电子病历应用知识专家讲座.pptx

第八章第八章 电子病历电子病历电子病历应用知识第1页本章学习目标v课时：课时：2v掌握以下几个方面问题：掌握以下几个方面问题：1 病历和电子病历定义病历和电子病历定义 2 电子病历和纸质病历本质区分电子病历和纸质病历本质区分 3 电子病历架构模型电子病历架构模型 4 对电子病历数据结构化认识对电子病历数据结构化认识 5 电子病历是医院各种信息系统关键电子病历是医院各种信息系统关键 6 电子病历功效和作用电子病历功效和作用电子病历应用知识第2页Contents病历概述病历概述1电子病历定义与本质电子病历定义与本质2电子病历架构模型电子病历架构模型3电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成4电子病历作用电子病历作用5电子病历应用知识第3页病历概述病历概述u病历是对病人发病情况、病情改变、转归诊疗病历是对病人发病情况、病情改变、转归诊疗和治疗情况系统统计，是医务人员在医疗活动过和治疗情况系统统计，是医务人员在医疗活动过程中形成文字、图表、影像等资料总和。程中形成文字、图表、影像等资料总和。u病历完成主体：临床医师、护士、医疗技术人病历完成主体：临床医师、护士、医疗技术人员等员等u普经过程：经过问诊、体检、试验室检验、诊普经过程：经过问诊、体检、试验室检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得信息。疗、治疗、护理等医疗活动取得信息。病历概念病历概念电子病历应用知识第4页 病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)(卫医发卫医发190号号)要求：要求：病历是指医务人员在医疗活动过程病历是指医务人员在医疗活动过程中形成中形成文字，符号、图表、影像、切片等文字，符号、图表、影像、切片等资料总和资料总和，包含门，包含门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病历概述病历概述电子病历应用知识第5页病历概述病历概述n病历和病案区分：病历和病案区分：病历是病案前身病历是病案前身，是正在形成中病案资料；，是正在形成中病案资料；病案病案则是对病历进行科学规范管理必定归宿。则是对病历进行科学规范管理必定归宿。普通地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理普通地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，简称为病案。简称为病案。病历概念病历概念电子病历应用知识第6页病历概述病历概述 病历作为一个载体，承接和包含了广泛信息：病历作为一个载体，承接和包含了广泛信息：病人、疾病、诊疗过程、医院、医务人员、国家病人、疾病、诊疗过程、医院、医务人员、国家政策法规各种信息，以及医务人员对这些信息解政策法规各种信息，以及医务人员对这些信息解读、认知和处理。读、认知和处理。病历概念病历概念电子病历应用知识第7页病历概述病历概述n病历目标及作用：病历目标及作用：（1 1）统计、表示患者健情况及疾病监控、诊疗情况）统计、表示患者健情况及疾病监控、诊疗情况（2 2）支持医务人员诊疗、治疗、护理、检验等工作）支持医务人员诊疗、治疗、护理、检验等工作（3 3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病 学调查、循证医学宝贵资料和主要依据，也是对医学学调查、循证医学宝贵资料和主要依据，也是对医学生和低年资医生良好教材。生和低年资医生良好教材。病历概念病历概念电子病历应用知识第8页病历概述病历概述n病历目标及作用：病历目标及作用：（4 4）病历是医疗行为正当汇报，是医疗纠纷和医疗）病历是医疗行为正当汇报，是医疗纠纷和医疗诉讼主要证据。诉讼主要证据。（5 5）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医疗医疗费用结算及支付。疗医疗费用结算及支付。（6 6）支持对医院业绩评定，是医院医疗质量、技术）支持对医院业绩评定，是医院医疗质量、技术实力、管理水平主要评价依据。实力、管理水平主要评价依据。病历概念病历概念电子病历应用知识第9页病历概述病历概述病历概念病历概念改进病人健康情改进病人健康情况，促进健康科况，促进健康科学应用。学应用。病历关键作用病历关键作用电子病历应用知识第10页病历概述病历概述u西方病历演变简史西方病历演变简史 （1）早在公元前早在公元前5 5世纪世纪，著名希腊籍医学奠基人希波克，著名希腊籍医学奠基人希波克拉底就书写了病历。拉底就书写了病历。