治疗药物监测与给药个体化专家讲座.pptx

治疗药物监测与给药个体化第1页概述概述 TDMTDM:在在药药代代动动力力学学原原理理指指导导下下,用用当当代代分分析析技技术术,测测定定血血液液中中或或其其它它体体液液中中药药品品浓浓度度,用用于于药药品品治治疗疗指指导导与与评评价价(therapeutic(therapeutic drug drug monitoring,TDM);monitoring,TDM);提提升升药药品品疗疗效效,降降低低药品毒副作用。药品毒副作用。CPMCPM：对对药药品品治治疗疗指指导导主主要要是是指指设设计计或或调调整整给给药药方方案案。所所以以，近近年年来来国国外外又又将将其其统统称称 为为 临临 床床 药药 代代 动动 力力 学学 监监 测测(clinical(clinical pharmacokinetic monitoring,pharmacokinetic monitoring,CPM)CPM)。治疗药物监测与给药个体化第2页（1）相同相同血药浓度血药浓度对不一样种属动物有极为相同对不一样种属动物有极为相同药理效应。药理效应。如保泰松抗炎，其有效剂量在人和如保泰松抗炎，其有效剂量在人和兔分别为兔分别为510mg/kg和和300mg/kg,但有效血浓都在但有效血浓都在100150ug/mL之间。之间。（2）苯妥英钠苯妥英钠10ug/ml（无效）（无效）1020ug/ml（抗癫痫、抗心率失常）（抗癫痫、抗心率失常）2030ug/ml（眼（眼球震颤）球震颤）3040ug/ml（运动失调）（运动失调）40ug/ml（精神异常）（精神异常）血药浓度与药品疗效血药浓度与药品疗效血浓度与药品疗效关系是：尽管用血浓度与药品疗效关系是：尽管用药剂量个体间不一样，但产生药效时血药剂量个体间不一样，但产生药效时血浓度却极为相近。浓度却极为相近。治疗药物监测与给药个体化第3页表观分布容积表观分布容积Vd:表明药品分布广泛性；表明药品分布广泛性；t:药品在体内消除二分之一所需时药品在体内消除二分之一所需时间间药动学几个主要参数药动学几个主要参数吸收速率常数吸收速率常数Ka:衡量药品吸收速度快慢；衡量药品吸收速度快慢；消除速率常数消除速率常数K:衡量药品从体内消除速度快慢衡量药品从体内消除速度快慢吸收分数吸收分数F:药品进入体循环量与所给剂量比值药品进入体循环量与所给剂量比值治疗药物监测与给药个体化第4页影响血药浓度原因影响血药浓度原因（一）（一）生理原因生理原因年纪年纪:新生儿口服药品吸收慢，局部外用新生儿口服药品吸收慢，局部外用药吸收快；老年人药品代谢、排泄简慢，半药吸收快；老年人药品代谢、排泄简慢，半衰期延长，常规剂量连续给药有可能引发蓄衰期延长，常规剂量连续给药有可能引发蓄积中毒。积中毒。性别性别:女性较男性对药品敏感。女性较男性对药品敏感。肥胖：肥胖：肥胖者脂溶药肥胖者脂溶药Vd增大，增大，t延长延长遗传：遗传：其它其它:生活习惯和环境原因生活习惯和环境原因治疗药物监测与给药个体化第5页影响血药浓度原因影响血药浓度原因（二）（二）病理原因病理原因肝功效损害肝功效损害：肝功效损害药品代谢受影响，肝功效损害药品代谢受影响，K、t会改变。会改变。肾功效损害肾功效损害：肾功效损害者肾功效损害者K值降低、值降低、t延长。延长。心脏疾病心脏疾病：心脏病患者可引发血液分布、心脏病患者可引发血液分布、流速等血液动力学改变，影响药品消除。流速等血液动力学改变，影响药品消除。胃肠疾病胃肠疾病：胃肠道疾病患者可引发药品吸胃肠道疾病患者可引发药品吸收改变。收改变。其它其它：如改变血浆蛋白结合如改变血浆蛋白结合治疗药物监测与给药个体化第6页影响血药浓度原因影响血药浓度原因（三）（三）药品原因：药品原因：制剂原因制剂原因：制剂原因影响和制剂原因影响和ka。同一药品。同一药品不一样剂型、不一样厂家和批号，即使药品不一样剂型、不一样厂家和批号，即使药品含量相同，但产生临床效果不一定相同影响含量相同，但产生临床效果不一定相同影响原因有：理化性质、剂型、处方、辅料、工原因有：理化性质、剂型、处方、辅料、工艺过程。艺过程。药品相互作用药品相互作用：药动学相互作用是药品吸药动学相互作用是药品吸收、分布、代谢及排泄为其它药品所改变；收、分布、代谢及排泄为其它药品所改变；动效学相互作用是指一个药品直接改变另一动效学相互作用是指一个药品直接改变另一个药品分子，细胞或生理作用。个药品分子，细胞或生理作用。