烧伤病人的麻醉专家讲座.pptx

第二十四章第二十四章烧伤病人麻醉烧伤病人麻醉l l皮肤特点：皮肤特点：皮肤特点：皮肤特点：皮肤是人体最大皮肤是人体最大皮肤是人体最大皮肤是人体最大器官器官器官器官，总重量占体重，总重量占体重，总重量占体重，总重量占体重5 51515，总面积，总面积，总面积，总面积为为为为1.51.52 2平方米，皮肤含有两个方面屏障作用：首先预防平方米，皮肤含有两个方面屏障作用：首先预防平方米，皮肤含有两个方面屏障作用：首先预防平方米，皮肤含有两个方面屏障作用：首先预防体内水分，体内水分，体内水分，体内水分，电解质电解质电解质电解质和其它物质丢失；另首先阻止外界有害和其它物质丢失；另首先阻止外界有害和其它物质丢失；另首先阻止外界有害和其它物质丢失；另首先阻止外界有害物质侵入。保持着人体内环境稳定上，在生理上起着主要物质侵入。保持着人体内环境稳定上，在生理上起着主要物质侵入。保持着人体内环境稳定上，在生理上起着主要物质侵入。保持着人体内环境稳定上，在生理上起着主要保护功效，同时皮肤也参加人体保护功效，同时皮肤也参加人体保护功效，同时皮肤也参加人体保护功效，同时皮肤也参加人体代谢代谢代谢代谢过程。过程。过程。过程。皮肤由皮肤由皮肤由皮肤由表皮表皮表皮表皮、真皮和皮下组织组成，并含有从属器官、真皮和皮下组织组成，并含有从属器官、真皮和皮下组织组成，并含有从属器官、真皮和皮下组织组成，并含有从属器官(汗汗汗汗腺腺腺腺、皮脂腺皮脂腺皮脂腺皮脂腺、指甲指甲指甲指甲、趾甲趾甲趾甲趾甲)以及以及以及以及血管血管血管血管、淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管、神经神经神经神经和和和和肌肌肌肌肉肉肉肉等。等。等。等。烧伤病人的麻醉第1页l l表皮表皮 表皮是皮肤最外面一层，平均厚度为表皮是皮肤最外面一层，平均厚度为0.20.2毫米，毫米，依据细胞不一样发展阶段和形态特点，由外向内依据细胞不一样发展阶段和形态特点，由外向内可分为可分为5 5层。层。1.1.角质层角质层：l l2.2.透明层透明层 ：3.3.颗粒层颗粒层 ：4.4.棘细胞层棘细胞层 5.5.基底层：基底层：烧伤病人的麻醉第2页二 真皮 起源于中胚叶，由纤维、基质和细胞组成。靠近于表皮之真皮乳头称为乳头层，又称真皮浅层；其下称为网状层，又称真皮深层，二者无严格界限。烧伤病人的麻醉第3页三、皮下组织 起源于中胚叶，在真皮下部，由疏松结缔组织和脂肪小叶组成，其下紧临肌膜。有预防散热、贮备能量和抵抗外来机械性冲击功效。烧伤病人的麻醉第4页四、从属器官1.汗腺：2.皮脂腺：3.毛发：五、血管，淋巴管，神经和肌肉烧伤病人的麻醉第5页l l烧伤概念烧伤概念烧伤普通是指由热力烧伤普通是指由热力(包含热液、蒸包含热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所所引发组织损害引发组织损害,主要是指皮肤和主要是指皮肤和/或黏膜损害或黏膜损害,严重严重者也可伤及其下组织。另外因为电能、化学物质、者也可伤及其下组织。另外因为电能、化学物质、放射线等所致组织损害及临床过程类似于热力烧放射线等所致组织损害及临床过程类似于热力烧伤，临床上均将其归于烧伤一类。也有将热液、伤，临床上均将其归于烧伤一类。也有将热液、蒸汽所致之热力损伤称为烫伤，火焰、电流等引蒸汽所致之热力损伤称为烫伤，火焰、电流等引发者称为烧伤。发者称为烧伤。烧伤病人的麻醉第6页第一节 烧伤病人早期救治l l一、现场抢救中止燃烧温水冲洗烧伤病人的麻醉第7页l l二、初步诊治初步诊察1.1.气道和颈椎2.2.人工和控制通气3.3.控制出血和循环管理4.4.判断意识水平烧伤病人的麻醉第8页l l5.烧伤对局部组织损伤 普通认为造成皮肤烧伤温度阈为45。据损伤深度、病理改变及临床表现，烧伤分为、。再分成浅及深。(1)烧伤 指表皮前四层损伤，基底层健存。局部感觉过敏，有烧灼感。烧伤病人的麻醉第9页l l(2)。烧伤。烧伤a.浅浅。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。形成水疱。局部疼痛猛烈。全层坏死。形成水疱。局部疼痛猛烈。b.深深。烧伤：伤及真皮网状层；但其。烧伤：伤及真皮网状层；但其中附件及深部结构仍健存。普通感觉迟钝。中附件及深部结构仍健存。普通感觉迟钝。(3)。烧伤。烧伤为皮肤全层烧伤，包含附件为皮肤全层烧伤，包含附件全部坏死。创面痛觉完全丧失全部坏死。创面痛觉完全丧失 烧伤病人的麻醉第10页临床主要体征临床主要体征临床主要体征临床主要体征损伤深度损伤深度损伤深度损伤深度 轻度红肿热痛轻度红肿热痛 轻度轻度 浅浅 剧痛，水泡形成，剧痛，水泡形成，真皮浅层真皮浅层 显著水肿显著水肿 深深 痛觉迟钝，水肿显著，痛觉迟钝，水肿显著，真皮深层真皮深层 创面干燥后，出现网状栓塞。