实现两个主要目标：实现两个主要目标：准确反应疾病过程准确反应疾病过程指出疾病可能原因指出疾病可能原因采取两个方法：采取两个方法：以时间为序来统计以时间为序来统计详细统计病人家眷叙述病情详细统计病人家眷叙述病情病历演变历史病历演变历史电子病历应用知识第11页 当当初初记记载载“ApolloniusApollonius长长久久生生病病，但但未未卧卧床床。腹腹部部肿肿胀胀，肝肝部部长长久久疼疼痛痛，近近期期出出现现黄黄疸疸和和胃胃肠肠胀胀气气（描描述述从从求求医医前前开开始始）。有有一一天天，吃吃饭饭饮饮酒酒过过量量，过过后后感感觉觉很很热热，上上床床睡睡觉觉，并并喝喝了了太太多多奶奶。这这种种不不好好饮饮食食方方式式，使使他他病病情情加加重重（描描述述求求医医原原因因）。发发烧烧深深入入加加剧剧，肠肠胃胃无无食食物物，尿尿少少，失失眠眠，腹腹部部鼓鼓胀胀，十十分分口口渴渴，自自语语卧卧床床1414天天后后，发发高高热热，极极度度神神志志不不清清，喊喊叫叫，痛痛苦苦，恍恍惚惚。接接着着平平静静下下来来，开开始始昏昏迷迷大大约约2424天天稍稍感感舒舒适适。病病人人有有一一段段清清醒醒期期，大大约约3030天天出出现现急急性性发发烧烧，大大量量稀稀便便，手手足足发发冷冷，神神志志恍恍惚惚，不不能能说说话话。第第3434天天病人死亡。病人死亡。”电子病历应用知识第12页公元前公元前5 5世纪希波克拉底描述病历原文世纪希波克拉底描述病历原文电子病历应用知识第13页u西方病历演变简史西方病历演变简史 （2）19世世纪纪初初，伴伴随随听听诊诊器器创创造造及及其其它它医医疗疗仪仪器器发发展展，扩扩展展了了医医生生感感官官，从从而而病病历历也也从从病病人人或或家家眷眷叙叙述述扩扩展展到到医生、护士发觉。医生、护士发觉。19世世纪纪末末，美美国国外外科科医医生生威威廉廉，在在自自己己创创办办诊诊所所中中要要求求每每位位医医生生用用帐帐簿簿按按年年月月次次序序统统计计全全部部病病人人就就诊诊情情况况。20世世纪纪初初（1907年年）创创建建了了以以一一个个病病人人为为一一个个文文件件夹夹以以病病人人为为中中心心病病历历，并并在在1920年年要要求求必必须须在在病病历历中中统统计计一组要求最基本数据。它是当代病历基本框架。一组要求最基本数据。它是当代病历基本框架。病历概述病历概述病历演变历史病历演变历史电子病历应用知识第14页u西方病历演变简史西方病历演变简史 （3）20世世纪纪60年年代代，Weed改改进进了了病病历历机机构构，他他提提出出以以问题为中心病历结构问题为中心病历结构SOAP。指指定定几几个个问问题题，每每个个问问题题都都以以S（主主观观类类，如如主主诉诉）O（客客观观类类，临临床床发发觉觉）A（评评定定类类，检检验验结结果果、诊诊疗）疗）P（计划类，治疗和处理）单独表述。（计划类，治疗和处理）单独表述。病病历历更更标标准准化化、有有序序化化，且且更更能能反反应应医医护护人人员员描描述述疾病思绪。疾病思绪。病历概述病历概述病历演变历史病历演变历史电子病历应用知识第15页病历概述病历概述u中国病历演变简史中国病历演变简史我国最早完整病案（即中医病历）是汉初著名医学我国最早完整病案（即中医病历）是汉初著名医学家淳于意（公元前家淳于意（公元前205205？）写？）写“诊籍诊籍”。19921992年，颁布了年，颁布了中医病案书写规范（试行）中医病案书写规范（试行）年年9 9月月1 1日，执行日，执行中医病案规范（试行）中医病案规范（试行），标志，标志着我国中医病历走向了成熟。着我国中医病历走向了成熟。年年9 9月月1 1日卫生部颁发了最新版日卫生部颁发了最新版“病历书写暂行要求病历书写暂行要求”，它标准着我国病历水平到达一个新高度。，它标准着我国病历水平到达一个新高度。病历演变历史病历演变历史电子病历应用知识第16页病历概述病历概述u中国病历演变简史中国病历演变简史年底，卫生部、国家中医药管理局印发年底，卫生部、国家中医药管理局印发电子病历电子病历基本架构与数据标准（试行）基本架构与数据标准（试行）。年初，卫生部颁布年初，卫生部颁布病历书写基本规范病历书写基本规范卫医政发卫医政发1111号。号。年年5 5月，卫生部又推进以电子病历为关键医院信息化月，卫生部又推进以电子病历为关键医院信息化建设试点工作。建设试点工作。电子病历作为医院信息系统主要组成部分，其应用电子病历作为医院信息系统主要组成部分，其应用已成为一个趋势。已成为一个趋势。病历演变历史病历演变历史电子病历应用知识第17页n病历描述格式病历描述格式 （1 1）以时间为次序类型）以时间为次序类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发烧。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发烧。大便颜色深黑。检检验验：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度度。