癌痛处理原则.ppt

癌症疼痛癌症疼痛(tngtng)(tngtng)处理处理北京协和医院北京协和医院第一页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)1对晚期癌痛患者，您认为放弃(fngq)(fngq)治疗一般止痛姑息治疗第二页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)2评估患者的疼痛程度应依据(yj)(yj)患者患者的配偶或家人主管医生主管护士第三页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)3目前评估疼痛(tngtng)(tngtng)最常用的评估工具数字疼痛评估量表（NRS)视觉模拟评分法(VAS)疼痛影响面容表(Wong-Baker Faces)第四页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)4执行(zhxng)(zhxng)三阶梯止痛方案，癌痛治疗有效率在40%以下40-50%60-70%80-90%第五页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)5WHO三阶梯止痛治疗中，轻中度疼痛(tngtng)(tngtng)一般首选杜冷丁阿司匹林吗啡可待因第六页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)6慢性中重度疼痛患者治疗应首选(shu xun)(shu xun)杜冷丁吗啡强痛定阿司匹林第七页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)7对慢性癌痛患者，麻醉性止痛剂给药的途径应首选口服(kuf)(kuf)肌注或皮下注射直肠给药静脉输注第八页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)8吗啡治疗慢性癌痛时使用剂量应药典或教科书规定(gudng)(gudng)剂量依个体疼痛强度和耐受性定期调整剂量第九页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)9阿片止痛剂给药间隔应是按需给药按时给药医生(yshng)(yshng)或护士确定有中重度疼痛时给药尽量少用或不用第十页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)10阿片类药物最常见的副作用是呼吸抑制(yzh)(yzh)嗜睡便秘成瘾第十一页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)11阿片类药物最严重(ynzhng)(ynzhng)的副作用是呼吸抑制嗜睡便秘成瘾第十二页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)12开美施康定处方时，应同时(tngsh)(tngsh)开以下医嘱通便药止吐药退热药抗过敏药第十三页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)13使用阿片类药物出现呼吸抑制时应选(yn xun)(yn xun)用阿托品尼可刹米纳洛酮不清楚第十四页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)14患者服美施康定120mg Q12h，出现爆发痛，应怎样(znyng)(znyng)处理杜冷丁100mg去痛片1#强痛定50mg im盐酸吗啡40mg 口服吗啡10mg ih第十五页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)15心理依赖（成瘾）指个体不由自主、不择手段地渴望得到药物，以获得欣快感药物连续使用一段后，突然中止或减量后出现戒断症状随反复用药后，药效降低，需逐渐(zhjin)(zhjin)调整剂量和时间才能维持疗效第十六页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)16应用(yngyng)(yngyng)阿片类麻醉性镇痛药成瘾的可能性为50%30%10%10%以下第十七页，共六十九页。问题(wnt)(wnt)17终末期慢性疼痛患者对镇痛剂剂量要求加大，最可能的原因(yunyn)(yunyn)时患者已成瘾疼痛加剧患者焦虑或抑郁加重第十八页，共六十九页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)是一种不愉快的感觉和情绪感是一种不愉快的感觉和情绪感受，伴有实质或潜在的组织损伤受，伴有实质或潜在的组织损伤总疼痛：各种有害因素引起的疼痛的总和，总疼痛：各种有害因素引起的疼痛的总和，包括躯体，心理，精神，社会，经济等包括躯体，心理，精神，社会，经济等第十九页，共六十九页。癌症癌症(i zhn)(i zhn)疼痛疼痛肿瘤直接引起的疼痛肿瘤直接引起的疼痛 占占7080 肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡肿瘤侵犯骨骼，侵犯压迫神经，空腔脏器梗阻，血管阻塞或受压，粘膜溃疡与肿瘤有关的综合症与肿瘤有关的综合症 占占10 副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛副肿瘤综合征，褥疮，便秘，大肠和膀胱痉挛由肿瘤的诊断和治疗由肿瘤的诊断和治疗(zhlio)(zhlio)引起引起 占占1020 穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤穿刺，活检，术后疼痛，放化疗后粘膜炎，周围神经损伤与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 关节炎，风湿，痛风关节炎，风湿，痛风关节炎，风湿，痛风关节炎，风湿，痛风第二十页，共六十九页。