创面干燥后，出现网状栓塞。感觉消失，皮革样蜡白或焦黄，感觉消失，皮革样蜡白或焦黄，全层皮肤，累及全层皮肤，累及 皮下组织皮下组织 炭化树皮状静脉栓塞炭化树皮状静脉栓塞 或更深层或更深层 烧伤病人的麻醉第11页l l6、烧伤面积与烧伤严重程度预计、烧伤面积与烧伤严重程度预计(1)烧伤面积预计，手掌法以伤者本人一个烧伤面积预计，手掌法以伤者本人一个手掌占体表面积手掌占体表面积1%预计。新九分法将人体预计。新九分法将人体各部位定为若干个各部位定为若干个9%。烧伤病人的麻醉第12页l l(2)(2)烧伤严重程度预计，分为四级烧伤严重程度预计，分为四级烧伤严重程度预计，分为四级烧伤严重程度预计，分为四级a.a.轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：。烧伤面积在。烧伤面积在。烧伤面积在。烧伤面积在9%9%以下。以下。以下。以下。b.b.中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为10%29%10%29%；或；或；或；或。烧伤面积不足。烧伤面积不足。烧伤面积不足。烧伤面积不足10%10%。c.c.重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：重度烧伤：。烧伤面积。烧伤面积。烧伤面积。烧伤面积30%49%30%49%；或；或；或；或。烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积1019%1019%，或，或，或，或。、。、。、。、。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未。烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。伤；或伴有严重复合伤。d.d.特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在特重烧伤：烧伤面积在50%50%以上；或以上；或以上；或以上；或。烧。烧。烧。烧伤在伤在伤在伤在20%20%以上，或已经有严重并发症以上，或已经有严重并发症以上，或已经有严重并发症以上，或已经有严重并发症 烧伤病人的麻醉第13页l l(二)液体治疗及监测通用公式：第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*1.5 ml+mlParkland公式：第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*34 ml烧伤病人的麻醉第14页l l补液期间监测NIBP,CVP,尿量，并依据监测结果调整输液（三）其它烧伤病人的麻醉第15页第二节 烧伤病人麻醉l l一、与麻醉相关病理生理药理改变（一）呼吸系统改变：呼吸系统改变：上呼吸道：烧伤，误吸上呼吸道：烧伤，误吸下呼吸道：化学损伤下呼吸道：化学损伤主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等。炎等。烧伤病人的麻醉第16页l l（二）心血管改变：烧伤后可发生急性心（二）心血管改变：烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。变。心动过速心动过速静脉回心血量降低静脉回心血量降低烧伤烧伤冠状动脉循环血量降低冠状动脉循环血量降低诱发心衰诱发心衰心肌抑制因子产生心肌抑制因子产生严重肺部感染严重肺部感染败血症败血症烧伤病人的麻醉第17页l l烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：疼疼疼疼痛引发应激反应；痛引发应激反应；痛引发应激反应；痛引发应激反应；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重感染与败血症；严重严重严重严重呼吸系统病变；呼吸系统病变；呼吸系统病变；呼吸系统病变；水与电解质失衡；水与电解质失衡；水与电解质失衡；水与电解质失衡；并发心肌并发心肌并发心肌并发心肌炎等。炎等。炎等。炎等。心绞痛与循环容量降低、心排出量降低、血液心绞痛与循环容量降低、心排出量降低、血液心绞痛与循环容量降低、心排出量降低、血液心绞痛与循环容量降低、心排出量降低、血液浓缩和低血压相关。浓缩和低血压相关。浓缩和低血压相关。浓缩和低血压相关。