消化内科常用危重症药物专家讲座.pptx

消化内科危重症用药消化内科危重症用药1消化内科常用危重症药物第1页一、上消化道大出血一、上消化道大出血二、急性胰腺炎二、急性胰腺炎三、肝性脑病三、肝性脑病四、有机磷中毒四、有机磷中毒内内 容容2消化内科常用危重症药物第2页一、上消化道大出血一、上消化道大出血3消化内科常用危重症药物第3页药理作用：药理作用：人工合成天然生长抑素八肽衍生物，与生长抑素作用相同。1、抑制生长激素2、抑制胃肠胰内分泌系统肽病理性分泌增加。（1）抑制胃泌素、胃蛋白酶释放，降低胃酸分泌和胃排空（胃酸及食物均可促进胰液分泌造成胰液分泌降低）。（2）抑制胰腺内分泌：胰岛素血糖增高；外分泌：胰泌素、CCK（胆囊收缩素）胰液分泌降低（3）抑制胃肠蠕动，降低内脏血流量和降低门脉压力。降低肠道过分分泌，增强肠道对水和钠吸收。（一）善宁（奥曲肽）（一）善宁（奥曲肽）4消化内科常用危重症药物第4页使用方法用量：使用方法用量：0.1mg入壶；继以0.1mg+0.9%NS或5%GS100ml，以25-50ml/h(2550g/min)维持静点。注意事项：注意事项：1、肾、胰腺功效异常和胆石症患者慎用2、降低环孢菌素吸收，延缓对西米替丁吸收3、停用30min需重复给予0.1mg入壶不良反应：不良反应：局部：注射部位疼痛药液应到达室温再用消化道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛性疼痛、腹胀少见：类似急性肠梗阻表现。（一）善宁（奥曲肽）（一）善宁（奥曲肽）5消化内科常用危重症药物第5页药理作用：药理作用：抑制壁细胞中H-K-ATP酶活性，可使正常人及溃疡病者基础胃酸分泌及由组胺，五肽胃泌素等刺激引发胃酸分泌均受到显著抑制，抑制胃酸作用强。因为血小板聚集及血浆凝血功效所诱导止血作用需在PH6.0时有效发挥,相反,新形成凝血块在PH5.0胃液中会快速被消化.所以,抑制胃酸分泌，提升胃内PH在理论上有止血作用。（二）洛塞克（二）洛塞克6消化内科常用危重症药物第6页使用方法用量：使用方法用量：4040mg+0.9%N.S mg+0.9%N.S 或或5%5%G.S100ml(G.S100ml(病病情情较较轻轻者者,q12;q12;病病情情较较重者重者,需连续静点需连续静点,首先快速静冲首先快速静冲,继以继以2020ml/hml/h静点静点)不良反应：不良反应：1、头痛、头晕、失眠、外周神经炎等神经系统症状。2、消化系统方面：口干、恶心、呕吐、腹胀。3、溶血性贫血、皮疹、男性乳腺发育。（二）洛塞克（二）洛塞克7消化内科常用危重症药物第7页注意事项：注意事项：1、因其有酶抑制作用，经肝脏CYP450代谢药品如华法令、地西泮、苯妥英等药适用，可使上述药品代谢减慢。2、慢性肝病有肝功效减退，用量宜酌减。第二代PPI类药品：兰索拉唑：抑制胃酸及抗HP优于洛塞克。第三代PPI类药品：潘托拉唑、雷贝拉唑：雷贝拉唑在抗胃酸分泌能力和缓解症状、治愈黏膜损害临床效果方面远优于其它抗酸药品，体外抗PH作用较强。以上两药对肝脏CYP450酶系统亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱，大大降低对其它药品代谢影响。（二）洛塞克（二）洛塞克8消化内科常用危重症药物第8页药理作用：药理作用：含等量缩宫素和加压素。加压素有收缩内脏血管作用，尤其是小动脉和毛细血管降低门静脉血流，降低门静脉及侧支循环压力，从而控制食管静脉曲张出血。（三）垂体后叶素（三）垂体后叶素9消化内科常用危重症药物第9页使用方法用量：使用方法用量：5u/支支0.2u/min连续静点,视治疗反应逐步增加至0.4u/min。该药只有到达较大剂量时，才能发挥止血效果。不良反应：不良反应：腹痛、血压升高，心律失常、心绞痛严重者可发生心肌梗塞当前主张：当前主张：同时加用硝甘（也有降低门静脉压作用），以降低垂体后叶素不良反应。