WHO三阶梯(jit)(jit)止痛原则来历19801980年年19821982年年19861986年年19901990年年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症(i zhn)疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症(i zhn)患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广第二十一页，共六十九页。WHO提出：癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过三阶梯止痛疗法可以使以治疗的，通过三阶梯止痛疗法可以使80%的病人的疼痛得到的病人的疼痛得到(d do)(d do)缓解缓解第二十二页，共六十九页。规范化疼痛规范化疼痛(tngtng)处理处理规范化痛疼处理的重要内容规范化痛疼处理的重要内容(nirng)：科学地评估疼痛科学地评估疼痛掌握控制疼痛的标准掌握控制疼痛的标准三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则重视不良反应处理重视不良反应处理在控制疼痛的同时，身心健康并重，提在控制疼痛的同时，身心健康并重，提高患者生活质量高患者生活质量第二十三页，共六十九页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)评价的原则评价的原则相信病人的主诉：有人夸大，有人掩饰相信病人的主诉：有人夸大，有人掩饰详细询问疼痛发生及处理的病史详细询问疼痛发生及处理的病史(bn sh)(bn sh)注意患者的精神状态和社会心理因素注意患者的精神状态和社会心理因素详细体格检查详细体格检查疼痛性质和程度评估疼痛性质和程度评估第二十四页，共六十九页。癌症疼痛癌症疼痛(tngtng)(tngtng)的性质的性质（一）神经性疼神经性疼痛痛v神经压迫：阿片类皮神经压迫：阿片类皮质质质质(pzh(pzh)类固类固醇醇v传入神经阻滞痛：三环类抗抑郁药或抗传入神经阻滞痛：三环类抗抑郁药或抗惊厥药阿片类和非阿片类药惊厥药阿片类和非阿片类药物物v交感神经性疼痛：交感神经阻交感神经性疼痛：交感神经阻滞滞第二十五页，共六十九页。癌症癌症(i zhn)疼痛的性质疼痛的性质（二）内脏痛：轻度用非阿片类，中重度用阿片类内脏痛：轻度用非阿片类，中重度用阿片类非阿片类非阿片类骨，软组织疼痛：轻中度用非阿片类，重度骨，软组织疼痛：轻中度用非阿片类，重度用阿片类非阿片类用阿片类非阿片类其他其他 颅内压增高：皮质颅内压增高：皮质(pzh)类固醇类固醇 肌肉痉挛：肌肉松弛剂肌肉痉挛：肌肉松弛剂第二十六页，共六十九页。科学科学(kxu)的疼痛评估的疼痛评估最常用的评估最常用的评估(pn)方法：数字评估方法：数字评估(pn)法（法（NRS）必须进行逐日评估，以指导治疗必须进行逐日评估，以指导治疗第二十七页，共六十九页。疼痛疼痛(tngtng)强度强度应用应用0-10数字疼痛数字疼痛(tngtng)强度量表进行疼痛强度量表进行疼痛(tngtng)分级分级(NRS)1-3 轻度(qn d)疼痛4-6 中度疼痛7-10 重度疼痛无痛剧痛第二十八页，共六十九页。评估疼痛程度(chngd)(chngd)的分级法(3)简易疼痛简易疼痛(tngtng)(tngtng)强度分级法强度分级法(VRS)(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受(rnshu)，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第二十九页，共六十九页。癌症三阶梯癌症三阶梯(jit)(jit)止痛原则止痛原则口服给药口服给药按时按时(nsh)(nsh)给药给药按阶梯给药按阶梯给药用药个体化用药个体化注意具体细节注意具体细节第三十页，共六十九页。简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定稳定(wndng)(wndng)的血药浓度的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则(yunz)-口服给药第三十一页，共六十九页。癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则(yunz)-口服给药口服给药方面口服给药方面能口服的尽量能口服的尽量(jnling)口服：随着剂型的发展，不能口口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法第三十二页，共六十九页。癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则(yunz)(yunz)-按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样按需给药，这样(zhyng)(zhyng)可保证疼痛连续缓解。可保证疼痛连续缓解。第三十三页，共六十九页。