治疗药物监测与给药个体化第7页以下哪些可影响药品血药浓度以下哪些可影响药品血药浓度A药效学相互作用B心脏疾病C经常接触有机溶剂D饮茶和咖啡E不一样人种治疗药物监测与给药个体化第8页治疗药品监测治疗药品监测 一、治疗药品监测意义一、治疗药品监测意义控制药品质量控制药品质量新药研制及老药改进新药研制及老药改进临床合理用药临床合理用药二、药品监测条件二、药品监测条件三、药品监测与给药个体化工作需要知识有：三、药品监测与给药个体化工作需要知识有：药品分析、药品动力学、生物药剂学、药理药品分析、药品动力学、生物药剂学、药理学、毒理学。学、毒理学。治疗药物监测与给药个体化第9页三、需要监测药品和情况三、需要监测药品和情况（一）（一）哪些药品需要监测哪些药品需要监测治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强药品治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强药品:地高辛、茶碱、洋地黄毒苷地高辛、茶碱、洋地黄毒苷含有非线性药品动力学特征药品含有非线性药品动力学特征药品乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松。乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松。表表（二）（二）哪些情况下需要监测哪些情况下需要监测长久用药长久用药:合并用药：合并用药：如维拉帕米可显著延长地高辛半衰期如维拉帕米可显著延长地高辛半衰期特殊人群用药特殊人群用药:治疗药物监测与给药个体化第10页四、惯用于监测几个方法介绍四、惯用于监测几个方法介绍 分光光度法分光光度法气相色谱法气相色谱法GC-MS高效液相色谱法高效液相色谱法免疫学法免疫学法表表治疗药物监测与给药个体化第11页给药个体化给药个体化 l一、什么是给药个体化一、什么是给药个体化给药个体化是依据每个病人详细情况给药个体化是依据每个病人详细情况量身订制。量身订制。l二、给药个体化步骤二、给药个体化步骤明确诊疗明确诊疗-选择药品及给药路径选择药品及给药路径-确定确定初始给药方案初始给药方案-给药给药-观察临床效果、观察临床效果、测定血浓度测定血浓度-制订调整后给药方案。制订调整后给药方案。治疗药物监测与给药个体化第12页剂量个体化步骤 明确诊疗明确诊疗选择药品及给药路径选择药品及给药路径D(药品试验剂量药品试验剂量)确定给药方案确定给药方案（给药间隔时间）（给药间隔时间）给药给药观察临床疗效观察临床疗效测定血药浓度（测定血药浓度（TDM)调整给药方案（调整给药方案（D,DL）完善给药方案完善给药方案治疗药物监测与给药个体化第13页三、依据血药浓度制订给药方案三、依据血药浓度制订给药方案 l百分比法：稳态一点法百分比法：稳态一点法病病人人先先按按医医生生预预先先预预计计剂剂量量服服药药,并并连连续续用用药药使使血血药药浓浓度度达达稳稳态态时时,测测定定一一次次血血样样以以调调整整剂剂量量。该该血血样样可可在在峰峰时时或或谷谷时时（即即下下次次用用药药前前）取取，以以谷谷时时血血药药浓浓度度较较为为稳稳定定。欲欲了了解解 Css可可在在给给药药后后144t1/2时时取取。如如药药品品血血浓浓度度与与剂剂量量呈呈线线性性关关系系，则则可可代代入入下下式式，即即可可求求得得所所需剂量。需剂量。D1Css(min)1Css(max)1Css1=D2Css(minx)2Css(max)2Css2一点法预测维持剂量一点法预测维持剂量治疗药物监测与给药个体化第14页三、依据血药浓度制订给药方案三、依据血药浓度制订给药方案 重复一点法：重复一点法：详详细细方方法法是是：给给予予第第一一个个试试验验剂剂量量后后,在在消消除除相相某某一一时时间间t t1 1测测得得血血药药浓浓度度C C1 1,并并在在第第二二个个相相同同试试验验剂剂量量后后,经经相相同同时时间间,在在t t2 2时时测测得得C C2 2，t t2 2与与t t1 1之差为之差为。建立以下方程建立以下方程：lnC1/C2-C1K=DekVd=D为试验剂量为试验剂量C治疗药物监测与给药个体化第15页三、依据血药浓度制订给药方案三、依据血药浓度制订给药方案 血清肌酐法血清肌酐法(140-A)BW男性Clcr=（ml/min)72Scr(mg/dL)女性Clcr=0.85Ccr(男)K病人K正常(Clcr(病人)Clcr(正常)1)Fu1D病人K病人K正常D正常治疗药物监测与给药个体化第16页l四、给药个体化必须深入临床实例四、给药个体化必须深入临床实例l三个实例三个实例l五、药品基因组学对给药个体化贡献五、药品基因组学对给药个体化贡献治疗药物监测与给药个体化第17页l四、给药个体化必须深入临床实例四、给药个体化必须深入临床实例l三个实例三个实例l五、药品基因组学对给药个体化贡献五、药品基因组学对给药个体化贡献治疗药物监测与给药个体化第18页药品相互作用药品相互作用治疗药物监测与给药个体化第19页药品相互作用药品相互作用l定义：定义：广义广义：两种或两种以上药品在体外所产生物理学或化：两种或两种以上药品在体外所产生物理学或化学改变，以及在体内由这些改变造成药理作用改变。