烧伤后微循环改变与各种免疫细胞及体液因子烧伤后微循环改变与各种免疫细胞及体液因子烧伤后微循环改变与各种免疫细胞及体液因子烧伤后微循环改变与各种免疫细胞及体液因子改变相关，主要改变是血管壁通透性增加、微血改变相关，主要改变是血管壁通透性增加、微血改变相关，主要改变是血管壁通透性增加、微血改变相关，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。管收缩、微血栓及栓塞形成。管收缩、微血栓及栓塞形成。管收缩、微血栓及栓塞形成。烧伤病人的麻醉第18页l l（三）肌肉损伤：肌红蛋白释放乙酰胆碱受体增加心肌抑制烧伤病人的麻醉第19页l l（四）对红细胞损害（四）对红细胞损害热能可使血液中红细热能可使血液中红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出大量血红胞破裂发生严重溶血。溶血释出大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功效损害。蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功效损害。（五）烧伤毒素生成（五）烧伤毒素生成烧伤毒素来自烧伤烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。烧伤病人的麻醉第20页l l（六）氧自由基及脂质过氧化自由基大量（六）氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不一样时期生成。严重烧伤时，机体可在不一样时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体内大量自由基生成，不但损害细胞膜，体内大量自由基生成，不但损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成降低，致小动脉收缩、血小板列腺素生成降低，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生聚集及微循环障碍，甚至发生DIC。烧伤病人的麻醉第21页l l（七）（七）疼痛影响疼痛影响疼痛影响疼痛影响尤其是浅尤其是浅尤其是浅尤其是浅。烧伤，局部疼痛十分猛烈，所致。烧伤，局部疼痛十分猛烈，所致。烧伤，局部疼痛十分猛烈，所致。烧伤，局部疼痛十分猛烈，所致神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。疼痛心血管反应及呼吸改变。疼痛心血管反应及呼吸改变。疼痛心血管反应及呼吸改变。疼痛心血管反应及呼吸改变。（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变（八）能量代谢改变能量代谢可增高能量代谢可增高能量代谢可增高能量代谢可增高50%100%50%100%，主要与烧伤面积，主要与烧伤面积，主要与烧伤面积，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面连续时间相关。、深度、感染严重程度及开放创面连续时间相关。、深度、感染严重程度及开放创面连续时间相关。、深度、感染严重程度及开放创面连续时间相关。烧伤病人的麻醉第22页l l（九）（九）体液改变体液改变体液改变体液改变浅浅浅浅 烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高烧伤，乳头层血管壁通透性升高，大量血，大量血，大量血，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白液体转移到组浆渗出到体外，同时大量富含蛋白液体转移到组浆渗出到体外，同时大量富含蛋白液体转移到组浆渗出到体外，同时大量富含蛋白液体转移到组织间隙，形成织间隙，形成织间隙，形成织间隙，形成“第三间隙液第三间隙液第三间隙液第三间隙液”，。烧伤，水分。烧伤，水分。烧伤，水分。烧伤，水分丧失量要比正常多丧失量要比正常多丧失量要比正常多丧失量要比正常多1313倍以上。倍以上。倍以上。倍以上。浅浅浅浅。烧伤。烧伤。烧伤。烧伤等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）等渗性脱水（细胞外液）HCT1%HCT1%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液血管内液血管内液血管内液血管内液100ml100ml 欠缺欠缺欠缺欠缺500ml500ml间质液间质液间质液间质液400ml400ml 烧伤病人的麻醉第23页l l。烧伤。烧伤。烧伤。