肺肺部部有有干干啰啰音音，腹腹部部无无压压痛痛。当当前前药药品品疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹林林64mg64mg。可可能能是是支支气气管管炎炎，可可能能还还并并发发心心脏脏失失代代偿偿。阿阿司司匹匹林林可可能能造造成成出出血血。红红细细胞胞沉沉降降率率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。胸透：胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。病历概述病历概述电子病历应用知识第18页n病历描述格式病历描述格式 （1 1）以时间为次序类型）以时间为次序类型 药药品品疗疗法法：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，阿阿司司匹匹林林减减量至量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检检验验：轻轻微微干干罗罗音音，血血压压160/95mmHg,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min。每日服用阿司匹林每日服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。病历概述病历概述电子病历应用知识第19页n病历描述格式病历描述格式（2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日：日：呼吸短促，咳嗽，发烧。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发烧。大便颜色深黑。检检验验：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度度。肺部有干啰音，腹部无压痛。肺部有干啰音，腹部无压痛。当当前前药药品品疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹林林64mg64mg。可可能能患患急急性性支支气气管管炎炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药药品品疗疗法法：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，阿阿司司匹匹林林减减量量至至32mg32mg。病历概述病历概述电子病历应用知识第20页n病历描述格式病历描述格式（2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊 19961996年年3 3月月4 4日日：不不再再咳咳嗽嗽，轻轻微微呼呼吸吸短短促促，大便颜大便颜 色正常。色正常。检检验验：轻轻微微干干啰啰音音，血血压压160/95mmHg,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min。每日服用阿司匹林。每日服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/LHg 82g/L。病历概述病历概述电子病历应用知识第21页n病历描述格式病历描述格式（2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型 化验结果化验结果 19961996年年2 2月月2121日日：红红细细胞胞沉沉降降率率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血血红红蛋蛋白（白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。1996 1996年年3 3月月4 4日：日：Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。X X线检验线检验 1996 1996年年2 2月月2121日：日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。病历概述病历概述电子病历应用知识第22页n病历描述格式病历描述格式（3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促，咳嗽，发烧。：呼吸短促，咳嗽，发烧。O O：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度度。肺肺部部有有干干啰啰音音，腹部无压痛。腹部无压痛。