学改变，以及在体内由这些改变造成药理作用改变。狭义狭义:在体内药品间产生药动学和药效学改变，使药在体内药品间产生药动学和药效学改变，使药品在体内药理作用增强或减弱。品在体内药理作用增强或减弱。l历史：历史：l中药相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等分类中药相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等分类标准；中药配互标准；中药配互“十八反十八反”、“十九畏十九畏”l年瑞士药理学家年瑞士药理学家“相加、相乘、协同、拮抗相加、相乘、协同、拮抗”四标准；四标准；l当代研究在增加当代研究在增加治疗药物监测与给药个体化第20页药品相互作用药品相互作用合并用药标准：合并用药标准：少而精少而精l目标：目标：1.提升疗效提升疗效2.降低药品不良反应降低药品不良反应3.提升机体耐受性提升机体耐受性4.治疗一个病人身上各种疾病或症状治疗一个病人身上各种疾病或症状趋利避害；指导合理用药趋利避害；指导合理用药治疗药物监测与给药个体化第21页药品相互作用类型药品相互作用类型l药剂学相互作用：药剂学相互作用：(理化相互作用理化相互作用)又叫配互禁忌；体外叫配互改变又叫配互禁忌；体外叫配互改变l药动学相互作用药动学相互作用:包含在药品吸收、分布、代谢和排包含在药品吸收、分布、代谢和排泄四个步骤上相互作用泄四个步骤上相互作用l药效学相互作用药效学相互作用:与药品作用部位和受体相关与药品作用部位和受体相关治疗药物监测与给药个体化第22页药动学相互作用药动学相互作用l在吸收方面在吸收方面药品药品分子形式分子形式比比离子形式离子形式更易穿透生物膜，因为更易穿透生物膜，因为绝大多数药品为弱有机酸或有机碱，依据绝大多数药品为弱有机酸或有机碱，依据汉德森汉德森-海海森巴赫森巴赫（Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch）方程（）方程（即即HHHH方方程程）原理，）原理，见下式：见下式：对弱有机酸对弱有机酸:pka-pH=logfu/fi:pka-pH=logfu/fi对弱有机碱对弱有机碱:pka-pH=logfi/fu:pka-pH=logfi/fulpka pka 为药品解离常数为药品解离常数,pH ,pH 为胃或肠液酸碱为胃或肠液酸碱度度,fu,fu为分子型药品组分为分子型药品组分,fi,fi为药品组分。为药品组分。治疗药物监测与给药个体化第23页HAHAH+A-H+A-偏酸偏酸偏碱偏碱治疗药物监测与给药个体化第24页药动学相互作用药动学相互作用弱酸性药品弱酸性药品(如保泰松如保泰松)在胃液酸性环境中在胃液酸性环境中,分子型组分多分子型组分多,故在胃液故在胃液中吸收好中吸收好;配伍碱性药品配伍碱性药品(如碳酸氢钠如碳酸氢钠),),使使胃液胃液pHpH值升高值升高,影响弱酸性药品吸收影响弱酸性药品吸收;抑制抑制胃酸分泌药品胃酸分泌药品(如质子泵抑制剂奥美拉唑等如质子泵抑制剂奥美拉唑等)也会影响弱酸性药品吸收也会影响弱酸性药品吸收弱碱性药品弱碱性药品(如氨茶碱如氨茶碱)在碱性环境中分子型组分多在碱性环境中分子型组分多,故同时配伍碱性故同时配伍碱性药品药品(如碳酸氢钠如碳酸氢钠)则会增加其吸收。则会增加其吸收。治疗药物监测与给药个体化第25页药动学相互作用药动学相互作用胃肠排空与药品吸收胃肠排空与药品吸收:减慢排空速率有利于药品吸收减慢排空速率有利于药品吸收,反之则吸反之则吸收降低。收降低。抗胆碱药抗胆碱药(如颠茄浸膏片等如颠茄浸膏片等)可延缓排空可延缓排空甲氧氯普胺甲氧氯普胺(胃复安胃复安)、多潘立酮、多潘立酮(吗丁琳吗丁琳)等可促进排空等可促进排空口服药品与上述两类药品配伍对其吸收口服药品与上述两类药品配伍对其吸收会产生不一样效果。会产生不一样效果。治疗药物监测与给药个体化第26页药动学相互作用药动学相互作用药品之间吸附或化学络合形成配位化合物药品之间吸附或化学络合形成配位化合物:1.1.吸附吸附:活性炭、白陶土吸附作用较强活性炭、白陶土吸附作用较强,与药品伍用会影响其吸与药品伍用会影响其吸收收利用这一吸附作用还可使很多毒性药品减效利用这一吸附作用还可使很多毒性药品减效,从而还能从而还能够起到中毒解救作用。