烧伤高渗透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）高渗透性脱水（细胞内液）血血血血Na+3mmol/LNa+3mmol/L间质液间质液间质液间质液300ml300ml缺水缺水缺水缺水1L1L血管内液血管内液血管内液血管内液100ml100ml细胞内液细胞内液600ml600ml（十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变（十）酸碱平衡改变严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。发生代酸原因有：发生代酸原因有：发生代酸原因有：发生代酸原因有：(1)(1)能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大量能量消耗增多：释放大量H+H+(2)(2)组织低灌流：糖无氧酵解引发乳酸增多，组织低灌流：糖无氧酵解引发乳酸增多，组织低灌流：糖无氧酵解引发乳酸增多，组织低灌流：糖无氧酵解引发乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。脂肪分解代谢增强形成过多酮体。烧伤病人的麻醉第24页l l(3)(3)肾功效障碍：烧伤后早期，因为组织低灌流，肾功效障碍：烧伤后早期，因为组织低灌流，肾功效障碍：烧伤后早期，因为组织低灌流，肾功效障碍：烧伤后早期，因为组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量显以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量显以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量显以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量显著降低，造成肾排泄功效障碍，不但著降低，造成肾排泄功效障碍，不但著降低，造成肾排泄功效障碍，不但著降低，造成肾排泄功效障碍，不但H+H+不能排出，不能排出，不能排出，不能排出，消耗消耗消耗消耗HCO3-HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。也不能再生成，加重了酸中毒。(4)(4)缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭缓冲碱耗竭(5)(5)大量输液影响大量输液影响大量输液影响大量输液影响烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（成人型呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）等相关。）等相关。）等相关。）等相关。烧伤病人的麻醉第25页（十一）（十一）免疫系统改变免疫系统改变免疫系统改变免疫系统改变中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞烧伤烧伤吞噬杀菌功效受损吞噬杀菌功效受损吞噬杀菌功效受损吞噬杀菌功效受损免疫活性免疫活性免疫活性免疫活性巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞细胞细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞数量数量数量数量TT免疫免疫免疫免疫红细胞：红细胞：红细胞：红细胞：C3C3受体花环形成率显著低于正常受体花环形成率显著低于正常受体花环形成率显著低于正常受体花环形成率显著低于正常系统系统系统系统补体系统：水平补体系统：水平补体系统：水平补体系统：水平 体液介质体液介质体液介质体液介质纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性纤维结合蛋白：含量与生物活性 分子分子分子分子急性期蛋白：急性期蛋白：急性期蛋白：急性期蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgAIgA、IgGIgG 烧伤病人的麻醉第26页l l 上述改变表明，烧伤使免疫功效严重受损，上述改变表明，烧伤使免疫功效严重受损，使机体防御能力降低。使机体防御能力降低。烧伤病人的麻醉第27页l l（十二）肾改变：严重烧伤后，可因血（十二）肾改变：严重烧伤后，可因血容量降低，肾毒性物质生成，容量降低，肾毒性物质生成，DIC及严重感及严重感染等造成急性肾衰。染等造成急性肾衰。