禁用：禁用：冠心病者（三）垂体后叶素（三）垂体后叶素10消化内科常用危重症药物第10页药理作用：药理作用：1、是从巴西洞蝮蛇毒液中分离提纯得到蛇毒止血剂。2、含有两种有效成份，均只在出血部位起作用3、类凝血酶：在出血部位作用与人体凝血酶相同，并能促进出血部位血小板聚集，形成白色血栓，到达止血效果，但在血管内无血小板聚集作用。4、类凝血激酶作用，可被出血部位聚集血小板释放血小板第3因子激活，使出血部位凝血酶形成，促进凝血而止血。用量使用方法：用量使用方法：1-2u bid或q8h 肌注或皮下注射注意事项注意事项：有血栓或栓塞史禁用。（四）立止血（蝮蛇血凝酶）（四）立止血（蝮蛇血凝酶）11消化内科常用危重症药物第11页药理作用：药理作用：本品为猪血中提取凝血酶原，促纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血凝加速。使用方法用量：使用方法用量：用温开水37或注射用水40ml+凝血酶u，口服或灌注，每次500U，每1-6小时1次。注意事项：注意事项：1、不得与酸、碱、重金属等药品配伍2、必须与创面接触止血；临用时新鲜配制3、绝对不能做静脉或肌注用。（五）凝血酶（五）凝血酶12消化内科常用危重症药物第12页二、急性胰腺炎二、急性胰腺炎13消化内科常用危重症药物第13页1、食物及胃酸能够刺激胰液分泌，所以善宁（奥曲肽）和洛塞克有用。2、抑制胰酶活性：抑肽酶：可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。加贝酯：可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等。急性胰腺炎急性胰腺炎14消化内科常用危重症药物第14页三、肝性脑病三、肝性脑病15消化内科常用危重症药物第15页血氨主要代谢路径：1、尿素合成：肠道氨在肝中经鸟氨酸循环形成尿素2、脑、肝、肾等组织在供能条件下，-酮戊二酸+NH3谷氨酸（兴奋性神经递质）；谷氨酸+NH3-谷氨酰胺（为有机渗透剂，造成星形细胞肿胀。3、肾排泄，在排H+时，以NH4+排出。（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说16消化内科常用危重症药物第16页神经冲动传导经过递质完成。兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。抑制性神经递质：只在脑内形成。食物中芳香族氨基酸，如：酪氨酸、苯丙氨酸，在肠菌脱氢酶作用下，转变为酪胺和苯乙胺，应在肝内去除，在肝衰竭时直接进入脑组织中，产生物类似去甲肾上腺素结构，为假性神经递质。（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说17消化内科常用危重症药物第17页芳香族氨基酸增多，支链氨基酸降低。芳香族氨基酸在肝内代谢，因肝衰竭分解降低，故血浓度增加。支支链链氨氨基基酸酸：在骨骼中代谢，胰岛素有促进这类氨基酸进入肌肉作用。在肝衰竭时，胰岛素灭活降低，血浓度升高，因而促使大量进入骨骼中代谢，故支链氨基酸在血中浓度降低。又因为芳香与支链氨基酸相互竞争和排斥进入血脑屏障。（三）氨基酸代谢不平衡学说（三）氨基酸代谢不平衡学说18消化内科常用危重症药物第18页支链氨基酸使用方法：支链氨基酸使用方法：每日一到两次，每次250ml加入10%G.S250ml（迟缓静点）。疗程2-3周。谷谷氨氨酸酸钾钾、谷谷氨氨酸酸钠钠与血中氨结合成无害谷氨酰胺，能够从尿中排出。本品为碱性。（三）氨基酸代谢不平衡学说（三）氨基酸代谢不平衡学说19消化内科常用危重症药物第19页使用方法使用方法：每次2-3支。用5%G.S750-1000ml或10%G.S250-500ml（稀释1-4小时滴完）。必要时8-12小时重复一次，一日不宜超出4支。注意事项：注意事项：1、少尿、尿闭或肾功效减退者忌用；2、用药期间监测电解质平衡。3、与谷氨酸钾适用，二者百分比3：1或2：1，钾低时2：2。