按时给药按时给药不是不是按需按需给药给药 要有长期医嘱，必要时加即刻医嘱要有长期医嘱，必要时加即刻医嘱注意防止只进行单次的疼痛评估，一种药物一个注意防止只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量剂量(jling)用到底的作法用到底的作法癌症癌症(i zhn)(i zhn)三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则-按时给药 第三十四页，共六十九页。按阶梯(jit)(jit)治疗如果如果(rgu)(rgu)疼痛继续加疼痛继续加剧剧 这是指止痛药物的选择应根据(gnj)疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧第三十五页，共六十九页。癌症癌症(i zhn)三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则-3按阶梯给药（一）按阶梯给药（一）第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛药物，对轻度疼痛 疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效 应应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂，药物的复合剂，有封顶效应有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表(dibio)，无封顶效应，无封顶效应，即无天花效应即无天花效应第三十六页，共六十九页。阶梯阶梯阶梯阶梯药物药物药物药物第一阶梯第一阶梯第一阶梯第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬等扑热息痛，阿司匹林，布洛芬等扑热息痛，阿司匹林，布洛芬等扑热息痛，阿司匹林，布洛芬等第二阶梯第二阶梯第二阶梯第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因泰勒宁，氨酚待因泰勒宁，氨酚待因泰勒宁，氨酚待因第三阶梯第三阶梯第三阶梯第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片酮控释片酮控释片酮控释片第三十七页，共六十九页。用于轻度用于轻度(qn d)(qn d)疼痛的非甾体类药物疼痛的非甾体类药物 分类分类分类分类 半衰期（半衰期（半衰期（半衰期（h h）常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径给药途径给药途径 主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 （mg/4-6hmg/4-6h）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林*2-3 250-1000 2-3 250-1000 口口口口 服服服服 过敏，胃刺激，血小板功过敏，胃刺激，血小板功过敏，胃刺激，血小板功过敏，胃刺激，血小板功 能障碍能障碍能障碍能障碍(zhng i)(zhng i)扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛 2-3 500-1000 2-3 500-1000 口口口口 服服服服 肝，肾毒性肝，肾毒性肝，肾毒性肝，肾毒性布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 2 200-400 2 200-400 口口口口 服服服服 胃肠道刺激，血小板减少胃肠道刺激，血小板减少胃肠道刺激，血小板减少胃肠道刺激，血小板减少消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 4-5 25-50 4-5 25-50 口口口口 服服服服 胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激萘普生萘普生萘普生萘普生 10-20 250-500 10-20 250-500 口口口口 服服服服 胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激加合百服宁加合百服宁加合百服宁加合百服宁 2 500-1000 2 500-1000 口口口口 服服服服 肝，肾毒性肝，肾毒性肝，肾毒性肝，肾毒性意施丁意施丁意施丁意施丁 25-75/12h25-75/12h 口服口服口服口服,药效可药效可药效可药效可 胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激 维持维持维持维持2424小时小时小时小时*为代表性药物为代表性药物为代表性药物为代表性药物第三十八页，共六十九页。用于中度疼痛用于中度疼痛(tngtng)(tngtng)的的“弱弱”阿片类药阿片类药物物 分类分类分类分类 常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径给药途径给药途径(tjng)(tjng)主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 （mg/4-6hmg/4-6h）可待因可待因可待因可待因*250-1000 250-1000 口口口口 服服服服 便秘，呕吐便秘，呕吐便秘，呕吐便秘，呕吐 30 30 皮皮皮皮 下下下下 头痛头痛头痛头痛 右旋丙氧酚右旋丙氧酚右旋丙氧酚右旋丙氧酚 50-100 50-100 口口口口 服服服服 幻觉，精神错乱幻觉，精神错乱幻觉，精神错乱幻觉，精神错乱 曲马多曲马多曲马多曲马多 50-100 50-100 口口口口 服服服服 