烧伤病人的麻醉第28页l l（十三）药理学影响液体容积改变代谢率增加血浆蛋白改变受体数量和活性改变烧伤病人的麻醉第29页第二节第二节烧伤病人麻醉烧伤病人麻醉l l二、术前评定和准备早期手术：整形、降低坏死组织吸收呼吸功效禁食问题术前用药静脉输液病人转送保温烧伤病人的麻醉第30页l l二、麻醉药品选择l l（一）麻醉诱导与维持烧伤病人的麻醉第31页l l（二）镇痛早期：N2O、fentanil，后期：阿片类烧伤病人的麻醉第32页l l（三）肌松药l ldepolarizing relaxants l lnondepolarizing relaxants烧伤病人的麻醉第33页l l（四）局部麻醉药l l（五）其它药品烧伤病人的麻醉第34页l l四、术中管理l l（一）气道管理烧伤病人的麻醉第35页烧伤病人的麻醉第36页烧伤病人的麻醉第37页l l对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意：困难，注意：困难，注意：困难，注意：（1 1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。（2 2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“十十十十”字形切开，以解除对胸廓活动限制，字形切开，以解除对胸廓活动限制，字形切开，以解除对胸廓活动限制，字形切开，以解除对胸廓活动限制，（3 3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提升吸入氧浓度麻醉时应提升吸入氧浓度麻醉时应提升吸入氧浓度麻醉时应提升吸入氧浓度（4 4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，预计手术时间较长尤其是通气功效较差及呼吸，预计手术时间较长尤其是通气功效较差及呼吸，预计手术时间较长尤其是通气功效较差及呼吸，预计手术时间较长尤其是通气功效较差及呼吸道不通畅患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅患者，应选择气管内插管。呼吸道不通畅患者，应选择气管内插管。烧伤病人的麻醉第38页l l呼吸支持：加强监测 调整参数 PEEP 延迟拔管烧伤病人的麻醉第39页l l烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与以下原因相关：以下原因相关：以下原因相关：以下原因相关：l l严重烧伤后，因为机体抵抗力低下严重烧伤后，因为机体抵抗力低下严重烧伤后，因为机体抵抗力低下严重烧伤后，因为机体抵抗力低下空气、鼻腔空气、鼻腔空气、鼻腔空气、鼻腔及口腔内大量细菌乘虚而入。及口腔内大量细菌乘虚而入。及口腔内大量细菌乘虚而入。及口腔内大量细菌乘虚而入。密闭空间内热烧伤，因为热空气吸入损伤气道，密闭空间内热烧伤，因为热空气吸入损伤气道，密闭空间内热烧伤，因为热空气吸入损伤气道，密闭空间内热烧伤，因为热空气吸入损伤气道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道阻塞。阻塞。阻塞。阻塞。l l重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。胸腹部环形烧伤，所结痂如同铠甲普通将胸廓胸腹部环形烧伤，所结痂如同铠甲普通将胸廓胸腹部环形烧伤，所结痂如同铠甲普通将胸廓胸腹部环形烧伤，所结痂如同铠甲普通将胸廓紧固，使呼吸活动显著受限紧固，使呼吸活动显著受限紧固，使呼吸活动显著受限紧固，使呼吸活动显著受限 烧伤病人的麻醉第40页l l气道造口术后吸痰造成肺部感染。气道造口术后吸痰造成肺部感染。气道造口术后吸痰造成肺部感染。气道造口术后吸痰造成肺部感染。因为严重消耗，病人咳痰无力。因为严重消耗，病人咳痰无力。因为严重消耗，病人咳痰无力。因为严重消耗，病人咳痰无力。因为肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶因为肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶因为肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶因为肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。体液，造成肺间质水肿。全身性全身性全身性全身性DICDIC，及随输血输液进入体内大量不溶，及随输血输液进入体内大量不溶，及随输血输液进入体内大量不溶，及随输血输液进入体内大量不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管通气正常，但无气体交换。