电子医疗护理文书书写规范.pptx

电子护理文书书写要求与规范电子护理文书书写要求与规范电子医疗护理文书书写规范第1页电子医疗护理文书书写规范第2页护理文书价值和作用是病历主要组成部分是治疗诊疗和实施护理办法科学依据含有法律依据作用科研、教学电子医疗护理文书书写规范第3页护理文书价值和作用护理统计单是住院病人医疗文书统计中一个主要组成部分，它记载了病人治疗护理全过程，反应病人病情演变，对确保病人安全含有主要法律效应。电子医疗护理文书书写规范第4页护理文书价值和作用护理文书书写是护士日常工作主要组成部分，不但反应了护士工作态度，对病情动态改变统计，还表达了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。电子医疗护理文书书写规范第5页电子医疗护理文书书写规范第6页护理文书是医疗纠纷提交资料主观病历客观病历与护理相关资料患者有权复印体温单医嘱单护理统计单手术及麻醉护理统计单电子医疗护理文书书写规范第7页电子医疗护理文书书写规范第8页伴随医院信息化建设发展，电子形式护理文书不停成熟和完善，我院已全方面开展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护理人员从繁琐工作中解脱出来，使书写电子护理病历整齐清楚，但也出现了以前手写所没有问题。电子医疗护理文书书写规范第9页基本要求电子医疗护理文书书写规范第10页基本要求电子医疗护理文书书写规范第11页基本要求电子医疗护理文书书写规范第12页基本要求电子医疗护理文书书写规范第13页使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。电子医疗护理文书书写规范第14页使用安全（三）录入护理电子病历必须使用本人工号和密码登陆，护理统计系统可自动署名，书写完成及时提交，方便保留和防止误删。（四）体温单、护理统计单等文书满页打印入病历保留。电子医疗护理文书书写规范第15页使用安全（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核署名后才可复印，已经复印护理统计内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态护理统计，能够续写。（六）护理电子病历新增设护士长修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。电子医疗护理文书书写规范第16页质控规范（一）病例首页质控护士署名必须为病区质控组组员，责任护士署名为管床护士；护理统计单审核署名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。电子医疗护理文书书写规范第17页质控规范（二）患者出院后修改电子病历期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，护理部确认退回病历，方可修改。电子医疗护理文书书写规范第18页质控规范（三）护士长有权限按要求修改护理电子病历。电子医疗护理文书书写规范第19页1、体温单2、医嘱单3、护理统计单4、交班汇报本护理文书包含电子医疗护理文书书写规范第20页体温单书写要求（一）在电子病历系统体征录入主页面表顶注释对应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等，除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外，其它均应写出对应时间，采取24小时制，要求详细到时和分。电子医疗护理文书书写规范第21页体温单书写要求（二）若患者搬床，则应在体征录入主页面转入床号处填写新床号。电子医疗护理文书书写规范第22页体温单书写要求（三）入院即行急诊手术患者，接诊护士在体征录入主页面同时录入“入院于时分”和“手术”。入院于时分手术电子医疗护理文书书写规范第23页体温单书写要求（四）手术日期栏统计要求：手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在对应时间栏内录入手术2、手术3等。手术分娩手术2手术3电子医疗护理文书书写规范第24页体温单书写要求（五）患者请假或因故离院，须经医师同意，并推行对应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”，同时，将相关手续附于对应体温单后面。请假电子医疗护理文书书写规范第25页体温单书写要求（六）体温、脉搏、呼吸录入要求录入准确是第一电子医疗护理文书书写规范第26页体温单书写要求发烧患者采取降温办法30分钟后所测量体温直接录入在体征录入界面物理降温栏内。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第27页体温单书写要求体温低于35（含35）时，为体温不升，在体征录入界面对应时间表底注释栏内录入“不升”。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第28页体温单书写要求发烧患者，因受体温单统计时间及空间限制，不能在体温单上显示时，需将所测体温统计在护理统计单上，并按发烧患者要求测T、P、R。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第29页体温单书写要求若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单表顶注释栏对应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。体温、脉搏、呼吸录入要求拒测外出请假电子医疗护理文书书写规范第30页体温单书写要求脉搏短绌时在体征录入对应栏内同时录入脉率和心率。