够起到中毒解救作用。2.2.在化学络合：在化学络合：四环素类药品与钙、镁、铝、铋等无机盐类四环素类药品与钙、镁、铝、铋等无机盐类抗酸药或含铁抗贫血药适用会生成配位化合物抗酸药或含铁抗贫血药适用会生成配位化合物,影响影响吸收吸收,降低四环素类药品抗菌效果。降低四环素类药品抗菌效果。治疗药物监测与给药个体化第27页药动学相互作用药动学相互作用抗菌药抗菌药(如新霉素如新霉素)口服后口服后不但杀灭致病菌不但杀灭致病菌,还毁灭正常菌丛还毁灭正常菌丛如同时配伍如同时配伍一些需要在肠道内正常菌丛作用一些需要在肠道内正常菌丛作用下才可代谢成为毒性较低易于吸下才可代谢成为毒性较低易于吸收药品收药品(如氨甲蝶呤如氨甲蝶呤)则相互作用结果是则相互作用结果是:患者氨甲蝶呤患者氨甲蝶呤中毒中毒治疗药物监测与给药个体化第28页2.2.在分布方面在分布方面药品吸收后药品吸收后,一部分药品会与血浆蛋白形成可逆结合物一部分药品会与血浆蛋白形成可逆结合物:游离型药品游离型药品+血浆蛋白血浆蛋白=血浆蛋白结合型药品血浆蛋白结合型药品药品与血浆蛋白亲和力强弱是药品相互作用主要原因。药品与血浆蛋白亲和力强弱是药品相互作用主要原因。亲和力强药品能够与亲和力弱药品竞争与血浆蛋白结合亲和力强药品能够与亲和力弱药品竞争与血浆蛋白结合,前者能够在结合部位置换后者前者能够在结合部位置换后者,而使后者游离型在血中而使后者游离型在血中浓度突然升高浓度突然升高,效应增强效应增强,其作用与给药过量是一样其作用与给药过量是一样,严严重时可造成亲和力弱药品药效过强重时可造成亲和力弱药品药效过强,甚至中毒造成对人甚至中毒造成对人体伤害。体伤害。考虑两点：考虑两点：1.1.药品血浆蛋白结合率很高药品血浆蛋白结合率很高 2.2.药品用量大药品用量大 P199P199表表治疗药物监测与给药个体化第29页2.2.在分布方面在分布方面例：例：1药血浆蛋白结合率为药血浆蛋白结合率为98%,假如假如2药与药与1药竞争血浆蛋白结合部位药竞争血浆蛋白结合部位,产生结果是产生结果是A.1药血浆蛋白结合率升高药血浆蛋白结合率升高B.1药游离型药品增加药游离型药品增加C.1药药效降低药药效降低D.1药作用连续时间延长药作用连续时间延长E.1药作用强度和时间均不受影响药作用强度和时间均不受影响治疗药物监测与给药个体化第30页2.2.在分布方面在分布方面例：血浆蛋白结合率改变可深入影响药品例：血浆蛋白结合率改变可深入影响药品A.分布容积分布容积B半衰期半衰期C.肾去除肾去除D受体结合量受体结合量E.不良反应不良反应解析：和血浆蛋白结合是运载药品抵达作用部位方式，同解析：和血浆蛋白结合是运载药品抵达作用部位方式，同时也是贮备药品形式。血浆蛋白结合率改变，游离药品时也是贮备药品形式。血浆蛋白结合率改变，游离药品浓度有随之改变。游离药品浓度增多，药品可更加快地浓度有随之改变。游离药品浓度增多，药品可更加快地分布到组织中，使分布容积增大，同时肾去除加紧、半分布到组织中，使分布容积增大，同时肾去除加紧、半衰期缩短。抵达作用部位药品增多，受体结合量也增加，衰期缩短。抵达作用部位药品增多，受体结合量也增加，随之药效和不良反应增加。随之药效和不良反应增加。治疗药物监测与给药个体化第31页3.3.在代谢方面在代谢方面吸收后药品在体内代谢，主要通吸收后药品在体内代谢，主要通过氧过氧化、还原、水解及结合化、还原、水解及结合等方式等方式,其过程多其过程多关系到一定酶系统关系到一定酶系统,肝细胞则是这些酶系统肝细胞则是这些酶系统主要集中部位。在肝细胞内与药品代谢相主要集中部位。在肝细胞内与药品代谢相关酶主要是肝细胞内质网上微粒体所含药关酶主要是肝细胞内质网上微粒体所含药品代谢酶品代谢酶,或称为或称为药酶或肝酶。药酶或肝酶。药酶含量或活性可因药品或化学物质而增药酶含量或活性可因药品或化学物质而增强或减弱强或减弱,称为酶促称为酶促（药酶诱导）（药酶诱导）作用及作用及酶抑酶抑（药酶抑制）（药酶抑制）作用。作用。治疗药物监测与给药个体化第32页3.3.在代谢方面在代谢方面药品适用是若引发酶抑制作用普通可药品适用是若引发酶抑制作用普通可降低药品代谢速度而效果增强；药品适用降低药品代谢速度而效果增强；药品适用时若引发酶促进作用普通可增加药品代谢时若引发酶促进作用普通可增加药品代谢速度而效果减弱速度而效果减弱。P200201表表药酶诱导药有：药酶诱导药有：乙醇、巴比妥类、水合氯醛、保泰松、乙醇、巴比妥类、水合氯醛、保泰松、别嘌呤醇。别嘌呤醇。药酶抑制药见药酶抑制药见:P201表表治疗药物监测与给药个体化第33页4.