ERS 25mm/hERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。A A：急性支气管炎。：急性支气管炎。P P：药品疗法：阿司匹林胶囊：药品疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林减量至次，阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日 S S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O O：检验：轻微干：检验：轻微干啰啰音，脉搏音，脉搏8282次次/min/min。A A：轻微支气管炎。：轻微支气管炎。病历概述病历概述电子病历应用知识第23页n病历描述格式病历描述格式（3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型 问题问题2 2：呼吸短促：呼吸短促19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短促。O O：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，肺肺部部有有干干啰啰音音。无无肺肺不不张张现现象象，轻微心率失常。轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。19961996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼吸短促。：轻微呼吸短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。病历概述病历概述电子病历应用知识第24页n病历描述格式病历描述格式（3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型 问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑。当前药品治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑。当前药品治疗每日阿司匹林64mg64mg。O O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA A：可能阿司匹林引发消化道初血。：可能阿司匹林引发消化道初血。P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日S S：大便颜色正常。：大便颜色正常。O O：大便隐血检验。：大便隐血检验。A A：无消化道出血症状。：无消化道出血症状。P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg。病历概述病历概述电子病历应用知识第25页v三种病历格式比较：三种病历格式比较：以以时时间间次次序序为为中中心心病病历历不不利利于于分分析析病病情情发发展展趋势；趋势；以以WeedWeedSOAPSOAP格格式式表表示示以以问问题题为为中中心心病病历历，即即使使有有很很好好结结构构，但但因因需需经经很很好好训训练练，只只在在临临床床统计中有些人利用；统计中有些人利用；多多数数是是混混合合型型描描述述格格式式，往往往往以以信信息息源源为为中中心，并以时间先后为次序心，并以时间先后为次序。病历概述病历概述电子病历应用知识第26页病历概述病历概述（1 1）信息独占性）信息独占性（2 2）信息易损性）信息易损性（3 3）信息不确定性）信息不确定性（4 4）信息利用被动性）信息利用被动性（5 5）难以支持循证医学和科学研究）难以支持循证医学和科学研究纸质病历存在问题纸质病历存在问题电子病历应用知识第27页n纸质病历与电子化病历各自优点：纸质病历纸质病历 电子化病历电子化病历方便携带方便携带 可同时访问多处数据可同时访问多处数据汇报形式自由汇报形式自由 易读性易读性数据易于浏览数据易于浏览 各种查询方式各种查询方式无须特殊训练无须特殊训练 支持结构化数据输入支持结构化数据输入数据不易丢失数据不易丢失 决议支持决议支持 支持其它数据分析支持其它数据分析 支持电子数据交换和共享支持电子数据交换和共享电子病历应用知识第28页推进病历电子化诱因推进病历电子化诱因v处理病历存放空间不足与管理问题处理病历存放空间不足与管理问题v改进改进病历档案病历档案管理管理作业作业之人力之人力与效率与效率v解解决决不能同不能同时时共享共享信息资源信息资源之之问题问题v可提供更有效研究及可提供更有效研究及教学教学v可促可促进进院院内内各部科各部科医疗信息资源医疗信息资源整合整合v院院际间互动际间互动及及医疗信息资源医疗信息资源整合整合v远距离教学医疗远距离教学医疗建立建立v解解决传统纸张病历问题决传统纸张病历问题v医疗作业流程标准化医疗作业流程标准化v提供提供临床医师决临床医师决策支策支持持电子病历应用知识第29页电子病历定义与本质电子病历定义与本质 电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，统计患者疾病和诊疗过程病历资料，并能进行检索，管理信统计患者疾病和诊疗过程病历资料，并能进行检索，管理信息存放库。