体温、脉搏、呼吸录入要求8496电子医疗护理文书书写规范第31页体温单书写要求使用呼吸机患者，呼吸以黑R表示，在体温单表底注释栏内录入R。体温、脉搏、呼吸录入要求R电子医疗护理文书书写规范第32页体温单书写要求新入院患者T、P、R每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:00测一次，统计在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第33页体温单书写要求预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次)，并描绘、统计在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第34页体温单书写要求手术后患者T、P、R每日4次测，连测三天（含手术当日），体温正常后，改为每日1次测。体温、脉搏、呼吸录入要求36.4822036.5781936.8852036.38019电子医疗护理文书书写规范第35页体温单书写要求凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP，病危患儿均要测T、P、R。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第36页体温单书写要求新生儿在出生后4/日测量体温，连续三天正常后，改为2/日测量。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第37页体温单书写要求凡体温超出37.5者（含37.5），应4/日测量T、P、R，超出39时每四小时加测一次，降到39以下改为4/日测，连续正常三天后改为1/日测。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第38页体温单书写要求录入内容与三测单原始统计相符，原始统计用蓝黑笔填写，不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段统计在三测单上。三测单保留一个月备查。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第39页体温单书写要求（七）体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第40页体温单底栏填写要求体温单书写要求底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药品过敏，数据以阿拉伯数字统计，只填写数字，免记单位。电子医疗护理文书书写规范第41页体温单书写要求大、小便次数每24小时统计1次，填写前一日24小时次数。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第42页体温单书写要求大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第43页体温单书写要求如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。电子医疗护理文书书写规范第44页体温单书写要求小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第45页体温单书写要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日统计患者小便次数，次日统计尿量ml数；拔除尿管当日统计尿量ml数，次日统计小便次数。电子医疗护理文书书写规范第46页体温单书写要求出入液量以ml为单位，填写前一日24小时出入液总量。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第47页体温单底栏填写要求体温单书写要求血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量血压填写在对应日期栏内，每日测量3次以上血压须统计在护理统计单上，底栏无需再统计。电子医疗护理文书书写规范第48页体温单底栏填写要求体温单书写要求体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计，不能测量患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”（无法测体重患者只允许有上述三种统计方式）。住院期间患者每七天三测量统计1次体重，遇病情危重或卧床患者，在体重栏内再续写“卧床”。电子医疗护理文书书写规范第49页体温单书写要求药品过敏栏填写患者过敏药品名称，两种以上（含两种）药品过敏应统计“各种药品”。住院期间发生药品过敏，须填写在当日日期栏内。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第50页医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划统计，是护士完成治疗计划依据，由本医疗机构具备独立执业资质医生撰写，医嘱须由独立执业资质注册护士署名，执行时间采取24小时制，护士执行并进行检验查对。电子医疗护理文书书写规范第51页医嘱单医嘱单内容包含：医嘱日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药剂量和方法、各种处置、检验、治疗及医生和护士署名等。电子医疗护理文书书写规范第52页医嘱单执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并署名，执行时间应详细到分钟。