在排泄方面在排泄方面干扰药品从肾小管分泌：干扰药品从肾小管分泌：丙磺舒可降低青霉素；氨甲蝶呤排泄丙磺舒可降低青霉素；氨甲蝶呤排泄改变药品从肾小管重吸收：改变药品从肾小管重吸收：酸酸；碱碱增加重吸收增加重吸收 降低分泌降低分泌阿司匹林、苯巴比妥、双香豆素在酸性尿液中易重吸收；阿司匹林、苯巴比妥、双香豆素在酸性尿液中易重吸收；生物碱中毒输入氯化铵、抗坏血酸等输液促进药品排泄；生物碱中毒输入氯化铵、抗坏血酸等输液促进药品排泄；苯巴比妥中毒输入碳酸氢钠等药品有利于其排出，促进清苯巴比妥中毒输入碳酸氢钠等药品有利于其排出，促进清醒；醒；影响体内电解质平衡：影响体内电解质平衡：氢氯噻嗪等排钾利尿药改变内耳淋巴液钾，钠浓度增加氨氢氯噻嗪等排钾利尿药改变内耳淋巴液钾，钠浓度增加氨基苷类耳毒性基苷类耳毒性治疗药物监测与给药个体化第34页l例：关于双香豆素代谢正确是例：关于双香豆素代谢正确是A.在酸性尿液中排出增多在酸性尿液中排出增多B.奥美拉唑可能促进其吸收奥美拉唑可能促进其吸收C.血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高D.促进苯妥英钠代谢促进苯妥英钠代谢E.药酶诱导药和药酶抑制药均不影响其代谢药酶诱导药和药酶抑制药均不影响其代谢答案：答案：C C解析：双香豆素是弱酸性药品，在酸性尿液中解解析：双香豆素是弱酸性药品，在酸性尿液中解离度小，脂溶性大，易于从肾小管重吸收，所以离度小，脂溶性大，易于从肾小管重吸收，所以尿中排出降低。奥美拉唑抑制胃酸分泌，不利于尿中排出降低。奥美拉唑抑制胃酸分泌，不利于弱酸性药品吸收。双香豆素是药酶抑制剂，可抑弱酸性药品吸收。双香豆素是药酶抑制剂，可抑制苯妥英钠代谢。药酶诱导药和药酶抑制药均可制苯妥英钠代谢。药酶诱导药和药酶抑制药均可影响双香豆素代谢。双香豆素是与血浆蛋白高度影响双香豆素代谢。双香豆素是与血浆蛋白高度结合药品结合药品。治疗药物监测与给药个体化第35页二二.药效学方面相互作用药效学方面相互作用.作用于同一受体或部位作用于同一受体或部位 协同或相加协同或相加如抗胆碱药加含有抗胆碱作用药（氯丙嗪，如抗胆碱药加含有抗胆碱作用药（氯丙嗪，抗组胺药）；氨基苷加硫酸镁或肌松药抗组胺药）；氨基苷加硫酸镁或肌松药.作用于不一样作用点或受体时协同作用作用于不一样作用点或受体时协同作用 镇静催眠药品与抗精神药适用镇静催眠药品与抗精神药适用-中枢作用中枢作用增强；增强；MAOIMAOI加氯丙嗪增强安定和降压作用加氯丙嗪增强安定和降压作用3.3.敏感化现象敏感化现象.排钾利尿药降血钾排钾利尿药降血钾,使心脏对强心苷敏感化使心脏对强心苷敏感化.治疗药物监测与给药个体化第36页二二.药效学方面相互作用相互作用药效学方面相互作用相互作用4.4.拮抗作用拮抗作用竞争性拮抗作用竞争性拮抗作用:氯噻嗪类利尿药竞争性拮抗甲磺氯噻嗪类利尿药竞争性拮抗甲磺丁脲促胰岛素释放作用。丁脲促胰岛素释放作用。非竞争性拮抗作用非竞争性拮抗作用:其作用物与拮抗物不是作用于同一其作用物与拮抗物不是作用于同一受体或部位受体或部位;维生素维生素B6B6非竞争性拮抗左旋多巴作用非竞争性拮抗左旋多巴作用 治疗药物监测与给药个体化第37页例：例：A.A.作用于同一作用部位或受体协同或相作用于同一作用部位或受体协同或相 加作用加作用B.B.作用于不一样作用点或受体时协同作用作用于不一样作用点或受体时协同作用C.C.敏感化现象敏感化现象D.D.竞争性拮抗作用竞争性拮抗作用E.E.非竞争性拮抗作用非竞争性拮抗作用以下药品之间相互作用属于以上哪种以下药品之间相互作用属于以上哪种1.1.左旋多巴与维生素左旋多巴与维生素 B6 B6 适用适用 E E2.2.氨基糖苷类抗生素和硫酸镁适用引发呼吸氨基糖苷类抗生素和硫酸镁适用引发呼吸麻痹麻痹AA3.3.单胺氧化酶抑制剂和氯丙嗪适用单胺氧化酶抑制剂和氯丙嗪适用 B B4.4.排钾利尿药增强强心苷毒性排钾利尿药增强强心苷毒性 C C治疗药物监测与给药个体化第38页药品相互作用研究进展药品相互作用研究进展l一研究伎俩更先进：一研究伎俩更先进：肝脏灌流模型研究代谢；肝脏灌流模型研究代谢；用用色色谱谱和和射射线线等等方方法法研研究究药药品品与与辅辅料料相相互互作用；作用；计算机程序应用；计算机程序应用；l二研究水平更提升：二研究水平更提升：更结合实际；更结合实际；依据构效关系原理可预知新药品相互作依据构效关系原理可预知新药品相互作用，再经过实践验证；如洛美沙星用，再经过实践验证；如洛美沙星治疗药物监测与给药个体化第39页药品相互作用研究进展药品相互作用研究进展l三研究内容更广泛：三研究内容更广泛：1.