气管支气管结核专家讲座.pptx

气管支气管结核病气管支气管结核第1页气管支气管结核病一、概述二、感染路径三、病理改变四、分型五、临床表现气管支气管结核第2页六、试验室检验七、影像学检验及其评价八、纤维支气管镜检验九、诊疗与判别诊疗十、治疗十一、预后气管支气管结核第3页一、概述 气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层结核病（endobronchialtuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊疗支气管结核。气管支气管结核第4页我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），伴随纤维支气管镜检验临床广泛利用，有利于对气管、支气管结核诊疗和治疗研究。气管支气管结核第5页 成人EBTB最常见感染路径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可经过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引发结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。气管支气管结核第6页活 动 性 肺 结 核 中 大 约1040%伴有EBTB。据文件报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检验比较，发觉支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。气管支气管结核第7页总之，尸检发觉肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发觉纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。气管支气管结核第8页 主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长相关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有汇报达85%。气管、支气管结核病期和能否及时正确治疗是决定预后关键。气管支气管结核第9页 早期炎性浸润、渗出，疗效显著。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引发肺不张，重复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡主要原因。气管支气管结核第10页二、感染路径（一）直接植入系最常见感染路径结核空洞或肺内病灶内结核菌，经过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。气管支气管结核第11页（三）直接侵犯指肺内病变中结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染结核菌沿支气管周围淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。气管支气管结核第12页三、病理改变（一）早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区分。气管支气管结核第13页（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增加，可使管腔狭窄或阻塞。并可造成肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。气管支气管结核第14页（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管造成肺不张、小叶性干酪性肺炎等。气管支气管结核第15页（一）按支气管结核起源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型气管支气管结核第16页（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核（2）单纯性支气管结核（3）孤立性支气管结核（4）淋巴结性支气管结核气管支气管结核第17页（三）按支气管镜检下分：1998年，有作者提出支气管结核分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不一样程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。气管支气管结核第18页（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，因为纤维收缩，管腔多有不一样程度狭窄或变形甚至闭塞。气管支气管结核第19页（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。