电子医疗护理文书书写规范第53页医嘱单普通情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应该复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记医嘱签全名和执行时间。电子医疗护理文书书写规范第54页医嘱单做药品过敏试验时由医师开具某种药品皮试医嘱，由执行护士将皮试结果录入，暂时医嘱单中皮试执行时间填写应为查看皮试结果后时间。电子医疗护理文书书写规范第55页医嘱单医嘱种类1.长久医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停顿。2.暂时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有需马上执行，普通只执行一次。3.备用医嘱：依据病情需要又分为长久备用医嘱（Prn必要时，使用期在24小时以上）和暂时备用医嘱（SOS必要时，限用一次）两种，前者使用期在24小时以上，需要开在长久医嘱单上，医生注明停顿时间后方为失效，后者仅在要求时间内使用一次，过期还未执行则失效。电子医疗护理文书书写规范第56页医嘱单医嘱处理方法1.医生下达医嘱以后，由当班护士阅读后分配给对应班次处理。需马上执行暂时医嘱优先处理，然后再处理其它医嘱。2.长久医嘱：由当班护士审核署名并打印对应单据，责任护士再次审核无误后方可执行。3.暂时医嘱：由当班护士审核署名并打印对应单据，执行后签写执行时间和执行者姓名。电子医疗护理文书书写规范第57页医嘱单医嘱注意事项严格执行查对制度，医嘱须每班小查对，天天大查对，并将查对结果填写在查对医嘱本上，参加查对人员应签全名。电子医疗护理文书书写规范第58页护理统计单护理统计单是患者入院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程客观、真实、动态统计。电子医疗护理文书书写规范第59页护理统计单病情改变随时统计，及时、准确、完整、简明、清楚是书写各项医疗与护理统计基本标准。统计标准统计标准电子医疗护理文书书写规范第60页护理统计单1.病情改变随时统计为了客观、真实地统计患者病情动态改变，护理统计单书写，必须严格遵照病情改变随时统计标准。统计标准电子医疗护理文书书写规范第61页护理统计单2.及时医疗与护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以确保统计有效性，维持最新资料。如因抢救急重症患者未能及时统计，相关医护人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成日期和时间。统计标准电子医疗护理文书书写规范第62页统计标准护理统计单3.准确是指统计内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者主诉和行为应进行详细、真实、客观描述，不应是护理人员主观解释和有偏见资料，而应是临床患者病情进展科学统计，必要时可成为主要法律依据。统计者必须是执行者。统计时间应为实际给药、治疗、护理时间，而不是事先安排时间。电子医疗护理文书书写规范第63页护理统计单4.完整各项统计，尤其是护理表格应按要求逐项填写，防止遗漏。统计应连续，不留空白，统计完成后预览并保留。如患者出现病情恶化、拒绝接收治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细统计并及时汇报、交接班等。统计标准电子医疗护理文书书写规范第64页护理统计单5.简明统计内容应重点突出、简练、流畅。应使用医学术语和公认缩写，防止笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。统计标准电子医疗护理文书书写规范第65页护理统计单6.审签频次要求全部患者护理统计单首次统计（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。病危（病重）患者护理统计单，天天由护士长或上级护士审核署名。统计标准电子医疗护理文书书写规范第66页护理统计单7.其它形式护理统计单(如：统计血压、血糖、心电监护、24小时尿量及出入量等)由护士长或质控护士在出院时终末质控审阅并署名。统计标准电子医疗护理文书书写规范第67页护理统计单病危（病重）患者护理统计单病危（病重）护理统计是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程客观统计，包含患者生命体征、出入液量、病情动态、护理办法、药品治疗效果及反应等，应依据对应专科护理特点书写。电子医疗护理文书书写规范第68页护理统计单1在对应栏目内及时统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，统计栏内只填数字。电子医疗护理文书书写规范第69页护理统计单2每1小时测量并统计生命体征一次（医嘱要求频次者除外），及时准确、客观真实统计患者神志、精神、动态评定自理能力级别、病情改变（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检验、主要用药、依据医嘱或者患者病情改变采取护理办法以及治疗处理后效果和患者皮肤、卧位、心理情况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否在位、通畅，引流液颜色、性质和量。手术患者当日应统计手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及麻醉清醒情况、伤口敷料、各种管道（如输血、输液、腹腔、镇痛泵通道，胸腔、盆腔、脑室、创腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通畅，引流管和引流液颜色、性质以及病人皮肤情况、术后治疗标准（护理级别、自理能力评定级别、饮食、卧位、吸氧情况、监测内容、频次及专科护理内容、治疗标准、注意事项通知情况等）。