药品与食物相互作用药品与食物相互作用普通食物影响药品吸收如扑热息痛普通食物影响药品吸收如扑热息痛;高蛋白影响高蛋白影响(芳香芳香aa)左旋多巴吸收左旋多巴吸收;糖皮质激素与糖适用血糖升高糖皮质激素与糖适用血糖升高;油脂促灰黄霉素油脂促灰黄霉素;异维甲酸异维甲酸;驱虫药吸收驱虫药吸收;富富含含酪酪氨氨酸酸与与单单胺胺氧氧化化酶酶I适适用用会会引引发发高高血血压压危象危象治疗药物监测与给药个体化第40页药品相互作用研究进展药品相互作用研究进展l三研究内容更广泛：三研究内容更广泛：2.药品烟药品烟,酒酒,茶相互作用茶相互作用烟烟含含有有害害物物质质;烟烟有有酶酶促促作作用用;烟烟碱碱对对烟烟碱碱受受体先兴奋后抑制体先兴奋后抑制;烟碱可促去甲肾释放烟碱可促去甲肾释放.酒酒有有酶酶促促作作用用;有有些些药药品品专专门门抑抑制制乙乙醛醛脱脱氢氢酶酶造成饮酒者醛中毒造成饮酒者醛中毒.(P205)茶茶叶叶中中除除含含茶茶碱碱外外还还含含大大量量鞣鞣质质影影响响铁铁吸吸收收;茶碱和咖啡因还使潘生丁扩血管作用失效茶碱和咖啡因还使潘生丁扩血管作用失效.治疗药物监测与给药个体化第41页药品相互作用研究进展药品相互作用研究进展l三研究内容更广泛：三研究内容更广泛：3.药品与药品相互作用药品与药品相互作用植物药与化学药相互作用植物药与化学药相互作用:P205表表化学药品之间相互作用化学药品之间相互作用:P206-220表表治疗药物监测与给药个体化第42页临床常见中毒物质与解救临床常见中毒物质与解救 毒物和中毒概念：凡能损害机体组织与器官、并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体正常生理功效，使机体发生病理改变物质，称之为毒物，而毒物引发疾病称之为中毒。治疗药物监测与给药个体化第43页临床常见中毒物质与解救临床常见中毒物质与解救l一、一、诊疗标准诊疗标准1详尽问询病史详尽问询病史2体格检验体格检验3毒物判定毒物判定治疗药物监测与给药个体化第44页临床常见中毒物质与解救临床常见中毒物质与解救l中毒普通处理方法有：中毒普通处理方法有：l去除未吸收毒物去除未吸收毒物l加速药品排泄、降低药品吸收加速药品排泄、降低药品吸收l中毒后药品拮抗中毒后药品拮抗治疗药物监测与给药个体化第45页（一）（一）去除未吸收毒物去除未吸收毒物 lI I吸入性中毒吸入性中毒 吸入性中毒尽快使患者脱离中毒环境，吸入性中毒尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给与氧气吸入、人呼吸新鲜空气，必要时给与氧气吸入、人工呼吸工呼吸 lIIII由皮肤和黏膜吸收中毒由皮肤和黏膜吸收中毒 皮肤和黏膜吸收中毒必须马上清水冲皮肤和黏膜吸收中毒必须马上清水冲洗最少洗最少5 5分钟，并滴入对应中和剂；皮肤接分钟，并滴入对应中和剂；皮肤接触触腐蚀性毒物者冲洗要达腐蚀性毒物者冲洗要达15-3015-30分钟，分钟，并用并用适当中和液或解毒液冲洗；由伤口进入要适当中和液或解毒液冲洗；由伤口进入要用止血带结扎，尽可能降低毒物吸收。用止血带结扎，尽可能降低毒物吸收。治疗药物监测与给药个体化第46页l例：例：A.马上用马上用5%碳酸氢钠溶液冲洗后碳酸氢钠溶液冲洗后,再用清水再用清水冲洗冲洗,然后以氧化镁、甘油糊剂外涂然后以氧化镁、甘油糊剂外涂B.先以大量清水或肥皂水冲洗先以大量清水或肥皂水冲洗,继以继以30%50%乙醇擦洗乙醇擦洗,再以饱和硫酸钠液湿敷再以饱和硫酸钠液湿敷C.以以5%氯化钙溶液清洗氯化钙溶液清洗D.用水冲洗用水冲洗,再以再以5%碳酸氢钠溶液冲洗并湿碳酸氢钠溶液冲洗并湿敷敷E.先用植物油去除皮肤上沾污石灰微粒先用植物油去除皮肤上沾污石灰微粒,再以再以2%醋酸溶液洗涤醋酸溶液洗涤1.氯化钙灼伤抢救处理可用氯化钙灼伤抢救处理可用E2.硫酸、硝酸等皮肤灼伤处理可用硫酸、硝酸等皮肤灼伤处理可用A3处理皮肤上苯酚可用处理皮肤上苯酚可用B4.氟化钠中毒可采取氟化钠中毒可采取C治疗药物监测与给药个体化第47页III经消化道吸收中毒经消化道吸收中毒催吐：催吐：清醒：饮温水清醒：饮温水500500600ml600ml后后;刺激咽后刺激咽后壁。昏迷禁用、惊厥、食道胃出血、主壁。昏迷禁用、惊厥、食道胃出血、主瘤、心脏病不宜、孕妇慎用。瘤、心脏病不宜、孕妇慎用。洗胃：洗胃：表表普通在普通在服毒后服毒后6 6小时内有效小时内有效,昏迷、昏迷、惊厥、吞服腐蚀剂病人不宜洗胃惊厥、吞服腐蚀剂病人不宜洗胃,洗胃液应洗胃液应依据毒物种类适当选取依据毒物种类适当选取,详见参考解毒或药详见参考解毒或药品手册品手册,如如毒物不清用清水毒物不清用清水,温度室温或凉温度室温或凉水水。