通气正常，但无气体交换。通气正常，但无气体交换。通气正常，但无气体交换。因为休克、气道直接热烧伤、长时间吸入纯氧因为休克、气道直接热烧伤、长时间吸入纯氧因为休克、气道直接热烧伤、长时间吸入纯氧因为休克、气道直接热烧伤、长时间吸入纯氧等，使肺泡等，使肺泡等，使肺泡等，使肺泡型细胞功效障碍，表面活性物质缺型细胞功效障碍，表面活性物质缺型细胞功效障碍，表面活性物质缺型细胞功效障碍，表面活性物质缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。烧伤病人的麻醉第41页l l（二）液体和内环境稳定（二）液体和内环境稳定l l（1 1）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于）成人每小时尿量不低于20ml20ml，小儿每千克体重每小，小儿每千克体重每小，小儿每千克体重每小，小儿每千克体重每小时不低于时不低于时不低于时不低于1ml1ml。l l（2 2）病人平静，无烦躁不安。）病人平静，无烦躁不安。）病人平静，无烦躁不安。）病人平静，无烦躁不安。（3 3）无显著口渴）无显著口渴）无显著口渴）无显著口渴（4 4）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在）脉搏心跳有力，脉率在120120次次次次/分以下分以下分以下分以下（5 5）收缩压维持在）收缩压维持在）收缩压维持在）收缩压维持在90mmHg90mmHg，脉压差在，脉压差在，脉压差在，脉压差在20mmHg20mmHg以上。以上。以上。以上。（6 6）呼吸平稳）呼吸平稳）呼吸平稳）呼吸平稳l l纠酸：纠酸：纠酸：纠酸：5%NaHCO35%NaHCO3补给量（补给量（补给量（补给量（mlml）=体重（体重（体重（体重（kgkg）0.25BE0.25BE负值数负值数负值数负值数1.71.7。经计算先用。经计算先用。经计算先用。经计算先用1/2-2/31/2-2/3量，量，量，量，1h1h后再进行血气分析。后再进行血气分析。后再进行血气分析。后再进行血气分析。补充适量。补充适量。补充适量。补充适量。电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾 l l 烧伤病人的麻醉第42页l l术中保温烧伤病人的麻醉第43页l l（三）病人体位俯卧位变换体位烧伤病人的麻醉第44页l l五、监测(1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情心电监测：用于了解心律及心肌供血情(2)SPO2及及PETCO2：用于了解呼吸功效：用于了解呼吸功效(3)CVP：用于了解右心情况，也是补液量及：用于了解右心情况，也是补液量及补液速补液速度客观指标。度客观指标。(4)桡动脉压监测：用于了解左心功效情况桡动脉压监测：用于了解左心功效情况(5)排尿量监测：可了解内脏循环情况，及评排尿量监测：可了解内脏循环情况，及评定液体是否充分。定液体是否充分。烧伤病人的麻醉第45页l l(6)血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸中毒纠正情况。中毒纠正情况。(7)中心温度与周围温度差监测：用于了解中心温度与周围温度差监测：用于了解周围循环情况，以及改进组织灌流办法效周围循环情况，以及改进组织灌流办法效果。果。(8)出凝血功效监测：包含出血时间、凝血出凝血功效监测：包含出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白定量。蛋白定量。(9)血血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测。监测。烧伤病人的麻醉第46页l l六、惯用麻醉方法烧伤病人的麻醉第47页l l1 1氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（KetamineKetamine）麻醉）麻醉）麻醉）麻醉l l具显著镇痛作用，很适适用于循环功效不全及头具显著镇痛作用，很适适用于循环功效不全及头具显著镇痛作用，很适适用于循环功效不全及头具显著镇痛作用，很适适用于循环功效不全及头面部和呼吸道烧伤病人。面部和呼吸道烧伤病人。面部和呼吸道烧伤病人。面部和呼吸道烧伤病人。起效快速，对体表部位镇痛效果佳。起效快速，对体表部位镇痛效果佳。起效快速，对体表部位镇痛效果佳。起效快速，对体表部位镇痛效果佳。