痰饮咳嗽病篇专家讲座.pptx

目标要求目标要求 了解痰饮概念，痰饮与咳嗽关系及其与咳嗽上气病篇关系。熟悉痰饮成因与分类。掌握痰饮治疗标准及其辨证施治。背诵原文第1、2、15、16、17、18、24、25、28条。痰饮咳嗽病篇第1页概说1.学习本篇首先应明确几个问题v关于篇名v痰饮有广义和狭义之分v仲景论痰饮，是详于饮而略于痰v本篇有些条文所谓水饮或水，实质都是指饮而言v本篇还有留饮、伏饮之名称2.痰饮概念3.痰与饮区分痰饮咳嗽病篇第2页概说病名解释痰饮：痰饮有三层涵意一是指病理产物，即体内水液代谢障碍产物；二是指致病原因；三指病名，即因痰饮这一致病原因造成疾病。痰饮咳嗽病篇第3页概说痰与饮区分宋朝以前无痰与饮区分：痰饮淡饮；淡通澹，形容水液动摇之貌仁斋直指方：稠粘浓浊水津为痰，清稀水津则为饮痰粘稠无处不到五脏之伤皆能致之饮清稀位于胸膈肠胃其病主要由脾胃痰饮咳嗽病篇第4页 概概 述述 其症状表现较为复杂，可用其症状表现较为复杂，可用“呕、呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概来概括。括。痰饮咳嗽病篇第5页痰饮概述v总纲总纲（1、2）v总脉象总脉象（12）v治疗大法治疗大法（15）痰饮（痰饮（16、17、18、25、26、28、29、30、31、41）v辨证论治辨证论治 悬饮（悬饮（21、22）溢饮（溢饮（23）支饮（支饮（24、27、32、33、35-40）痰饮咳嗽病篇第6页一、成因夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。（原文第12条第一段）提醒：叙述痰饮成因和症状讨论：1.成因：饮水多暴喘满一时性停水食少饮多脾胃虚弱水饮内停2.症状：水停心下有轻重之分心悸；短气痰饮咳嗽病篇第7页（一）辨四饮问曰；夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何认为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（原文第1、2条）词解：素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息讨论：痰饮咳嗽病篇第8页讨论1.广义痰饮包含四饮：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮2.四饮分类依据：依据水饮停留部位及其所反应证候3.四饮症状解释：痰饮咳嗽病篇第9页分析分析痰饮痰饮(狭义狭义)主证：主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。病机：病机：脾胃运化功效失调，水停胃肠。脾胃运化功效失调，水停胃肠。病位：病位：胃肠。胃肠。狭义痰饮病机提醒痰饮形成主要原因。狭义痰饮病机提醒痰饮形成主要原因。痰饮咳嗽病篇第10页分析分析悬饮悬饮主证：主证：咳唾引痛。咳唾引痛。病机：病机：水流胁下，肝肺气机受阻。水流胁下，肝肺气机受阻。病位：病位：胁下。胁下。痰饮咳嗽病篇第11页分析分析溢饮溢饮主证：主证：当汗出而不汗出，身体疼重。当汗出而不汗出，身体疼重。病机：病机：饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。病位：病位：四肢肌肤。四肢肌肤。痰饮咳嗽病篇第12页分析分析支饮支饮主证：主证：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。病机：病机：饮停胸膈，肺失宣降。饮停胸膈，肺失宣降。病位：病位：胸膈。胸膈。痰饮咳嗽病篇第13页 痰痰饮饮（狭狭义义）与与其其它它三三饮饮不不一一样样，痰痰饮饮强强调调饮饮邪邪形形成成原原因因，而而后后者者则则是是饮饮邪邪形形成成后后，作作为为致致病原因停留于不一样部位而产生不一样病理改变。病原因停留于不一样部位而产生不一样病理改变。饮邪饮邪气化功效气化功效失常失常胁下胁下四肢四肢胸膈胸膈痰饮咳嗽病篇第14页三、痰饮病脉象脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（原文第12条）肺饮不弦，但苦喘短气。（原文第13条）支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。