年，有作者提出分为：炎性浸润型溃疡坏死型肉芽增殖型瘢痕狭窄型以上分型，我们体会是，纤支镜下所见病理改变常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等原因相关。气管支气管结核第20页五、临床表现气管支气管结核临床表现起病迟缓，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合 分 析 表 明（中 国 防 痨 杂 志 年 1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发烧35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。气管支气管结核第21页（二）据国外资料汇报（中华结核和呼吸杂志年5期P306307）：咳嗽 71100%；咯 痰 4195%；发 烧2450%；盗汗50%；呼吸困难19.7%；体 重 减 轻 2.630%；咯 血19.7%25%；胸 痛 15%；喘 息1015%；声嘶10%；不足喘鸣音3%；无临床症状2.624%。男女百分比为女性略多于男性，平均年纪3646岁，以青中年为主。气管支气管结核第22页（三三）年年6月月，湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科在在一一组组145 例例纤纤支支镜镜下下活活检检病病理理证证实实为为支支气气管管结结核核分分析析汇汇报报中中，女女性性92例例，男男性性53例例，年年纪纪50岁岁45例例，全全部部病病例例都都有有咳咳嗽嗽，系系刺刺激激性性咳咳嗽嗽者者18例例，血血痰痰者者33例例；长长久久低低热热者者11例例，重重复复高高热热者者4例例；食食欲欲不不振振，胸胸痛痛、消消瘦瘦乏乏力力者者5例例；声声嘶嘶3例例；气气促促2例例；肺肺部部湿湿罗罗音音15例例，干干性性罗罗音音者者12例例（其其中中局局部部哮哮鸣鸣音音者者5例例，满满肺哮鸣音者肺哮鸣音者1例）。全部患者均迟缓起病，症状例）。全部患者均迟缓起病，症状 迁迁延延不不愈愈。从从症症状状出出现现到到确确诊诊时时间间，1月月以以内内者者26例例，25月月70例，例，6月以上者月以上者49例，其中一年以上者例，其中一年以上者22例。例。气管支气管结核第23页六、试验室检验（一）细菌学检验国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。国外报道，痰液结核菌培养阳性10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面，如引流支气管不通畅，含结核菌坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不一样等。气管支气管结核第24页国内有汇报在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸收分泌物厚涂片检验，其阳性率可达20.8%。近年多主张，采取毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，尤其术后痰涂片等联合应用，以提升检测阳性率。气管支气管结核第25页（二）组织、细胞学检验（二）组织、细胞学检验 当当前前认认为为，经经纤纤支支镜镜检检验验和和采采样样做做组组织织和和细细胞胞学学检检验验是是诊诊疗疗本本病病（EBTB）最最主主要要伎伎俩俩，尤尤其其是是对对细细菌菌学学检检验验阴阴性性EBTB诊诊疗疗价价值值更更大大。国国外外作作者者1993年年报报道道，本本病病组组织织理理学学改改变变主主要要是是：干干酪酪样样、非非干干酪酪样样肉肉芽芽肿肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。经典者占有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。经典者占36%。气管支气管结核第26页艾艾滋滋病病（AIDS）合合并并EBTB者者缺缺乏乏结结核核性性肉肉芽芽肿肿特特征征性性改改变变。EBTB细细胞胞特特征征是是坏坏死死较较为为彻彻底底，坏坏死死物物水水分分少少、含含脂脂多多，易易干干燥燥呈呈颗颗粒粒状状。结结核核结结节节周周围围无无游游离离纤纤毛毛柱柱状状细细胞胞，纤纤毛毛柱柱状状细细胞胞排排列列仍仍有有极极性性，游游离离缘缘清清楚楚，柱柱状状结结构构存存在在。核核呈呈桑桑椹椹样样排排列列。以以上上特特征不一样于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。征不一样于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。国国外外作作者者汇汇报报认认为为，细细胞胞学学检检验验阳阳性性率率并并不不低低于于细细菌菌学学检检验验，在在一一定定程程度度上上可可填填补补细细菌菌学学检检出出率率低低情情况况。