息存放库。年，年，ISO/TC215对于广义电子病历（对于广义电子病历（EHR）给出了较为给出了较为完整定义完整定义：是一个计算机能够处理，可安全存放和传输，能：是一个计算机能够处理，可安全存放和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和未来，与个体健康被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和未来，与个体健康相关信息库，具备独立于应用系统标准化模型，目标是支持相关信息库，具备独立于应用系统标准化模型，目标是支持连续、高效、高质量综合医疗保健。连续、高效、高质量综合医疗保健。电子病历定义电子病历定义电子病历应用知识第30页电子病历定义与本质电子病历定义与本质 卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范(试行试行)给出定给出定义：义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、文字、符号、图表、图形、数据、影像图形、数据、影像等数字化信息等数字化信息,并能实现存放、并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计管理、传输和重现医疗统计,是病历一个统计形是病历一个统计形式。式。电子病历定义电子病历定义电子病历应用知识第31页n电子化病历名称：电子化病历名称：EHR 电子健康统计电子健康统计(Electronic Health Record)EHCR 电子医疗保健统计电子医疗保健统计(Electronic Health Care Record)EPR 电子病历电子病历(Electronic Patient Record)CPR 计算机化病人统计计算机化病人统计(Computerized Patient Record)EMR 电子医疗统计电子医疗统计(Electronic Medical Record)电子病历应用知识第32页电子病历定义与本质电子病历定义与本质 卫生部卫生部电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准(试行试行)给给出定义：出定义：电子病历是电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、由医疗机构以电子化方式创建、保留和使用，重点针对门诊、住院患者保留和使用，重点针对门诊、住院患者(或保健对象或保健对象)临床诊疗和指导干预信息临床诊疗和指导干预信息数据集成系统数据集成系统。是居民个人。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被统计完整、详细在医疗机构历次就诊过程中产生和被统计完整、详细临床信息资源。临床信息资源。电子病历定义电子病历定义电子病历应用知识第33页电子病历定义与本质电子病历定义与本质电子文档称之为电子病历？电子文档称之为电子病历？真正意义电子病历是指它所包含信息能被计算机真正意义电子病历是指它所包含信息能被计算机所识别和了解，并能由计算机进行处理。所识别和了解，并能由计算机进行处理。电子病历本质与特点电子病历本质与特点电子病历应用知识第34页电子病历定义与本质电子病历定义与本质n电子病历产生动因：电子病历产生动因：20 20世纪世纪4040年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼一些信息，定时向国家数据管理中心提交。一些信息，定时向国家数据管理中心提交。20 20世纪世纪6060年代，以计算机信息技术为基础年代，以计算机信息技术为基础HISHIS进入医院，进入医院，它依据患者医疗信息如药品、检验、手术等完成收费服务。它依据患者医疗信息如药品、检验、手术等完成收费服务。政府和公众对于个人健康重视，对于医疗质量关注。政府和公众对于个人健康重视，对于医疗质量关注。电子病历发展史电子病历发展史电子病历应用知识第35页电子病历定义与本质电子病历定义与本质n电子病历产生演变：电子病历产生演变：1.1.电子化病历文档电子化病历文档2.2.表格式电子病历表格式电子病历3.3.