清醒快清醒快清醒快清醒快剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药剂量：初量，维持用药 特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应心率增快，出现精神运动性反应复适用药：复适用药：复适用药：复适用药：氯胺酮氯胺酮-异丙酚复合异丙酚复合异丙酚复合异丙酚复合监测：监测：监测：监测：SPO2SPO296%96%烧伤病人的麻醉第48页l l2 2冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成混合液，使用冬眠合剂目标主要是因其含有强镇混合液，使用冬眠合剂目标主要是因其含有强镇混合液，使用冬眠合剂目标主要是因其含有强镇混合液，使用冬眠合剂目标主要是因其含有强镇痛镇静作用，普通与其它麻醉剂适用，相互增强痛镇静作用，普通与其它麻醉剂适用，相互增强痛镇静作用，普通与其它麻醉剂适用，相互增强痛镇静作用，普通与其它麻醉剂适用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。33静吸复合麻醉：采取静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采取静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采取静脉麻醉药诱导插管，静吸复合麻醉：采取静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（然后吸入安氟醚（然后吸入安氟醚（然后吸入安氟醚（EnfluraneEnflurane），异氟醚），异氟醚），异氟醚），异氟醚（IsofluraneIsoflurane）、七氟醚（）、七氟醚（）、七氟醚（）、七氟醚（SevofluraneSevoflurane）或笑气）或笑气）或笑气）或笑气（NitrousOxide,N2ONitrousOxide,N2O）。）。）。）。烧伤病人的麻醉第49页l l4其它麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，其它麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉l l局麻局麻烧伤病人的麻醉第50页l l。三、烧伤手术麻醉选择三、烧伤手术麻醉选择1早期清创术麻醉早期清创术麻醉大面积烧伤后早期大面积烧伤后早期清创术应在休克控制后进行，对麻醉要求，清创术应在休克控制后进行，对麻醉要求，一应无痛，二不加重休克。一应无痛，二不加重休克。2早期切痂术麻醉早期切痂术麻醉早期切痂术手术时早期切痂术手术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人第二次打击，易行，切削痂手术是对病人第二次打击，易发生意外，麻醉处理应尤其慎重。发生意外，麻醉处理应尤其慎重。烧伤病人的麻醉第51页l l麻醉选择：麻醉选择：麻醉选择：麻醉选择：KetamineKetamine静脉麻醉，冬眠合剂复合麻静脉麻醉，冬眠合剂复合麻静脉麻醉，冬眠合剂复合麻静脉麻醉，冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。醉或静吸复合麻醉。33取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉取皮与植皮术麻醉44大换药麻醉大换药麻醉大换药麻醉大换药麻醉 为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、为减轻病人疼痛、方便操作、降低病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠降低病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠降低病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠降低病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠合剂，氯胺酮较惯用。合剂，氯胺酮较惯用。合剂，氯胺酮较惯用。合剂，氯胺酮较惯用。四、烧伤病人围手术期处理四、烧伤病人围手术期处理四、烧伤病人围手术期处理四、烧伤病人围手术期处理围术期处理目标是使病人内环境尽可能恢复正围术期处理目标是使病人内环境尽可能恢复正围术期处理目标是使病人内环境尽可能恢复正围术期处理目标是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。