不良反应：不良反应：滴注过快可引发流涎、潮红、呕吐等。谷氨酸钠谷氨酸钠20消化内科常用危重症药物第20页药理作用：药理作用：参加鸟氨酸循环，形成尿素。使用方法：使用方法：静滴10-20g，入5%G.S500-1000ml中，每次4小时以上。（血气为碱血症）。不良反应：不良反应：过快可引发流涎、潮红、呕吐等。精氨酸精氨酸21消化内科常用危重症药物第21页本品为酸性双糖。小肠内无分解其双糖酶，口服后大部分进入结肠。1分子乳果糖可生成4个分子酸，故能显著降低肠腔内Ph值，使其呈酸性状态，H+NH3NH4+使用方法：使用方法：口服每次10-20g，每日三次灌肠：100-200g溶于水中灌入。不良反应：不良反应：大剂量可引发腹泻，偶有腹痛。乳果糖乳果糖22消化内科常用危重症药物第22页使用方法用量：使用方法用量：肝昏迷治疗能够参考以下方案：第一天第一个6小时内用20g，第二个6小时内分两次给药，每次10g，静脉滴注。使用时先将本品用适量注射用水充分溶解，再加入到0.9%氯化纳注射液或5%、10%葡萄糖注射液中，最终门冬氨酸鸟氨酸浓度不超出2%，迟缓静脉滴注。不良反应：不良反应：大剂量静注时（40g/L）会有轻、中度消化道反应，可能出现恶心、呕吐或腹胀等，降低用量或减慢滴速（3mg/100ml)患者禁用。注意事项：注意事项：在大量使用本品时，注意监测血及尿中尿素指标。药品过量：药品过量：大剂量静注时（40g/L)可能出现轻、中度消化道反应，减量时减轻。注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）23消化内科常用危重症药物第23页四、有机磷中毒四、有机磷中毒24消化内科常用危重症药物第24页有机磷中毒主要是对乙酰胆碱酯酶抑制，引发乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到连续冲动，造成先兴奋后衰竭一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。有机磷中毒有机磷中毒25消化内科常用危重症药物第25页为肟类化合物，它能使被抑制胆碱酯酶恢复活性。原理：原理：其季胺基团能趋向与有机磷杀虫剂结合已失去活力磷酰化胆碱酯酶阳离子，它亲核性基团可直接与胆碱酯酶磷酰化基团结合而共同脱离胆碱酯酶，使其恢复原态。被有机磷杀虫剂抑制胆碱酯酶超出36小时已老化，复活效果差。对慢性有机磷中毒抑制胆碱酯酶无复活作用。本品对有机磷杀虫剂引发烟碱样作用显著，对毒蕈碱及抗中枢神经系统作用不显著。（一）胆碱酯酶复活剂（一）胆碱酯酶复活剂26消化内科常用危重症药物第26页氯磷定氯磷定使用方法用量：使用方法用量：轻度 中度 重度0.5-1mg1-2mg2-3mg不良反应：不良反应：恶心、呕吐、心率增快，心电图出现暂时性S-T段压低和Q-T延长。注射速度过快引发眩晕，视力含糊、复视、动作不协调。（一）胆碱酯酶复活剂（一）胆碱酯酶复活剂27消化内科常用危重症药物第27页药理作用：药理作用：抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱授体，起到阻断乙酰胆碱作用，所以能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱作用。（二）阿托品（二）阿托品28消化内科常用危重症药物第28页使用方法：使用方法：轻度 中度 重度2-4mg，每1-2h一次 5-10mg（马上），10-20mg（马上），1-2mg每半小时一次 2-5mg每10-30分钟一次阿托品化后0.5mg皮下每4-6小时一次0.5-1mg皮下每4-6小时一次0.5-1mg皮下每2-6小时一次阿托品化：1、瞳孔较前扩大、口干。皮肤干燥、颜面潮红。2、肺湿罗音消失及心率加紧。阿托品中毒：1、瞳孔扩大、神志含糊。2、烦躁不安、抽搐、谵忘、昏迷、尿潴留。（二）阿托品（二）阿托品29消化内科常用危重症药物第29页