高度结构化电子病历高度结构化电子病历电子病历发展史电子病历发展史电子病历应用知识第36页电子病历架构模型电子病历架构模型（一）以病人为中心设计标准（一）以病人为中心设计标准1.1.电子病历以单个病人为单位电子病历以单个病人为单位2.2.病历根目录是个人健康统计病历根目录是个人健康统计3.3.每个病人能够拥有不一样医疗机构诊疗统计每个病人能够拥有不一样医疗机构诊疗统计4.4.每一次诊疗统计为一个病历单元每一次诊疗统计为一个病历单元电子病历设计标准电子病历设计标准电子病历应用知识第37页电子病历架构模型电子病历架构模型（二）以问题为关键设计标准（二）以问题为关键设计标准1.1.一次就诊，是以处理病人一个主要疾病为中心一次就诊，是以处理病人一个主要疾病为中心2.2.一份电子病历围绕某个疾病一份电子病历围绕某个疾病 优点优点:清楚反应该疾病演变客观规律，为纷繁杂乱疾病清楚反应该疾病演变客观规律，为纷繁杂乱疾病信息组织提供规范框架，便于归类和组织，同时能够正确信息组织提供规范框架，便于归类和组织，同时能够正确地反应医务人员思绪以及疾病诊疗过程。地反应医务人员思绪以及疾病诊疗过程。电子病历设计标准电子病历设计标准电子病历应用知识第38页电子病历架构模型电子病历架构模型（三）以时间为次序设计标准（三）以时间为次序设计标准v以时间次序来记载患者病情以时间次序来记载患者病情 优点优点:以时间为次序设计标准为纷繁复杂疾病信息组织以时间为次序设计标准为纷繁复杂疾病信息组织提供了一个主轴，便于信息排序和表示，准确地反应疾病提供了一个主轴，便于信息排序和表示，准确地反应疾病发生、发展、转归过程，并提醒和验证诊疗、治疗正确是发生、发展、转归过程，并提醒和验证诊疗、治疗正确是否。否。电子病历设计标准电子病历设计标准电子病历应用知识第39页电子病历架构模型电子病历架构模型（四）以病历书写规范为形式设计标准（四）以病历书写规范为形式设计标准v电子病历大致架构模型沿用了纸质病历外观和形式电子病历大致架构模型沿用了纸质病历外观和形式 比如比如“住院病历住院病历”形式仍就包含：患者普通信息、主形式仍就包含：患者普通信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检验、试验室检验、诉、现病史、既往史、家族史、体格检验、试验室检验、诊疗、治疗计划诊疗、治疗计划但在内核里进行了信息化处理。但在内核里进行了信息化处理。电子病历设计标准电子病历设计标准电子病历应用知识第40页电子病历架构模型电子病历架构模型电子病历架构模型本质包含了两个方面：电子病历架构模型本质包含了两个方面：必须表示病历规范格式和外观必须表示病历规范格式和外观必须反应临床医学知识和诊疗治疗规律必须反应临床医学知识和诊疗治疗规律电子病历架构模型设计原理电子病历架构模型设计原理电子病历应用知识第41页电子病历应用知识第42页电子病历应用知识第43页电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成数据描述数据描述因为病历数据复杂性，在考虑病历数据描述方法因为病历数据复杂性，在考虑病历数据描述方法时必须重视以下处理标准：时必须重视以下处理标准：数据结构基本要求数据结构基本要求完整性和可靠性完整性和可靠性时间表示时间表示描述方法规范性和开放性描述方法规范性和开放性电子病历应用知识第44页数据建模数据建模n常见建模方式有三种：常见建模方式有三种：关系型数据库建模关系型数据库建模基于基于RTFRTF病历模型病历模型树形结构病历模型树形结构病历模型电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第45页数据结构化数据结构化（一）什么是数据结构化（一）什么是数据结构化结构化数据是指能够用数字或统一数据模型加以结构化数据是指能够用数字或统一数据模型加以描述数据，含有严格长度和格式，如存放在关系数描述数据，含有严格长度和格式，如存放在关系数据库里，能够用二维表结构来表示数据。据库里，能够用二维表结构来表示数据。非结构化数据数据长度和格式是不固定，如文本、非结构化数据数据长度和格式是不固定，如文本、图片等。图片等。电子病历数据结构化不但需要用统一数据模型来电子病历数据结构化不但需要用统一数据模型来描述病历，还需要依据数据内在概念有序化和原理描述病历，还需要依据数据内在概念有序化和原理序化被准确地分类和编码。序化被准确地分类和编码。电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第46页数据结构化数据结构化（二）数据结构化原因（二）数据结构化原因结构化数据，才能被计算机所识别、了解和处结构化数据，才能被计算机所识别、了解和处理。理。结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念内涵，并规范各数据间相互逻辑关理和医学概念内涵，并规范各数据间相互逻辑关系。