包含以下几方面内容：复顺利。包含以下几方面内容：复顺利。包含以下几方面内容：复顺利。包含以下几方面内容：烧伤病人的麻醉第52页l l1 1给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神担心。担心。担心。担心。惯用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、惯用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、惯用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、惯用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。22及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒及时纠正脱水及酸中毒 体液大量丢失是烧体液大量丢失是烧体液大量丢失是烧体液大量丢失是烧伤后休克主要原因。烧伤早期补液，参考下述方伤后休克主要原因。烧伤早期补液，参考下述方伤后休克主要原因。烧伤早期补液，参考下述方伤后休克主要原因。烧伤早期补液，参考下述方法：法：法：法：(1)(1)胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每每每每1%1%。、。、。、。、。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为0.5ml/kg0.5ml/kg。(2)(2)电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每1%1%。、。、。、。、。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为。烧伤面积为1ml/kg1ml/kg 烧伤病人的麻醉第53页l l(3)水分（水分（5%10%葡萄糖液）成人为葡萄糖液）成人为ml。上述计算量二分之一于伤后上述计算量二分之一于伤后8h内输入，内输入，另二分之一于以后另二分之一于以后16h内输入。即先快后慢。内输入。即先快后慢。电解质液，胶体和水分应交替输入。普电解质液，胶体和水分应交替输入。普通以血压，脉率，通以血压，脉率，CVP，排尿量去评定液，排尿量去评定液体量是否已补足随时间调整速度和成份。体量是否已补足随时间调整速度和成份。有价值几项观察指标：有价值几项观察指标：烧伤病人的麻醉第54页l l3主动治疗毒血症及败血症：全身感染是主动治疗毒血症及败血症：全身感染是烧伤病人致死主要原因。烧伤创面感染是烧伤病人致死主要原因。烧伤创面感染是产生败血症主要原因。及早以手术或非手产生败血症主要原因。及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并依据细菌培养人体抗感染能力，并依据细菌培养 烧伤病人的麻醉第55页l l结果用药效最强抗生素均为防治烧伤毒血结果用药效最强抗生素均为防治烧伤毒血症及败血症有效办法。症及败血症有效办法。4支持呼吸、循环功效支持呼吸、循环功效(1)呼吸功效支持：呼吸功效支持：烧伤病人的麻醉第56页l l在术前对严重烧伤病人呼吸功效状态有所了解，在术前对严重烧伤病人呼吸功效状态有所了解，对麻醉选择和处理帮助极大，通气量测定，最简对麻醉选择和处理帮助极大，通气量测定，最简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。监测监测监测监测SPO2SPO2及呼末及呼末及呼末及呼末CO2CO2分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼分压，可随时了解病人呼吸功效情况，一旦吸功效情况，一旦吸功效情况，一旦吸功效情况，一旦SPO2SPO2低于低于低于低于90%90%，及时行氧治疗，及时行氧治疗，及时行氧治疗，及时行氧治疗，当面罩吸氧不能便，当面罩吸氧不能便，当面罩吸氧不能便，当面罩吸氧不能便SPO2SPO2升高时，即应行升高时，即应行升高时，即应行升高时，即应行PEEPPEEP治疗。呼末治疗。呼末治疗。呼末治疗。呼末CO2CO2分压升高，说明肺泡功效严重受分压升高，说明肺泡功效严重受分压升高，说明肺泡功效严重受分压升高，说明肺泡功效严重受损，应给大剂量激素，速尿及改进微循环药品治损，应给大剂量激素，速尿及改进微循环药品治损，应给大剂量激素，速尿及改进微循环药品治损，应给大剂量激素，速尿及改进微循环药品治疗。疗。疗。疗。烧伤病人的麻醉第57页l l(2)循环功效支持：严重烧伤后