成人每次成人每次0.5L0.5L,总量总量20-50L,20-50L,注意注意进进出平衡。出平衡。治疗药物监测与给药个体化第48页例：例：A.1A.1：(5000)5000)高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液 B.B.药用炭二份药用炭二份,鞣酸、氧化镁各一份混合物鞣酸、氧化镁各一份混合物 5g 5g 加加温水温水500ml 500ml C.3%C.3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液 10ml 10ml 加入加入 100ml 100ml 水中水中D.1%D.1%2%2%氯化钠溶液或生理盐水氯化钠溶液或生理盐水E.3%E.3%5%5%鞣酸溶液鞣酸溶液1惯用于中毒药品不明急性中毒洗胃液是惯用于中毒药品不明急性中毒洗胃液是D2可吸附、沉淀或中和药品洗胃液是可吸附、沉淀或中和药品洗胃液是B3可使大部分有机及无机化合物沉淀可使大部分有机及无机化合物沉淀可使大部分有机及无机化合物沉淀可使大部分有机及无机化合物沉淀洗胃液是洗胃液是E治疗药物监测与给药个体化第49页4 4为中毒病人洗胃时应注意为中毒病人洗胃时应注意A.A.毒物进入体内时间在毒物进入体内时间在4 46 6小时之内应洗胃小时之内应洗胃,任何毒物在体内超出任何毒物在体内超出6 6小时洗胃均无效小时洗胃均无效B.B.中毒引发惊厥未被控制之前禁止洗胃中毒引发惊厥未被控制之前禁止洗胃C.C.每次灌入洗胃液量越多每次灌入洗胃液量越多,洗胃效果越好洗胃效果越好D.D.洗胃时要注意减低注入液体压力洗胃时要注意减低注入液体压力,预防胃穿预防胃穿孔孔E.E.挥发性烃类化合物口服中毒患者不宜洗胃挥发性烃类化合物口服中毒患者不宜洗胃答案：答案：BDEBDE治疗药物监测与给药个体化第50页（二）加速药品排泄（二）加速药品排泄,降低药品吸收降低药品吸收导泻导泻:用硫酸钠或硫酸镁用硫酸钠或硫酸镁;严重腹泻严重腹泻和腐蚀性毒物中毒不用和腐蚀性毒物中毒不用洗肠：微温盐水洗肠：微温盐水;肥皂水肥皂水;清清水或加活性碳水或加活性碳利尿：利尿：强利尿剂强利尿剂;注意水电平衡注意水电平衡;肾功肾功不全不宜不全不宜;考虑心脏负荷考虑心脏负荷血液净化：血液净化：透释透释;灌注灌注;滤过滤过;置换置换治疗药物监测与给药个体化第51页（三）（三）中毒后药品拮抗中毒后药品拮抗 物理性拮抗：吸附；沉淀；黏物理性拮抗：吸附；沉淀；黏膜保护膜保护活性炭等吸附中毒物质，蛋白、活性炭等吸附中毒物质，蛋白、牛奶可沉淀重金属是物理性拮抗牛奶可沉淀重金属是物理性拮抗 化学性拮抗：中和；夺取化学性拮抗：中和；夺取弱酸中弱酸中和弱碱、二巯基丙醇夺取已组织中酶系和弱碱、二巯基丙醇夺取已组织中酶系统结合金属物是化学性拮抗统结合金属物是化学性拮抗 生理性拮抗：生理性拮抗：阿托品拮抗有机磷剂阿托品拮抗有机磷剂所引发中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄类中所引发中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄类中毒是生理性拮抗；毒是生理性拮抗；治疗药物监测与给药个体化第52页三、三、特殊解毒剂介绍特殊解毒剂介绍二巯基丙醇（二巯基丙醇（BAL）：用于金、铋、砷、汞及酒石）：用于金、铋、砷、汞及酒石酸酸钾中毒。钾中毒。二巯基丁二钠预防镉、钴、二巯基丁二钠预防镉、钴、中毒；中毒；依地酸钙钠（解铅乐依地酸钙钠（解铅乐、EDTANa-Ca）青霉胺青霉胺（D-盐酸青霉胺）盐酸青霉胺）用于治疗肝豆状核变性病用于治疗肝豆状核变性病亚甲蓝（美蓝）：小剂量还原治高铁血红蛋白血症；亚甲蓝（美蓝）：小剂量还原治高铁血红蛋白血症；大剂量氧化用于氰化物中毒。大剂量氧化用于氰化物中毒。硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）：用于氰化物中毒，也硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）：用于氰化物中毒，也可用于砷，汞，铅中毒。可用于砷，汞，铅中毒。治疗药物监测与给药个体化第53页三、三、特殊解毒剂介绍特殊解毒剂介绍碘解磷定（解磷定）；氯解磷定（氯磷定）；碘解磷定（解磷定）；氯解磷定（氯磷定）；双复磷；双解磷：用于有机磷农药中毒氯解双复磷；双解磷：用于有机磷农药中毒氯解磷定（氯磷定）比碘解磷定（解磷定）好；双磷定（氯磷定）比碘解磷定（解磷定）好；双复磷易透过血脑屏障。复磷易透过血脑屏障。