头晕，恶心，呕吐，多汗头晕，恶心，呕吐，多汗头晕，恶心，呕吐，多汗头晕，恶心，呕吐，多汗 皮皮皮皮 下下下下 双克因双克因双克因双克因 1-21-2片片片片/12h/12h 口服口服口服口服,药效维药效维药效维药效维 便秘，恶心，呕吐，头晕便秘，恶心，呕吐，头晕便秘，恶心，呕吐，头晕便秘，恶心，呕吐，头晕，持持持持1212小时小时小时小时 尿尿尿尿潴留潴留潴留潴留 奇曼丁奇曼丁奇曼丁奇曼丁 50-150mg/12h50-150mg/12h50-150mg/12h50-150mg/12h 口服口服口服口服,药效维药效维药效维药效维 恶心，呕吐，多汗，头晕，恶心，呕吐，多汗，头晕，恶心，呕吐，多汗，头晕，恶心，呕吐，多汗，头晕，持持持持1212小时小时小时小时 疲劳疲劳疲劳疲劳*为代表性药物为代表性药物为代表性药物为代表性药物第三十九页，共六十九页。用于重度疼痛用于重度疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)的的“强强”阿片类止痛阿片类止痛药物药物分类分类分类分类 常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径给药途径给药途径 峰值时间峰值时间峰值时间峰值时间 持续作用时间持续作用时间持续作用时间持续作用时间 主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 （mg/4-6hmg/4-6h）（h h）（h h）吗啡吗啡吗啡吗啡*5-30 5-30 口口口口 服服服服 1.5-2 4-6 1.5-2 4-6 便秘，呕吐，镇静便秘，呕吐，镇静便秘，呕吐，镇静便秘，呕吐，镇静(zhnjng)(zhnjng)10 10 皮皮皮皮 下下下下 0.5-1 3-5 0.5-1 3-5 低血压及晕厥，缩瞳低血压及晕厥，缩瞳低血压及晕厥，缩瞳低血压及晕厥，缩瞳美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 5-20 5-20 口口口口 服服服服 4-6 4-6 便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐 10 10 皮皮皮皮 下下下下 0.5-1.5 4-6 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄积而引起镇静呼吸抑制，蓄积而引起镇静呼吸抑制，蓄积而引起镇静呼吸抑制，蓄积而引起镇静哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶 300 300 口口口口 服服服服 1-2 3-6 1-2 3-6 呼吸抑制，类阿托品中毒症状呼吸抑制，类阿托品中毒症状呼吸抑制，类阿托品中毒症状呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗二氢吗二氢吗二氢吗 8 8 口口口口 服服服服 1-2 3-4 1-2 3-4 与吗啡同，作用时间较短与吗啡同，作用时间较短与吗啡同，作用时间较短与吗啡同，作用时间较短啡酮啡酮啡酮啡酮 皮皮皮皮 下下下下 0.5-1 3-4 0.5-1 3-4吗啡控吗啡控吗啡控吗啡控 10-60mg/12h 10-60mg/12h 口口口口 服服服服 2-3 2-3 12 12 便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐释片释片释片释片芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 25 25g/hg/h起始起始起始起始 经经经经 皮皮皮皮 12-18 72 12-18 72 恶心，呕吐，头晕，便秘，恶心，呕吐，头晕，便秘，恶心，呕吐，头晕，便秘，恶心，呕吐，头晕，便秘，透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂 但便秘发生率明显低于吗啡但便秘发生率明显低于吗啡但便秘发生率明显低于吗啡但便秘发生率明显低于吗啡*为代表性药物为代表性药物为代表性药物为代表性药物第四十页，共六十九页。癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛(zh tn)原则原则-3按阶梯给药（二）按阶梯给药（二）根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物，阶梯给阶梯药物，阶梯给药是人为划分的，过分拘泥药是人为划分的，过分拘泥(j n)对有效控制难治性疼痛不利。对有效控制难治性疼痛不利。弱化二阶药物是趋势。弱化二阶药物是趋势。反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物加另一个同类药物第四十一页，共六十九页。对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有以阿片类药物并没有(mi yu)(mi yu)标准量。应该说凡能标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。癌症三阶梯癌症三阶梯(jit)止痛原则止痛原则-个体化给药 第四十二页，共六十九页。癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛(zh tn)原则原则-个体化给药 用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理处理考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况(qngkung)每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应第四十三页，共六十九页。