在在一一组组746例例纤纤支支镜镜下下支支气气管管灌灌洗洗液液细细菌菌形形态态学学检检验中，验中，23例确诊例确诊EBTB者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。气管支气管结核第27页（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检验吴雪琼等汇报831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALFPCR检验均阴性。陈章等1999年汇报62例EBTB患者BALF中结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、靠近病灶、抗体含量相对较高相关。气管支气管结核第28页检检测测组组织织标标本本中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA是是一一个个先先进进技技术术方方法法。胡胡敏敏等等采采取取聚聚合合酶酶链链原原位位扩扩增增法法检检测测肺肺石石蜡蜡切切片片中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA，阳阳性性区区域域有有杆杆、棒棒状状或或点点状状深深蓝蓝色色小小体体存存在在，阳阳性性率率达达80%，而而常常规规抗抗酸酸染染色阳性率色阳性率16.6%。气管支气管结核第29页马马 路路 等等 1999年年 报报 道道，用用 巢巢 式式 聚聚 合合 酶酶 反反 应应（NPCR）检检测测活活组组织织中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA。该该法法用用内内引引物物和和第第二二次次放放时时循循环环次次数数少少，降降低低背背景景带带增增加加特特异异性性方方法法，最最终终产产物物以以内内引引物物特特异异性性为为基基础础放放大大，克克服服污污染染，在在110例例标标本本中中，阳阳性性率率达达76%，显显著著高高于于组组织织病病理理学学13%，刷刷检检涂涂片片19%，术术后后痰痰检检22%和和培培养养15%。对对照照组组确确诊诊为为肺肺癌癌43例例，NPCR无无一一例例阳阳性性。认认为为对对胸胸片片正正常常，痰痰菌菌阴阴性性，未未见见经经典典结结核核改改变变支支气气管管结核等颇有诊疗价值。结核等颇有诊疗价值。气管支气管结核第30页七、影像学检验及其评价（一）普通（一）普通X线胸片检验线胸片检验 1、普普通通X线线胸胸片片检检验验对对气气管管、支支气气管管结结核核诊诊疗疗缺缺乏乏特特征征性性，且且发发病病早早期期胸胸片片检检验验常常无无异异常常，是造成误诊、漏诊主要原因之一。是造成误诊、漏诊主要原因之一。气管支气管结核第31页2、气气管管、支支气气管管结结核核普普通通所所见见异异常常改改变变多多为为肺肺不不张张、肺肺膨膨胀胀不不全全、阻阻塞塞性性肺肺炎炎、不不足足肺肺充充气气过过分分、肺肺内内炎炎性性病病灶灶、纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、张张力力性空洞、毁损肺等。性空洞、毁损肺等。3、据据年年5月月王王巍巍等等综综述述，EBTBX线线胸胸片片表表现现各各异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变亲密相关。异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变亲密相关。气管支气管结核第32页肺斑片状浸润影肺斑片状浸润影 2941%胸腔积液胸腔积液 5.3%肺不张肺不张 2849%空洞空洞 26%肺实变肺实变 36%毁损肺毁损肺 5.2%肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333%胸片无异常者胸片无异常者 340%肺门增大肺门增大 815.8%气管支气管结核第33页4、年年6月月湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科汇汇报报，145例例患患者者胸胸部部X线线表表现现各各异异，计计有有：12例例胸胸片片无无显显著著异异常常，肺肺内内片片状状阴阴影影51例例（上上肺肺野野10例例，中中肺肺野野8例例，下下肺肺野野24例例，双双侧侧中中，下下肺肺野野散散在在点点片片状状影影9例例）；肺肺不不张张37例例（上上叶叶肺肺不不张张19例例，中中叶叶不不张张14例例，下下叶叶不不张张2例例，全全肺肺不不张张2例例）；肺肺门门增增大大7例例;肺肺门门块块影影21例例，肺肺内内块块影影13例例，纵纵膈膈增增宽宽3例例，左左下下肺肺囊囊肿肿切除术后左肺膨胀不全切除术后左肺膨胀不全1例。例。气管支气管结核第34页（二）普通气管支气管体层摄片检验（二）普通气管支气管体层摄片检验 可可显显示示气气管管、支支气气管管有有没没有有管管腔腔狭狭窄窄、阻阻塞塞、管管腔腔壁壁隆隆起起、不不光光滑滑等等。