亚硝酸钠：为高铁血红蛋白形成剂用于氰化物亚硝酸钠：为高铁血红蛋白形成剂用于氰化物中毒。中毒。盐酸烯丙吗啡（纳络芬）：用于吗啡和哌替啶盐酸烯丙吗啡（纳络芬）：用于吗啡和哌替啶中毒。中毒。谷胱甘肽：用于谷胱甘肽：用于丙烯腈，氟化物，丙烯腈，氟化物，重金，重金属解毒。属解毒。解氟灵；（乙酰胺）用于有机氟中毒。解氟灵；（乙酰胺）用于有机氟中毒。治疗药物监测与给药个体化第54页例：例：A.二巯基丙醇二巯基丙醇B.二巯基丁二酸钠二巯基丁二酸钠C.依地酸钙钠依地酸钙钠D.青霉胺青霉胺E.亚甲蓝亚甲蓝1可与硫代硫酸钠交替使用解救氰化物可与硫代硫酸钠交替使用解救氰化物中毒是中毒是E2口服可治疗肝豆状核变性病是口服可治疗肝豆状核变性病是D3大剂量使用可出现全身发蓝解毒剂是大剂量使用可出现全身发蓝解毒剂是E4尤以铅中毒疗效好解毒剂是尤以铅中毒疗效好解毒剂是C治疗药物监测与给药个体化第55页A.双解磷双解磷B.亚硝酸钠亚硝酸钠C.盐酸烯丙吗啡盐酸烯丙吗啡D.谷胱甘肽谷胱甘肽E.乙酰胺乙酰胺1.主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳等中毒解毒剂是等中毒解毒剂是D2.以抗坏血酸注射液做溶剂溶解后注射以抗坏血酸注射液做溶剂溶解后注射是是D3.主要用于吗啡、哌替啶急性中毒解救主要用于吗啡、哌替啶急性中毒解救是是C4.用于治疗氰化物中毒解救药品是用于治疗氰化物中毒解救药品是B治疗药物监测与给药个体化第56页四、四、特殊解毒剂使用注意事项特殊解毒剂使用注意事项1抓紧时间，使用适时抓紧时间，使用适时2注意剂量，不多不少注意剂量，不多不少3适应禁忌，了如指掌适应禁忌，了如指掌例：特殊解毒剂使用时应注意例：特殊解毒剂使用时应注意A.抓紧时间抓紧时间,越早使用越好越早使用越好汞中毒太早使用肾毒汞中毒太早使用肾毒B.不宜太早使用解毒剂不宜太早使用解毒剂,应先注意观察病情应先注意观察病情C.注意剂量注意剂量,剂量越大越好剂量越大越好D.为防止解毒剂引发中毒为防止解毒剂引发中毒,尽可能少用解毒剂尽可能少用解毒剂E.了解解毒剂适应证和禁忌证了解解毒剂适应证和禁忌证,依据不一样情况掌依据不一样情况掌握使用握使用答案：答案：E治疗药物监测与给药个体化第57页五、五、支持对症治疗支持对症治疗1 1卧床休息、保暖、亲密观察生命体征卧床休息、保暖、亲密观察生命体征2 2输液和鼻饲以维持营养和电解质平衡输液和鼻饲以维持营养和电解质平衡3 3昏昏迷迷病病人人注注意意保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，定定时时翻翻身身，一预防肺炎和褥疮一预防肺炎和褥疮4 4依依据据详详细细情情况况适适当当选选取取抗抗生生素素，预预防防和和治治疗继发感染疗继发感染5 5中中毒毒性性高高热热必必须须物物理理降降温温，假假如如没没有有禁禁忌忌症能够考虑同时使用氯丙嗪化学降温症能够考虑同时使用氯丙嗪化学降温6 6中中毒毒性性肾肾功功效效衰衰竭竭应应尽尽早早进进行行血血液液透透析析或或腹膜透析腹膜透析 治疗药物监测与给药个体化第58页（2）镇静催眠药中毒）镇静催眠药中毒一、巴比妥类镇静催眠药一、巴比妥类镇静催眠药(一一)中毒症状中毒症状1.中枢神经系统症状中枢神经系统症状2.呼吸系统症状呼吸系统症状3.循环系统症状循环系统症状4.消化系统症状消化系统症状5.皮肤症状对本类药品有过敏反应者皮肤症状对本类药品有过敏反应者,可出可出现各种形态皮疹。现各种形态皮疹。治疗药物监测与给药个体化第59页 （2）镇静催眠药中毒）镇静催眠药中毒一、巴比妥类镇静催眠药一、巴比妥类镇静催眠药(二二)中毒程度分类中毒程度分类1.轻度轻度病人嗜睡或深睡病人嗜睡或深睡,但对外界还有一定但对外界还有一定反应。反应。2.中度中度病人昏迷病人昏迷,反射存在或消失反射存在或消失,且有且有呼吸循环障碍。呼吸循环障碍。3.重度重度病人昏迷病人昏迷,反射消失反射消失,且有呼吸循环且有呼吸循环障碍。障碍。苯巴比妥中毒血浓度苯巴比妥中毒血浓度40-60g/ml;异巴比妥致死血浓度异巴比妥致死血浓度30g/ml治疗药物监测与给药个体化第60页 （2）镇静催眠药中毒）镇静催眠药中毒一、巴比妥类镇静催眠药一、巴比妥类镇静催眠药(三三)中毒解救中毒解救急性中毒急性中毒人工呼吸、给氧等支持治疗；人工呼吸、给氧等支持治疗；洗胃洗胃洗肠洗肠为为1：5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液应用利尿剂应用利尿剂,可加速毒物排泄可加速毒物排泄给给5%碳酸氢纳液静滴以碱化尿液碳酸氢纳液静滴以碱化尿液,加速加速排泄排泄可酌用