消化内镜的诊治进展专家讲座.pptx

消化内镜诊治进展消化内镜的诊治进展第1页诊疗篇消化内镜的诊治进展第2页发展历史1868年 德国人Kussmaul受到艺人吞剑演出启发,将一根直金属管放入人胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler 式胃镜,它创制开辟了胃镜检验术新纪元 1948年 Benedict在胃镜镜身内安装了活检通道,深入提升了胃镜在临床应用中诊治价值 1957年 Hirschowitz 和他研究组制成世界上第一个用于检验胃、十二指肠光导纤维内镜,使消化内镜提升到一个新水平,标志着当代消化内镜技术诞生 1983年 美国Welch Allyn企业研制并应用微型图像传感器代替了内镜光导纤维导像术,宣告了电子内镜诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃 消化内镜的诊治进展第3页内镜结构与技术消化内镜系统主要分为电子内镜和观察系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分 消化内镜的诊治进展第4页消化内镜的诊治进展第5页内镜技术改进清楚度增高超细内镜硬度可变放大消化内镜的诊治进展第6页电子胃肠镜消化内镜的诊治进展第7页经鼻胃镜、不接触舌根、所以无咽头反射、呕吐感。、检验中能够和病人交谈、病人不安较少。、鼻部局部麻酔只吸收微量麻醉剂，所以因麻酔引发休克危险性较少。、因为不要镇静剂、所以安全性高、能够开车来医院、检查完了后马上能够工作。、无咽头反射、所以蠕动少、能够不用解痉药。、检验后不用漱口、很快就能够饮食。消化内镜的诊治进展第8页色素内镜-碘染色原理：正常食管鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不被染色消化内镜的诊治进展第9页色素内镜-靛胭脂染色1.是对比染色剂2.多用于结肠，有利于检出平坦及凹陷型病变3.用于溃疡性结肠炎消化内镜的诊治进展第10页色素内镜-靛胭脂染色乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清楚，表面呈均匀细颗粒状。消化内镜的诊治进展第11页色素内镜-美兰染色1.吸收染色剂,正常小肠和结肠细胞可被染色2.用于肠化生识别3.用于对溃疡性结肠炎内镜监测消化内镜的诊治进展第12页电子染色内镜-NBI(Narrow Band Imaging)NBI是一个利用窄波光成像技术。它能够强调血管和黏膜表面细微改变。因为消化道内壁黏膜上毛细血管内血色素拥有很强吸收窄波光能力，经过血色素强吸收和黏膜表面强反射形成鲜明对比，血管形态和黏膜结构被清楚展现出来 消化内镜的诊治进展第13页消化内镜的诊治进展第14页NBI-IPCL消化内镜的诊治进展第15页荧光内镜原理：人体病变组织与其相应正常组织相比，组织物理和化学特征都发生了变化，所以对应自体荧光光谱在荧光强度、峰位位置、峰值改变速率和不一样峰值之间比值等方面存在差异，这些反应了病变组织特异性。当激光照射在黏膜下组织结构荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多荧光。消化内镜的诊治进展第16页荧光内镜消化内镜的诊治进展第17页放大内镜消化内镜的诊治进展第18页放大内镜工藤pit分型类型 形态特点Pit大小(mm)I圆形（正常pit)0.070.02II星型或乳头状0.090.02IIIs管状或圆盘状，比正常pit小0.030.01IIIL管状或圆盘状，比正常pit大0.220.09IV沟槽状，分支状，或脑回样0.930.32V不规则(VI)或无结构（VN）-消化内镜的诊治进展第19页放大内镜消化内镜的诊治进展第20页放大内镜 A B CA:正常横结肠黏膜常规内镜观察；B：黏膜染色后局部放大40 倍观察，见正常I型pit 结构；C：黏膜染色后放大100倍观察，见正常I型pit 结构。消化内镜的诊治进展第21页放大内镜 A B CA：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏并融合呈纵横交织筛网状结构；C：深入放大观察见破坏隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。消化内镜的诊治进展第22页放大内镜早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit 排列不规则，部分区域pit 结构消失，展现VI 型pit 结构。本例行EMR 切除，病理示黏膜内癌。消化内镜的诊治进展第23页放大内镜直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 倍图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构VN 型pit 结构。消化内镜的诊治进展第24页超声内镜在内镜前端安装发射超声波振子“超声内镜”，这么就不但仅是对消化道黏膜表面，对黏膜表层以下状态也能够做出准确诊疗了消化内镜的诊治进展第25页胶囊内镜胶囊实时查看器接收器及接收器腹带应用专用软件消化内镜的诊治进展第26页小肠镜主机电子小肠镜外套管气囊控制器消化内镜的诊治进展第27页共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检验外，还能进行聚焦显微镜检验。最大优点在于内镜检验时无须活检和组织病理学检验，即可获取活体内表面及表面下结构组织学图像。消化内镜的诊治进展第28页共聚焦激光内镜可在体内及时发觉可在体内及时发觉病灶，于这项技术具病灶，于这项技术具备了观察体内活组织备了观察体内活组织能力，所以能够能力，所以能够“有放矢有放矢”而非随机而非随机地进行活检，从而在地进行活检，从而在需要进行常规活检时需要进行常规活检时能提供更准确地检样能提供更准确地检样 消化内镜的诊治进展第29页共聚焦激光内镜那些特征不显著扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、溃疡 普通内镜图片黏膜改变不可见 性结肠炎患者群体早期病变监控提供极大帮助 共聚焦显微内镜图片 疑似Barrett食管 食管腺和柱状上皮上覆有 一层绒毛结构 共聚焦显微内镜图 片显示出由上皮柱状细胞 病变而来杯状细胞 证实了Barrett食管病 消化内镜的诊治进展第30页共聚焦内镜消化内镜的诊治进展第31页常规内镜 10X 无显微细节放大内镜 100X可见隐窝共聚焦内镜 1000X可见隐窝细胞结构总结 消化内镜的诊治进展第32页治疗篇消化内镜的诊治进展第33页消化道出血治疗非静脉曲张性出血治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术消化内镜的诊治进展第34页喷洒止血术一、适应症：1.不足较表浅出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血二、禁忌症：1.弥漫性粘膜病变2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.