对用止痛药的患者要注意监护，密切观对用止痛药的患者要注意监护，密切观察察(gunch)(gunch)其反应，目的是要患者能获得最佳疗其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。效而发生的副作用却最小。癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-注意具体(jt)(jt)细节第四十四页，共六十九页。癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-注意具体(jt)(jt)细节给药次数：少数患者使用美施康定需要给药次数：少数患者使用美施康定需要q8hq8h给给药，药，少数患者使用多瑞吉需要少数患者使用多瑞吉需要q48hq48h给药给药给药途径：美施康定可口服、直肠给药途径：美施康定可口服、直肠(zhchng)(zhchng)、阴道给药、阴道给药 多瑞吉贴在皮肤表面多瑞吉贴在皮肤表面注意毒副反应注意毒副反应第四十五页，共六十九页。美施康定给药原则美施康定给药原则(yunz)(1)整片吞服，不可嚼碎整片吞服，不可嚼碎美施康定的常规初始剂量为美施康定的常规初始剂量为1030mg q12h对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给予在给予MST初始剂量的同时给予最后初始剂量的同时给予最后(zuhu)一次一次剂量的原有药物剂量的原有药物根据美施康定根据美施康定12小时控释特点，换算成小时控释特点，换算成MST的剂的剂量除以量除以2再按再按12小时间隔给药小时间隔给药第四十六页，共六十九页。美施康定给药原则美施康定给药原则(yunz)(2)当病人应用(yngyng)MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量对于不同患者存在(cnzi)着个体差异，因此须要剂量个体化Elevate目前已有报导：国内最大服用剂量为1140mg/天每24小时调整一次应按30%-50%增加剂量当突破性疼痛发生时，应用速释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3TitrateIncreaseManage第四十七页，共六十九页。第四十八页，共六十九页。患者：患者：口服有效，但吞咽困难或恶心、呕吐者口服有效，但吞咽困难或恶心、呕吐者方式：方式：直肠给药，用药间隔不变直肠给药，用药间隔不变q12h结果：结果：镇痛效果较好，给药间隔延长，避免口服给药的镇痛效果较好，给药间隔延长，避免口服给药的首过效应，便于首过效应，便于(biny)护理者给药并且减少突破性疼痛护理者给药并且减少突破性疼痛建议：建议：吞咽困难或恶心、呕吐的患者可采用吞咽困难或恶心、呕吐的患者可采用60mg片剂直片剂直肠给药肠给药(每日每日1-2次次)，疗效较好而副作用小，疗效较好而副作用小美施康定直肠美施康定直肠(zhchng)给药给药(N=39)例例第四十九页，共六十九页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)的等效剂量表的等效剂量表 药名药名药名药名 给药途径给药途径给药途径给药途径 等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量(jling)(jling)(mg)(mg)*吗啡吗啡吗啡吗啡 口服口服口服口服 30-60 30-60 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 10 10 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 0.1 0.1 美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 口服口服口服口服 20 20 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 10 10 曲马多曲马多曲马多曲马多 口服口服口服口服 120 120 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 80 80 派替啶派替啶派替啶派替啶 口服口服口服口服 300 300 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 75 75 可待因可待因可待因可待因 口服口服口服口服 200 200 静脉静脉静脉静脉/皮下皮下皮下皮下 130 130 *.*.*.*.与与与与10mg10mg10mg10mg吗啡非肠道用药药效相当吗啡非肠道用药药效相当吗啡非肠道用药药效相当吗啡非肠道用药药效相当第五十页，共六十九页。第五十一页，共六十九页。第五十二页，共六十九页。第五十三页，共六十九页。第五十四页，共六十九页。第五十五页，共六十九页。其他其他(qt)(qt)的注意事项的注意事项第一周是关键：疗效和不良反应的发生第一周是关键：疗效和不良反应的发生切忌一方到底，要不断评估和调整剂量切忌一方到底，要不断评估和调整剂量心理调适，带给患者好消息心理调适，带给患者好消息发挥护士发挥护士(h shi)(h shi)作用：监督患者当场服药，作用：监督患者当场服药，协助正确判断患者的疼痛指数协助正确判断患者的疼痛指数第五十六页，共六十九页。