但但应应注注意意，造造成成气气管管、支支气气管管广广泛泛性性狭狭窄窄病病变变除除结结核核性性病病变变外外，亦亦可可见见于于恶恶性性肿肿瘤瘤，淀淀粉粉样样变变性性、复复发发性性多多软软骨骨炎炎，胸胸内内剑剑鞘鞘状状气气管管等等。所所以以必必须须结结合合临临床床其它资料综合分析判断。其它资料综合分析判断。气管支气管结核第35页（三）支气管造影检验（三）支气管造影检验 能能显显示示支支气气管管溃溃疡疡、淋淋巴巴结结支支气气管管瘘瘘病病变变部位和程度。部位和程度。但但作作该该项项检检验验时时应应选选择择时时机机，以以免免发发生生支支气管结核播散。气管结核播散。气管支气管结核第36页（四）胸部（四）胸部CT检验，（普通检验，（普通CT、高分辨、高分辨CT、螺旋、螺旋CT等）等）胸部胸部CT检验，尤其是高分辨检验，尤其是高分辨CT检验，较普通检验，较普通X线线体层摄影更敏感。体层摄影更敏感。CT检验优点在于能较全方面地观察检验优点在于能较全方面地观察肺部病变，能够观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数肺部病变，能够观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊疗特异能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊疗特异性。性。气管支气管结核第37页据靳二虎等据靳二虎等1997年汇报，在年汇报，在23例气管、支气管结例气管、支气管结核患者核患者CT检验和纤支镜检对照分析（检验和纤支镜检对照分析（19例经组织学证例经组织学证实，实，4例经临床随防证实）中，提出例经临床随防证实）中，提出EBTBCT特征是：特征是：两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；受累支受累支气管病变广泛，气管病变广泛，74%为多支受累；为多支受累；有支气管狭窄、有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；管壁增厚、梗阻；78%有肺结核，有肺门淋巴结增有肺结核，有肺门淋巴结增大；大；多数支气管引流肺叶、肺段近端肺门层面无肿多数支气管引流肺叶、肺段近端肺门层面无肿大及局部外突。大及局部外突。气管支气管结核第38页CT征象经典，轻易显著诊疗占征象经典，轻易显著诊疗占43%。CT征征象象不不经经典典，较较难难诊诊疗疗但但有有线线索索提提醒醒疑疑诊诊占占30%。CT无特征，不能正确诊疗占无特征，不能正确诊疗占22%。螺螺旋旋CT三三维维重重建建检检验验。它它能能够够清清楚楚地地显显示示气气管管、支支气气管管狭狭窄窄立立体体图图形形。三三维维重重建建技技术术能能够够分分辨辨病病灶灶处处于于气气管管、支支气气管管内内膜膜、粘粘膜膜下下或或管管腔腔环环周周。其其优优点点有有：估估算算病病灶灶向向心心性性狭狭窄窄程程度度，估估算算病病灶灶长长度度；为为纤纤支支镜镜检检验验提提供供路路线线图图；为为外外科科手手术术方方案案确确实实定定提提供供主主要要参参数数；作作为为随随访访观观察察治治疗疗反反应应检检验验；有有利利于于与与恶恶性性肿肿瘤瘤、结结节节病病、淀淀粉粉样样变变性性等等疾疾病病监监别别。螺螺旋旋CT三维重建技术优于普通三维重建技术优于普通CT，但费用较高，限制普及。，但费用较高，限制普及。气管支气管结核第39页示疑诊占示疑诊占30%；无特征，不能正确诊疗占；无特征，不能正确诊疗占22%。螺旋螺旋CT三维重建检验。它能够清楚地显示气管、支气三维重建检验。它能够清楚地显示气管、支气管狭窄立体图形。据管狭窄立体图形。据Kiny等等1997年报道，三维重建技年报道，三维重建技术能够分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管术能够分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：腔环周。其优点有：气管支气管结核第40页八、纤维支气管镜检验（一）纤支镜检验能够发觉气管、支气管结核病变部位、范围、性质。经过活检、刷检、抽吸分泌物，支气管灌洗等伎俩获取标本，送细菌学或病理学、免疫学等检验，得到病原学诊疗。是确诊本病最主要伎俩。并为治疗方法选择、疗效考评提供主要依据，也是监别诊疗主要选择之一。气管支气管结核第41页（二）本病纤支镜下表现二）本病纤支镜下表现 1、粘膜充血、水肿；、粘膜充血、水肿；2、粘粘膜膜不不规规则则糜糜烂烂或或溃溃疡疡，表表面面常常见见灰灰白白色色坏死物覆盖，易渗血；坏死物覆盖，易渗血；3、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；4、管腔狭窄或闭塞等。、管腔狭窄或闭塞等。气管支气管结核第42页湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科年年6月在中国内镜杂志汇报月在中国内镜杂志汇报145例支气管例支气管结核显示，各种类型病变互有重合。