（原文第14条）提醒：指出痰饮主脉为偏弦讨论：1.痰饮脉多弦：脉双弦属脾胃虚寒；痰饮偏注，故脉见偏弦。2.痰饮脉多弦而兼沉：结合“脉得诸沉，当责有水”及“脉沉者有留饮”。3.痰饮脉多弦，但不是痰饮脉都弦：如“肺饮不弦”、“支饮其脉平也”痰饮咳嗽病篇第15页痰饮病治疗标准v条文15：病痰饮者，当以温药和之。痰饮病为何要用温药？何谓“温药和之”？本篇中痰饮病详细治法有哪些？痰饮咳嗽病篇第16页痰饮总治则1.1.饮邪性质：饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。2.2.温药作用：温药作用：振奋阳气，振奋阳气，开发腠理开发腠理，通行水道通行水道。3.3.和之和之调和脏腑，恢复气化调和脏腑，恢复气化治本治本 行消开导，祛除饮邪行消开导，祛除饮邪治标治标痰饮咳嗽病篇第17页v“温药和之温药和之”详细详细 包含包含 哪些治法？哪些治法？v“和之”不是专于“温补”，也不是专于“攻下”，而是温药中兼有行消开导温药中兼有行消开导之意。v针对本虚而言，有温肺，温脾，温肾温肺，温脾，温肾 三大常法，以苓桂术甘汤、肾气丸为其 代表方。v针对标实则有温中降逆化饮温中降逆化饮（小半夏汤、小半夏加茯苓汤等），温散水饮温散水饮（大、小青龙汤）温利温利小便小便（五苓散等）等法，可供选取。v总之，平时应从本虚着手，故苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮正治本法正治本法，“若痰饮既积，先用攻下逐水等法”，是为“和之”应急变法。可知“病痰饮者，当以温药和之”实寓有对痰饮病亦需辨证施治之意。痰饮咳嗽病篇第18页五、证治分类痰饮（狭义）苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、厚朴大黄汤七方悬饮十枣汤溢饮大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤四方支饮葶苈大枣泻肺汤饮犯五脏五苓散、肾气丸病历举例示范痰饮咳嗽病篇第19页、饮停心下（脾虚饮停证）饮停心下（脾虚饮停证）v1 1、苓桂术甘汤证、苓桂术甘汤证脾胃阳虚，饮停心下（狭义）脾胃阳虚，饮停心下（狭义）痰饮本证证治痰饮本证证治v十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。汤主之。v【讨论讨论】v心下有痰饮，胸胁支满心下有痰饮，胸胁支满v胃脘停饮，中阳不运，升降受阻，故“胸胁支满”，v所谓“支”者，“撑定不去，如痞状也”（徐忠可语）v饮阻于中，清阳不升，故头目晕眩。痰饮咳嗽病篇第20页v本证见有本证见有“胸胁支满胸胁支满”，方中用，方中用“甘草甘草”当否？和当否？和“中满勿食甘中满勿食甘”矛盾吗？矛盾吗？v“中满勿食甘”是指纯用甘药而言，辛甘发散为阳，本方有桂枝之辛得甘则佐其发散，又能益土以制水；甘草有茯苓则不增支满而反能泄泻。再者，甘草在方中用量最轻，只占全方1/6，故可用甘草，但不宜大量。痰饮咳嗽病篇第21页v利用：内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、神经衰弱、单纯性肥胖症等。v头眩合泽泻汤；咳呕稀涎加二陈；干呕颠痛加吴萸；脾肾阳虚加附子；血压高加红花、茜草、牛膝；烦躁加龙牡；心悸脉结加参、五味子痰饮咳嗽病篇第22页汤证小结汤证小结病机：脾胃阳虚，不能行水，病机：脾胃阳虚，不能行水，（以致）水水停心下停心下（胃）证候：食少饮多证候：食少饮多 心下悸心下悸 短气短气 甚则胸胁支甚则胸胁支撑胀满撑胀满 喘咳喘咳 痰白而清稀痰白而清稀 头目晕眩头目晕眩 小便不小便不利利 舌苔薄而白润舌苔薄而白润 或见水滑苔或见水滑苔 脉沉弦。脉沉弦。治法：温阳化饮，健脾利水治法：温阳化饮，健脾利水方剂：苓桂术甘方剂：苓桂术甘痰饮咳嗽病篇第23页v2 2、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治（、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治（2525）v二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。