系。结构化数据，能够最大范围内实现真正数据共结构化数据，能够最大范围内实现真正数据共享。享。电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第47页数据录入数据录入（1 1）自由录入或固定表单式录入方式）自由录入或固定表单式录入方式（2 2）开放式结构化录入方式）开放式结构化录入方式（3 3）高度结构化录入方式）高度结构化录入方式 （4 4）自然语言处理）自然语言处理电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第48页（1 1）自然语言处理）自然语言处理文本数据：文本数据：自自然然语语言言自自由由文文本本输输入入。经经过过自自然然语语言言编编辑辑器器（WORDWORD、XMLXML等等）自自由由录录入入。也也可可经经过过自自然语言识别系统（如然语言识别系统（如OCROCR、语音识别）输入。、语音识别）输入。数据录入数据录入电子病历应用知识第49页（2 2）结构化文本输入）结构化文本输入v在在规规范范结结构构化化模模板板前前提提下下，提提供供术术语语系系统统和和良良好好用用户户界界面面，经经过过人人机机交交互互输输入入。结结构构化化模模板板能能够够是是静静态态不不便，也能够是动态可变。便，也能够是动态可变。v非非文文本本数数据据：由由检检验验、检检验验生生成成影影像像、信信号号都都是是非非文文本本数数据据。在在HIS尚尚不不完完善善医医疗疗机机构构中中电电子子化化病病历历要要输输入入这这类类数数据据十十分分困困难难。医医生生只只能能凭凭借借间间接接汇汇报报作作为为决决议议支支持持。在在完完善善HIS情情况况下下，医医生生可可方方便便地地获获取取这这类类影影像像和信号原始数据及汇报，为诊疗决议提供有力支持。和信号原始数据及汇报，为诊疗决议提供有力支持。电子病历应用知识第50页电子病历主界面电子病历主界面电子病历应用知识第51页结构化录入界面结构化录入界面电子病历应用知识第52页文本数据映射到层次结构主诉 发作性心前区疼痛发作性心前区疼痛5 5年余。年余。现病史 患者大约患者大约2020天前突然发生天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约作，疼痛程度中等，范围约45cm245cm2，向左肩放射，连续，向左肩放射，连续约约1 1分钟。劳累后症状加剧，分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作休息后症状缓解。硝酸甘油作用显著。伴心悸用显著。伴心悸5-105-10分钟。分钟。入院统计入院统计主诉主诉现病史现病史发病时间发病时间心绞痛心绞痛起病情况起病情况症状描述症状描述症状性质症状性质症状名称症状名称电子病历应用知识第53页示例病历数据分析2 2）都是表示时间，不过单位不一样）都是表示时间，不过单位不一样3 3）计算机不能识别描述心前区疼痛是哪个）计算机不能识别描述心前区疼痛是哪个1 1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位电子病历应用知识第54页数据显示数据显示（1 1）数据可视化）数据可视化（2 2）数据流程）数据流程（3 3）数据概括与摘要）数据概括与摘要 （4 4）动态显示）动态显示（5 5）数据查询和监测）数据查询和监测电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第55页电子病历集成支点和辐射点电子病历集成支点和辐射点 电子病历成为信息集成支点，全部信息起电子病历成为信息集成支点，全部信息起源地和信息抵达地成为电子病历集成辐射点源地和信息抵达地成为电子病历集成辐射点（医生办公室、医生家、放射科、检验科（医生办公室、医生家、放射科、检验科），支点与辐射点组成了电子病历集成范），支点与辐射点组成了电子病历集成范围和框架，而全部诊疗信息都应该整合到支点围和框架，而全部诊疗信息都应该整合到支点电子病历系统中。电子病历系统中。电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第56页电子病历集成关键技术电子病历集成关键技术电子病历与各医疗业务关系示意图电子病历与各医疗业务关系示意图 以患者为中心满足临床以患者为中心满足临床 诊疗业务功效需求诊疗业务功效需求以电子病历为关键满足以电子病历为关键满足 临床数据整合利用需求临床数据整合利用需求电子病历是联接医院内电子病历是联接医院内 和跨机构业务交互协和跨机构业务交互协作信息枢纽（数据中心）作信息枢纽（数据中心）电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第57页电子病历集成作用电子病历集成作用集成能够跨越空间障碍，使同一个病人诊疗信集成能够跨越空间障碍，使同一个病人诊疗信息能够跨系统、甚至跨医院整合到电子病历中，息能够跨系统、甚至跨医院整合到电子病历中，以利于多学科、多医务人员合作治疗患者。