表现为结核显示，各种类型病变互有重合。表现为气管、支气管壁粘气管、支气管壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（膜充血、胀体管腔狭窄（113/145例）占例）占77.9%，其中粘膜表面凹，其中粘膜表面凹凸不平，糜烂、坏死凸不平，糜烂、坏死96/113例占例占84.9%；支气管腔闭塞（支气管腔闭塞（30/145例）占例）占20.6%，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（5/30例）占例）占63.3%，管，管壁纤维化疤痕闭塞（壁纤维化疤痕闭塞（9/30例）占例）占30%；支气管壁肿块突起呈增支气管壁肿块突起呈增殖改变（殖改变（23/143例）占例）占20%，其中表面光滑者（，其中表面光滑者（13/143例）占例）占9.0%，粘膜糜烂有坏死物复盖（，粘膜糜烂有坏死物复盖（10/23例）占例）占43.4%，支气管外支气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（4/145例）占例）占2.7%；支气管管支气管管壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出壁溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出145例中仅例中仅2例。例。气管支气管结核第43页Kim,YH,Kim,HT1993年年汇汇报报本本病病纤纤支支镜镜表表现现：粘粘膜膜肥肥厚厚狭狭窄窄43%，疤疤痕痕狭狭窄窄18.2%，充充血血水水肿肿20.6%，糜糜烂烂溃溃疡疡18.2%，不不一一样样程程度狭窄度狭窄90%占以上。占以上。气管支气管结核第44页（三）病变分布与类型。（三）病变分布与类型。据据姜姜尼尼红红综综合合国国内内10所所医医院院516例例分分析析汇汇报报（中国防痨杂志中国防痨杂志22卷卷1期）期）1、支气管结核病变分布；、支气管结核病变分布；右右上上+左左上上比比 右右中中+左左舌舌比比 右右下下+左左下下为为1.4比比1.0比比1.3。右右侧侧比比左左侧侧为为1.4比比1。其其中中多多支病变占支病变占20.7%，气管结核占，气管结核占5.9%。气管支气管结核第45页2、病变类型：依据纤支镜检所见，普通分、病变类型：依据纤支镜检所见，普通分为四型。为四型。I型型 炎性浸润型（占炎性浸润型（占35.1%）II型型 溃疡坏死型（占溃疡坏死型（占26.7%）III型型 肉芽增殖型（占肉芽增殖型（占23.8%）IV型型 瘢痕狭窄型（占瘢痕狭窄型（占17.8%）有有作作者者认认为为，深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性管管腔腔狭狭窄窄，从从内内膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需膜结核性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需56月。月。气管支气管结核第46页3、纤支镜检阳性率：、纤支镜检阳性率：有汇报：刷检阳性率有汇报：刷检阳性率 7.889.7%；活检阳性率活检阳性率 9.891.7%。以以上上差差异异认认为为可可能能与与操操作作技技术术、试试验验技技术术、病病变变类类型型等等相相关关。有有作作者者汇汇报报，溃溃疡疡坏坏死死型型、肉肉芽芽增增殖殖型型活活检检阳阳性性率率高高达达80.4%，而而炎炎性性浸浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为21%。气管支气管结核第47页有作者报道一组有作者报道一组62例患者支气管灌洗（例患者支气管灌洗（BALE）检测结果，其中检测结果，其中BALF结核抗体检测阳性率高达结核抗体检测阳性率高达85.7%，依次为纤支镜检术后涂片，依次为纤支镜检术后涂片46.6%，刷检，刷检45.8%，活检，活检30.9%。分析认为。分析认为BALF结核抗体检测阳性率高原因可结核抗体检测阳性率高原因可能与灌洗液回收量大，靠近病灶，抗体含量相对较高能与灌洗液回收量大，靠近病灶，抗体含量相对较高相关。相关。BALF及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜下刷检或活检后病灶处结核菌轻易排出。下刷检或活检后病灶处结核菌轻易排出。国国内内外外文文件件一一致致认认为为，多多项项指指标标联联合合检检测测可可显显著著提升阳性检出率有报道达（提升阳性检出率有报道达（3595%）。）。气管支气管结核第48页九、诊疗、监别诊疗九、诊疗、监别诊疗九、诊疗、监别诊疗九、诊疗、监别诊疗（一）诊疗线索与思索。一）诊疗线索与思索。综综合合文文件件资资料料，凡凡有有以以下下情情况况之之一一者者，应应怀怀疑气管、支气管结核可能性。疑气管、支气管结核可能性。