分娩病人统计胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口、恶露情况等。电子医疗护理文书书写规范第70页护理统计单3心电监护在首次连接开始统计监护指标数据，并在对应栏目内统计心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范统计。电子医疗护理文书书写规范第71页护理统计单4患者输血应统计输血前用药、血型、血液种类、血量、输血速度及输血过程观察结果等。电子医疗护理文书书写规范第72页护理统计单5规范统计出入液量并由大夜班总结24小时总量（7：00-7：00），并将入量及出量填写在体温单对应栏内，入量（单位为ml）项目包含使用静脉输注各种药品、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等，出量（单位为ml）项目包含尿、便、呕吐物、引流物等。电子医疗护理文书书写规范第73页护理统计单6抢救统计按抢救时间次序准确统计患者生命体征、病情改变、抢救护理办法、停顿抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。电子医疗护理文书书写规范第74页护理统计单7护士统计完成及时预览保留。电子医疗护理文书书写规范第75页一级护理、二级护理、三级护理患者病情统计在普通护理统计单上。护理统计单电子医疗护理文书书写规范第76页护理统计单普通护理统计单普通护理统计单1依据医嘱要求统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、血氧饱和度、中心静脉压等测量数据。电子医疗护理文书书写规范第77页护理统计单2随时统计患者病情动态改变、特殊用药、特殊处理及效果评价等。普通护理统计单普通护理统计单电子医疗护理文书书写规范第78页护理统计单3护士统计完成及时预览保留。电子医疗护理文书书写规范第79页护理统计单手术护理统计单手术护理统计是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品客观统计，应该在手术结束后即时完成，无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处能够填写其它手术物品，未使用手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；护士签全名。电子医疗护理文书书写规范第80页护理统计单1楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊疗、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。电子医疗护理文书书写规范第81页护理统计单2手术器械物品清点查对登记：手术器械、敷料等各类物品名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。电子医疗护理文书书写规范第82页护理统计单3底栏：器械护士、巡回护士签全名。电子医疗护理文书书写规范第83页护理统计单4术前访视：药品过敏史、隔离种类及办法、皮肤情况、术前健康教育、访视者署名。电子医疗护理文书书写规范第84页护理统计单5术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位预防压疮办法、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤情况、输入血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。电子医疗护理文书书写规范第85页护理统计单（1）手术敷料、器械清点统计准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加器械、敷料应及时准确统计。（2）器械物品查对记录表内清点数用阿拉伯数字表述，不得用“”表示。（3）使用外来医疗器械时需登记器械总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实统计。（5）手术中患者病情改变和处理情况。电子医疗护理文书书写规范第86页护理统计单6术后交接：皮肤情况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别署名。电子医疗护理文书书写规范第87页交班汇报（一）书写病人次序用蓝黑色笔完整填写楣栏各项，首先统计离开病房病人(出院、转科、转院、死亡)。其次统计当日新入病人(新入院、转入)及手术、分娩、预术患者，最终统计特殊检验、特殊用药治疗或特殊病情改变者。电子医疗护理文书书写规范第88页交班汇报（二）统计要求电子医疗护理文书书写规范第89页交班汇报1.出院、转出（转科、转院）、死亡病人：出院要注明离科时间；转入病人应注明由何科转入；转出病人应写明转至何院、何科；死亡病人要统计临床死亡时间。2.新入院、转入、病危、当日手术或预术、分娩者，在标示栏内用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“*”、“预术”、“分娩”等。在交班内容栏内注明：详见护理病历。电子医疗护理文书书写规范第90页交班汇报3.特殊检验、特殊用药治疗或特殊病情改变者，在交班内容栏内注明：给予特殊处理，详见护理统计单。4.有药品过敏史者需连续统计三天，在交班内容栏内注明：如患者对青霉素药品过敏或患者对各种药品过敏。电子医疗护理文书书写规范第91页交班汇报5.书写签全名(包含大、小夜班)，当日护士长审阅后签全名。6.统计内容真实、准确。电子医疗护理文书书写规范第92页 勤学如春起之苗不见其增日有所长陶渊明电子医疗护理文书书写规范第93页电子医疗护理文书书写规范第94页