控制疼痛的标准控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物小时内需要解救药物(yow)次数次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最天以内，最好好2-3天天第五十七页，共六十九页。癌痛治疗不宜长期使用(shyng)(shyng)度冷丁止痛作用欠佳止痛作用欠佳用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应.度冷丁及其度冷丁及其代谢产物度冷丁酸到达一定浓度时会产生震颤代谢产物度冷丁酸到达一定浓度时会产生震颤(zhn(zhn chn)chn)，抽搐，战栗感，肌痉挛，癫痫大发作，抽搐，战栗感，肌痉挛，癫痫大发作度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则？第五十八页，共六十九页。中国中国(zhn u)(zhn u)与全球的度冷丁医疗消耗趋势与全球的度冷丁医疗消耗趋势 消耗量消耗量 (kg (kg年年)中国中国 全球全球 80 80年代年代 A1 1483.00 15642.30 A1 1483.00 15642.30 90 90年代年代 A2 2067.20 14627.90 A2 2067.20 14627.90 A2:A1 1.39(+0.39)0.93(-0.07)A2:A1 1.39(+0.39)0.93(-0.07)第五十九页，共六十九页。20002000年两类国家年两类国家(guji)(guji)的吗啡人均消耗量的吗啡人均消耗量 (mg(mg人人)发达国家发达国家 22.28mg 22.28mg人人发展中国家发展中国家 0.38mg 0.38mg人人全部国家全部国家 5.79mg 5.79mg人人中国中国 0.13mg 0.13mg人人第六十页，共六十九页。我国阿片类药物可获量不足常见的原因我国阿片类药物可获量不足常见的原因 限制性规章限制性规章 繁琐的行政手续繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾担心医源性成瘾 对专业人员的培训对专业人员的培训(pixn)(pixn)不当或不足不当或不足 第六十一页，共六十九页。药物滥用药物滥用大量使用具有依赖性特性的药物大量使用具有依赖性特性的药物(非非医疗医疗(ylio)(ylio)目的用药目的用药)，使滥用者对该药，使滥用者对该药产生依赖状态产生依赖状态(无止境追求用药无止境追求用药),),带来带来严重的健康问题和社会问题构成社会严重的健康问题和社会问题构成社会公害公害)第六十二页，共六十九页。耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效题。一旦有效(yuxio)(yuxio)剂量被确定，其有效剂量被确定，其有效(yuxio)(yuxio)性可性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain第六十三页，共六十九页。身体(shnt)(shnt)依赖身体依赖是一种生理(shngl)(shngl)状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物第六十四页，共六十九页。成 瘾成瘾性即心理依赖，药物使人处在一种特殊的成瘾性即心理依赖，药物使人处在一种特殊的精神状态，其特征是持续地渴求使用阿片类药精神状态，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的过于担心的过于担心(dn xn)(dn xn)，是导致医，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生WHO 1996,luturrist 1989第六十五页，共六十九页。耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物(yow)(yow)正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。Warfild CA Postgrade Med J.1991;67(supple):s9-s13第六十六页，共六十九页。回回顾顾性性调调查查(dio(dio ch)ch)2400024000例例使使用用阿阿片片类类药药物物镇镇痛痛的的患患者者（无无药药物物滥滥用用史史)，发发现现只只有有7 7例例成瘾，占成瘾，占0.029%.(Friedman DP,19900.029%.(Friedman DP,199020002000例例使使用用阿阿片片类类药药物物的的中中度度到到重重度度疼疼痛痛患患者者，发发现现只只有有4 4例例产产生生精精神神依依赖赖性性，占占0.0330.033查查%.(Porter J,Jick H,1980)%.(Porter J,Jick H,1980)成瘾性调查(dio ch)(dio ch)第六十七页，共六十九页。让癌痛患者让癌痛患者(hunzh)笑起来！笑起来！第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结癌症疼痛处理。药物连续使用一段后，突然中止或减量后出现戒断症状。肿瘤直接引起的疼痛 占7080。更易于控制和更有自主性。要有长期(chngq)医嘱，必要时加即刻医嘱。当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量。吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天。让癌痛患者笑起来第六十九页，共六十九页。