（1）原因不明阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。）原因不明阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。对对难难治治性性咳咳嗽嗽患患者者，不不论论影影像像学学有有没没有有异异常常，均均应应常常规规作作纤纤支支镜镜检检验验，被被认认为为是是诊诊疗疗单单纯纯性性支支气气管结核最有效方法，有汇报确诊率达管结核最有效方法，有汇报确诊率达70%。气管支气管结核第49页（2）原因不明咯血或重复咯血者。（3）原因不明呼吸困难者。（4）原因不明粘稠痰或喘鸣者。（5）原因不明胸骨后闷痛者。（6）X线胸片检验无活动性结核而出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。气管支气管结核第50页（7）X线胸片展现改变较快肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧肺重复出现不规则支气管播散病灶等。（8）多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形、而周围无显著软组织块影者。对于以上情况，需深入作结核痰菌检验，PPD皮试、结核抗体检测，胸部CT扫描检验，尤以纤支镜检对诊疗最为主要并具决定性意义。气管支气管结核第51页（二）判别诊疗EBTB须与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病、卡波肉瘤等疾病判别。我科在本病纤支镜表现与临床诊疗分析一文中，指出本病因为：1、肺门增大，肺门或肺内块影误诊为肺癌。2、纵隔增宽误诊为淋巴瘤。3、肺不张误诊为肺癌、肺结核、非持异性炎症。4、右上肺大片阴影误诊为肺癌并阻塞性肺炎。5、上、中、下肺片状阴影误诊为细菌性肺炎。气管支气管结核第52页6、右下肺大片阴影伴空洞误诊为肺脓肿。7、两中、下肺散在斑片状阴影误诊支气管疾病并肺部感染。8、咯血误诊支气管扩张。9、咳嗽咯痰误诊为慢性支气管炎。10、因喘息重复发作误诊为支气管哮喘等。其中X线胸片无显著异常或肺部病灶不在结核好发部位时，更易误诊。气管支气管结核第53页 十、治疗（一）营养与休息（二）应注意呼吸道隔离与痰液灭菌处理。（三）抗痨治疗以全身抗痨治疗为主，药品方案同肺结核治疗，选择敏感、杀菌为主联用34种药品，坚持按时用药，疗程在一年或一年以上，其间注意肝功效保护，并创造条件给予局部治疗配合。气管支气管结核第54页当当前前许许多多患患者者确确诊诊时时常常有有多多部部位位受受累累，或或管管腔腔狭狭窄窄造造成成肺肺不不张张、阻阻塞塞性性肺肺炎炎等等严严重重病病变变，肺肺功功效效受受累累等等，影影响响治治疗疗效效果果与与病病程程长长短短及及病病变变分分型型相相关关。普普通通认认为为深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性狭狭窄窄，从从内内膜膜结结核核性性溃溃疡疡发发展展成成纤纤维维性性狭狭窄窄需需56月。月。气管支气管结核第55页Chang等等1987年报道，年报道，10例病程例病程6个月者抗结核治疗个月者抗结核治疗后纤支镜检复查后纤支镜检复查8例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。kim等等1993年报道全身抗痨治疗年报道全身抗痨治疗56例纤支镜检随访，总改进率例纤支镜检随访，总改进率53.6%，静止不变，静止不变35.7%，继续恶化，继续恶化10.7%。其中渗出型和溃。其中渗出型和溃疡型改进率疡型改进率100%，瘢痕型和支气管淋巴结核型改进率仅，瘢痕型和支气管淋巴结核型改进率仅13.3%。气管支气管结核第56页Chung等等1995年报道，年报道，47例患者，发觉抗痨例患者，发觉抗痨治疗治疗23月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后遗症，约收不留后遗症，约2/3活动性干酪性病灶及充血水活动性干酪性病灶及充血水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄管腔肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄管腔无显著改进，肿瘤样增生病灶改变大，即使在治无显著改进，肿瘤样增生病灶改变大，即使在治疗疗45个月后仍会出现新病灶。个月后仍会出现新病灶。气管支气管结核第57页总之，单纯全身用药治疗时间总之，单纯全身用药治疗时间长，副作用大，部分病例经一年以长，副作用大，部分病例经一年以上治疗后往往遗留不一样程度气管、上治疗后往往遗留不一样程度气管、支气管瘢痕狭窄。所以，必须争取支气管瘢痕狭窄。所以，必须争取早发觉、早治疗。早发觉、早治疗。