应激性溃疡4.滋养动脉破裂出血三、惯用药品：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等消化内镜的诊治进展第35页注射止血术一、适应症：1.溃疡面显露小血管出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.不足血管畸形出血5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.十二指肠乳头切开术后出血二、禁忌症：1.广泛损伤出血2.大而深十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药品：注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇消化内镜的诊治进展第36页内镜下注射药品消化内镜的诊治进展第37页金属钛夹止血术一、适应症：1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血5.肿瘤出血血管残端可见性出血6.结肠憩室出血7.内镜治疗后出血8.带蒂息肉切除前预防出血9.直径小于0.5cm穿孔并出血二、禁忌症：1.大于2mm直径动脉性出血2.溃疡大穿孔合并出血3.弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹消化内镜的诊治进展第38页 Dieulafoy Dieulafoy病金属钛夹止血术病金属钛夹止血术消化内镜的诊治进展第39页静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术：组织粘合剂N-J基-腈基丙烯酸酯消化内镜的诊治进展第40页曲张静脉套扎术消化内镜的诊治进展第41页 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术消化内镜的诊治进展第42页硬化剂治疗消化内镜的诊治进展第43页栓塞治疗术消化内镜的诊治进展第44页消化道占位内镜下治疗消化道息肉切除术内镜粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术(ESD)粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗消化内镜的诊治进展第45页消化道息肉切除术消化道息肉切除术:图为结肠一长蒂息肉图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切再行圈套电切消化内镜的诊治进展第46页消化道息肉切除术消化道息肉切除术:图为结肠一亚蒂息肉图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切直接行圈套电切消化内镜的诊治进展第47页内镜粘膜切除术(EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊疗病例获取组织标本进行病理学诊疗2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分起源于粘膜肌层和粘膜下层肿瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法消化内镜的诊治进展第48页基本方法消化内镜的诊治进展第49页结肠息肉结肠息肉EMREMR术术:结肠指状息肉结肠指状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切再电切,息肉整体送检息肉整体送检消化内镜的诊治进展第50页内镜粘膜下剥离术(ESD)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移粘膜下层早期癌3.粘膜下肿瘤二、惯用器械：IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等消化内镜的诊治进展第51页ESD基本操作关键点一、标识二、粘膜下注射三、边缘切开四、剥离五、创面处理消化内镜的诊治进展第52页消化内镜的诊治进展第53页粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗惯用方法：1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采取尼龙绳直接套扎2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径1.3cm者3.双通道内镜法4.尼龙绳结扎联合EMR：适合用于基底较宽且起源较表浅病灶5.部分ESD辅助尼龙绳结扎：适合用于直径3cm较大病灶或起源于固有肌层肿瘤消化内镜的诊治进展第54页消化内镜的诊治进展第55页良恶性狭窄内镜治疗一、扩张术：1.概念：强力伸张狭窄环周纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.方法：1）探条扩张术2）气囊或水囊扩张术二、支架置放术：利用支架本身张力，使受压或狭窄管腔扩张消化内镜的诊治进展第56页食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术消化内镜的诊治进展第57页贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗消化内镜的诊治进展第58页胰胆疾病治疗一、经内镜逆行胆、胰管造影术二、经内镜十二指肠乳头切开术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术四、胆管结石取出术五、胆汁引流术 1.鼻胆管外引流术 2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检验术消化内镜的诊治进展第59页消化内镜的诊治进展第60页经自然腔道内镜外科(NOTES)一、NOTES概念：经过人体自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等抵达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹部外科手术。二、优点：1.无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等2.减轻术后机体炎症反应程度，降低了术后全身并发症发生3.降低了术中术后麻醉药品和镇痛药品用量4.手术创伤小，加紧了术后恢复过程5.对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度病人，NOTES可能更适合消化内镜的诊治进展第61页三、NOTES惯用手术穿刺入路：1.经气管：当前仅用于甲状腺动物试验研究2.经胃3.经肛门-结肠4.经阴道5.经膀胱6.经脐四、存在问题：1.空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭问题2.腹腔感染3.空间定位困难4.切除标本取出困难5.伦理问题消化内镜的诊治进展第62页