心脏病、心律失常史；n可在任何体位发作，可无任何前驱症状；可短时间内发作屡次。n常伴有抽搐、大小便失禁；n发作时血压为零或显著降低；n神志恢复后可无任何不适。晕厥知识讲座第38页治疗：治疗：n晕厥跨越多个专业，不一样原因晕厥预后迥异。晕厥知识讲座第39页血管抑制性晕厥n口服受体阻滞剂如美多心安，可降低发作，因这类病人系左室容量降低与心脏肾上腺素能神经张力增加而造成反射性心动过缓与血压下降之故。重复发作伴心动过缓解心脏停搏者，可植入起搏器预防再发。晕厥知识讲座第40页预后：预后：n预后取决于病因。心源性晕厥颈后险恶，易猝死；血管抑制性晕厥虽可重复发作，但普通不危及生命。治疗对晕厥预后有极主要影响，如心律失常引发晕厥在植入起博器后预后显著改进，而由粘液瘤或瓣膜狭窄性病变所致晕厥，在成功手术后预后也可显著改进。晕厥知识讲座第41页