气管支气管结核第58页（四）激素治疗（四）激素治疗 Lee等等1992年年发发觉觉应应用用常常规规抗抗痨痨早早期期对对呛呛咳咳无无效效患患者者用用激激素素治治疗疗有有反反应应，认认为为皮皮质质激激素素对对处处于于早早期期超超敏敏反反应应阶阶段段气气管管一一支支气气结结核核患患者者有有效效，对对晚晚期期粘粘膜膜广广泛泛纤纤维维化化阶阶段段，皮皮质激素作用不大。质激素作用不大。气管支气管结核第59页Up等等1995年年将将58例例常常规规全全身身抗抗痨痨支支气气管管结结核核患患者者分分成成两两组组，其其中中一一组组加加用用激激素素，两两个个月月后后纤纤支支镜镜检检复复查查，两两组组疗疗效效无无显显著著差差异异，而而且且两两组组中中纤纤支支镜镜下下分分型型相相同同患患者者疗疗效效亦亦无无显显著著差差异。异。Me等等1997年年报报道道对对水水肿肿型型气气管管支支气气管管结结核核使使用用激激素素能能够显著降低气管、支气管狭窄发生率。够显著降低气管、支气管狭窄发生率。气管支气管结核第60页*激素给药方法：激素给药方法：1、头头6天天泼泼松松龙龙由由5mg/kg/d减减至至1mg/kg/d，以以后后20天天维维持持1mg/kg/d，并在，并在6周内逐步减量至停药。周内逐步减量至停药。2、头头2周周内内，泼泼尼尼松松龙龙2mg/kg/d，以以后后在在23月月逐逐步步减减量至停药。量至停药。总总之之，糖糖皮皮质质激激素素作作用用不不必必定定，仅仅在在治治疗疗儿儿童童气气管管支支气气管管结结核核取取得得较较必必定定疗疗效效，应应用用于于成成人人其其效效果果并并不必定，当前极少应用。不必定，当前极少应用。气管支气管结核第61页（五）雾化吸入治疗（五）雾化吸入治疗 为为增增加加病病变变局局部部药药品品浓浓度度，可可采采取取雾雾化化吸吸入入抗抗痨痨药药治治疗疗，通通常常单单用用异异烟烟肼肼或或联联合合链链霉霉素素、阿米卡星等药品雾化吸入。阿米卡星等药品雾化吸入。气管支气管结核第62页Pikimaru等等1998年报道，年报道，56例溃疡坏死型气管例溃疡坏死型气管 支支气管结核进行抗痨治疗（气管结核进行抗痨治疗（HRZE/S），其中），其中1/3患者加用链患者加用链霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶愈合较单纯抗痨组显著加紧，但未进行远期疗效观察。愈合较单纯抗痨组显著加紧，但未进行远期疗效观察。Toyota等等1999年报道，年报道，34例气管例气管支气管结核患者在全身支气管结核患者在全身常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发觉，常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发觉，近期疗效显著，但远期气管近期疗效显著，但远期气管支气管狭窄发生率无显著降支气管狭窄发生率无显著降低。低。气管支气管结核第63页雾雾化化吸吸入入药药品品有有链链霉霉素素0.5克克、异异烟烟肼肼0.25克克溶溶于于35ml生生理理盐盐水水或或蒸蒸馏馏水水中中，经经雾雾化化器器雾雾化化吸吸入入，每每日日2次次，12月月为为一一疗疗程程，若若有继发感染可加青霉素有继发感染可加青霉素2040万单位。万单位。气管支气管结核第64页总总之之，支支气气管管结结核核病病雾雾化化吸吸入入治治疗疗虽近期疗效很好，但远期疗效不必定。虽近期疗效很好，但远期疗效不必定。气管支气管结核第65页（六）经纤支镜治疗1、纤支镜下局部给药治疗。、纤支镜下局部给药治疗。国内邵国光等国内邵国光等1995年报道，对年报道，对5例增殖型支气例增殖型支气管结核造成肺不张患者，使用纤支镜去除病灶外层管结核造成肺不张患者，使用纤支镜去除病灶外层坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼200mg/次，隔次，隔57天重复，同时口服抗结核药品，经天重复，同时口服抗结核药品，经15次纤支镜下局部注射治疗后全部到达肺叶复张目次纤支镜下局部注射治疗后全部到达肺叶复张目标。配合全身结核化疗，标。配合全身结核化疗，2个月后纤支镜检复查，支个月后纤支镜检复查，支气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。气管支气管结核第66页林金学等林金学等1997年报道，对年报道，对21例患者纤支镜下局例患者纤支镜下局部注射卡那霉素部注射卡那霉素0.250.5克克/次，每七天一次，配合次，每七天一次，配合HR全身用药，纤支镜下治疗全身用药，纤支镜下治疗4次者次者3例，例，病变均愈合，仅病变均愈合，仅2例无效。例无效。气管支气管结核第67页有作者综述汇报：有作者综述汇报：病变支气管粘膜定点注射：病变支气管粘膜定点注射：异异烟烟肼肼0.20.3+阿阿米米卡卡星星0.2 或或链链霉霉素素1.0/每每次次，1次次/周周，经经816次次，对对充充血血水水肿肿、增增殖殖结结节节型型病病变变疗疗效效达达95%左右。左右。病变支气管药品灌洗：病变支气管药品灌洗：异异烟烟肼肼0.3+氧氧氟氟沙沙星星0.2+阿阿米米卡卡星星0.2+生生理理盐盐水水5/每每次次，1次次/周周，经经3个个月月后后，痰痰菌菌阴阴转转率率81%，而而对对照照组组34%。