以利于多学科、多医务人员合作治疗患者。集成能够跨越时间障碍，使不一样时间、屡次集成能够跨越时间障碍，使不一样时间、屡次就诊信息及时整合到电子病历中。就诊信息及时整合到电子病历中。电子病历数据处理和集成电子病历数据处理和集成电子病历应用知识第58页电子病历作用电子病历作用（一）增加病历正确性、共享性和便利性（一）增加病历正确性、共享性和便利性（二）提升医疗质量（二）提升医疗质量（三）医学研究（三）医学研究（四）支持医疗改革和经济效益监管（四）支持医疗改革和经济效益监管电子病历应用知识第59页n电子病历作用与意义 v为医疗宏观管理服务为医疗宏观管理服务 v为医院管理服务为医院管理服务 v提升了管理深度提升了管理深度 v提升了工作效率提升了工作效率 v提升工作质量提升工作质量 v实现病人信息异地共享实现病人信息异地共享 v规范了医疗行为规范了医疗行为 v为科研、教学服务为科研、教学服务 电子病历应用知识第60页n电子病历应具备功效v当取得授权人，在任何情况下需要了解一个个体任何当取得授权人，在任何情况下需要了解一个个体任何健康资料或相关信息时他都能够完整准确、及时取得健康资料或相关信息时他都能够完整准确、及时取得它们，并可得到准确释义以及详细、准确、全而相关它们，并可得到准确释义以及详细、准确、全而相关知识。知识。v电子病历能够依据其本身掌握信息和知识，在个体健电子病历能够依据其本身掌握信息和知识，在个体健康状态需要调整时，主动判断做出及时、准确提醒，康状态需要调整时，主动判断做出及时、准确提醒，并给出最优方案和实施计划。并给出最优方案和实施计划。电子病历应用知识第61页n电子病历系统及其功效需求v电子病历系统应含有电子病历综合浏览、知识库存电子病历系统应含有电子病历综合浏览、知识库存取应用、医嘱及临床资料输入界面、集成通信支持取应用、医嘱及临床资料输入界面、集成通信支持和临床决议支持等功效。和临床决议支持等功效。电子病历应用知识第62页n在性能方面电子病历系统必须确保：v易使用性（易于输入能快速查询）；易使用性（易于输入能快速查询）；v可连接性（各种可连接性（各种PACSPACS、LISLIS等各种设备接入）；等各种设备接入）；v可靠性（数据加密、信息是真实可信）；可靠性（数据加密、信息是真实可信）；v弹性（内容可扩展）；弹性（内容可扩展）；v及时性（随时随地快速取得）；及时性（随时随地快速取得）；v安全性（安全性（2424小时不停机有备援机制）等六项功效特征。小时不停机有备援机制）等六项功效特征。电子病历应用知识第63页电子病历系统概貌图电子病历系统概貌图 电子病历应用知识第64页电子病历安全性电子病历安全性电子病历安全性意义电子病历安全性意义（一）电子病历作为医疗统计，关系到病人生命安全（一）电子病历作为医疗统计，关系到病人生命安全和健康，同时本身含有高度私密性，包括病人隐私，和健康，同时本身含有高度私密性，包括病人隐私，必须绝对安全。必须绝对安全。（二）病历是含有法律效力文件，病历数据含有法律（二）病历是含有法律效力文件，病历数据含有法律证据作用。证据作用。（三）（三）“共享性共享性”是是EMREMR优势优势（四）电子病历经常被不一样身份正当用户访问、提（四）电子病历经常被不一样身份正当用户访问、提取、共享。使得电子病历安全性愈加复杂。取、共享。使得电子病历安全性愈加复杂。电子病历应用知识第65页电子病历安全性电子病历安全性怎样实现电子病历安全性怎样实现电子病历安全性（一）加解密技术（一）加解密技术（二）数据署名技术（二）数据署名技术（三）身份认证技术（三）身份认证技术（四）包含时间印戳电子证书（四）包含时间印戳电子证书（五）医疗凭证（五）医疗凭证（六）电子病历存放中心（六）电子病历存放中心电子病历应用知识第66页电子病历安全性电子病历安全性电子署名技术电子署名技术（一）电子署名概念（一）电子署名概念（二）电子署名技术实现（二）电子署名技术实现（三）存在问题（三）存在问题电子病历应用知识第67页电子病历面临挑战电子病历面临挑战（一）自然语言处理（一）自然语言处理（二）标准（二）标准（三）用户需求一用户界面（三）用户需求一用户界面（四）安全性、私密性和保密性（四）安全性、私密性和保密性（五）法律与社会问题（五）法律与社会问题（六）中医电子病历（六）中医电子病历（七）认识与共识（七）认识与共识电子病历应用知识第68页本章小结本章小结v病历概念、电子病历定义和本质？病历概念、电子病历定义和本质？v电子病历和纸质病历本质区分？电子病历和纸质病历本质区分？v电子病历架构模型电子病历架构模型v谈谈对电子病历数据结构化认识。谈谈对电子病