气管支气管结核第68页湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科年年10月报道，采取纤支镜下月报道，采取纤支镜下Olympus NM-3K型针病灶处注入异烟肼型针病灶处注入异烟肼10例和纤支镜例和纤支镜下病灶局部点状注异烟肼下病灶局部点状注异烟肼7例两种方式，每次注入异烟例两种方式，每次注入异烟肼肼300mg，每七天一次，普通，每七天一次，普通410次后，都有显著好转，次后，都有显著好转，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻塞缩小，管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分泌物，干酪样坏死物，减轻支气管粘膜充血水肿、糜烂，使增生酪样坏死物，减轻支气管粘膜充血水肿、糜烂，使增生肉芽组成逐步消散。肉芽组成逐步消散。气管支气管结核第69页总总之之，局局部部给给药药可可增增加加病病灶灶药药品品浓浓度度，加加强强杀杀菌菌，降降低低全全身身用用药药副副反反应应，但但现现缺缺乏乏长长久疗效数据，有待深入观察。久疗效数据，有待深入观察。气管支气管结核第70页2、激光治疗、激光治疗 伴伴随随Na3+YAG激激光光治治疗疗应应用用，赵赵会会译译等等1991年年报报道道，在在8例例治治疗疗病病例例中中，其其中中增增殖殖型型7例例治治愈愈，瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型1例例无无效效。周周敏敏等等1995年年报报道道，对对9例例管管腔腔严严重重狭狭窄窄产产生生1例例全全肺肺不不张张者者，经经进进行行10次次激激光光治治疗疗，7例例显显效效，2例例好好转转，1例例无无效效。可可见见适适当当病病例例进进行行激激光光治治疗疗，能能够够快快速速消消除除肺肺不不张张，恢恢复复阻阻塞塞远远端端肺肺组织功效。组织功效。气管支气管结核第71页3、微波治疗、微波治疗 此系利用微波热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤此系利用微波热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤性小，同时微波组织凝固作用以其极小范围（性小，同时微波组织凝固作用以其极小范围（1.51.7cm）高温）高温造成局部组织凝固坏死，防止了炎症愈合情况下瘢疤性挛缩，对造成局部组织凝固坏死，防止了炎症愈合情况下瘢疤性挛缩，对已形成瘢痕者经过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。刘传玉已形成瘢痕者经过微波灼扩作用，使狭窄管腔有所扩大。刘传玉等等1995年报道，对年报道，对42例病者行微波治疗，治愈率例病者行微波治疗，治愈率85.7%，好转率，好转率14.3%，总有效率，总有效率100%，与同期，与同期65例单用例单用HRSZ（E）方案化疗）方案化疗者对比，治疗者对比，治疗1个月痰菌阴转率，病灶显著吸收率，微波治疗显个月痰菌阴转率，病灶显著吸收率，微波治疗显著高于单用化疗组。著高于单用化疗组。气管支气管结核第72页湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科年年10月报道，采取月报道，采取BFP20型型BFIT40型纤支镜，型纤支镜，MTCEX型微波治疗仪（南京庆海参微波型微波治疗仪（南京庆海参微波电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支镜插电子研究所研制）治疗。术前常规同纤支镜检。当纤支镜插入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，调入后操作者仔细观察病变部位，肉芽、结节大小、范围，调整使用功率，普通为整使用功率，普通为40W，安上微波输出电缆及治疗插头，安上微波输出电缆及治疗插头，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将微波辐射器（呈棒状或针状）经活检孔插送到病灶部位，将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中心位置，实施多点治将辐射器轻贴病灶表面，或插入结节中心位置，实施多点治疗，一次接触烧灼时间普通为疗，一次接触烧灼时间普通为68S（详细时间可依据镜下（详细时间可依据镜下烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有烧灼情况决定），烧灼时可见烟雾、冒泡、粘膜发白或偶有渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器渗血，治疗中如有病变组织粘附于辐射器气管支气管结核第73页上时，则需要拔出辐射器用上时，则需要拔出辐射器用75%乙醇纱布擦洗洁净，然乙醇纱布