v【词解词解】v冒眩：冒眩：指头目昏眩。v【讨论讨论】v心下有支饮：心下有支饮：v文中明确指出病位在“心下”（胃），故知其属狭义痰饮。“支饮”在这里不作病名，是形容饮邪支撑上逆样子。v其人苦冒眩：其人苦冒眩：v因“心下有支饮”，心阳被遏，清阳不能上走头目，浊阴不能下行为小便，阴浊水饮上干清阳之位（头为诸阳之首）故“苦冒眩”，亦即水饮眩水饮眩晕证晕证。痰饮咳嗽病篇第24页汤证小结汤证小结v证：头目眩晕，重复发作，或兼头重头痛，证：头目眩晕，重复发作，或兼头重头痛，或见咳逆，呕吐清水或见咳逆，呕吐清水 ，小便不利，大便溏，小便不利，大便溏薄，舌体薄，舌体 尤其尤其 肥大宽厚，苔白腻或白滑，肥大宽厚，苔白腻或白滑，脉弦或沉弦。脉弦或沉弦。v理：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳理：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳v法：利水除饮，健脾制水法：利水除饮，健脾制水v方：泽泻汤方：泽泻汤痰饮咳嗽病篇第25页v3、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证水饮犯胃，水饮犯胃，胃气上逆证治（胃气上逆证治（28、30、41）v二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。下有支饮故也，小半夏汤主之。v三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。半夏加茯苓汤主之。v四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。半夏加茯苓汤主之。v【症状分析症状分析】v呕家津伤，伤津则口渴，口渴说明邪随呕去，故呕吐可解，引发呕吐原因就是“饮邪”，也说明饮邪不重或已随呕出。现不渴，说明心下仍有饮邪支撑上逆，自然呕吐不止，故用小半夏汤。痰饮咳嗽病篇第26页呕家预后判断v普通呕吐：普通呕吐：呕家本渴吐后伤阴呕家本渴吐后伤阴v痰饮呕吐：痰饮呕吐：渴者为欲解饮去阳复渴者为欲解饮去阳复 今反不渴心下有支饮故也今反不渴心下有支饮故也 小半夏汤证呕而不渴小半夏汤证呕而不渴分析分析痰饮咳嗽病篇第27页v、水饮痼留胃肠、水饮痼留胃肠v1、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠证治（、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠证治（18）v十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。之。v【讨论讨论】v相关相关“脉伏脉伏”问题：问题：v“脉伏”在这里着重说理，借以说明饮邪痼留深伏，气机阻滞之病机，因为有上述病机，必有“心下坚满”之证，文中未叙，以脉代文也，不然后文“心下续坚满”便是无放矢。痰饮咳嗽病篇第28页v沉脉：轻取不应，重按始得。脉象部位深在，主里证。v伏脉：较沉脉部位更深，需重按推筋着骨乃得。常见于邪闭，痛极等。亦为邪正交争激烈表现。如正气战胜邪气，则得下利，病人自觉一时松快，这是饮邪欲去现象；若虽得下利，病人心下依然坚满，说明饮邪未随利尽去，还须借助药力，故用甘遂半夏汤因势利导，是为泻饮剂。痰饮咳嗽病篇第29页 今释今释：据：据千金千金盖甘盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘甘遂反甘草遂反甘草，此法似有深意，当遵用，此法似有深意，当遵用之。之。选注选注痰饮咳嗽病篇第30页汤证小结汤证小结v病机：饮邪坚固，留于肠胃，有欲去之势，病机：饮邪坚固，留于肠胃，有欲去之势，新饮日积新饮日积v证候：脉伏，腹泻，心下痞满，泻后不减，证候：脉伏，腹泻，心下痞满，泻后不减，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，苔白腻或白滑苔白腻或白滑v治则：攻下逐饮（因势利导）治则：攻下逐饮（因势利导）v方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）痰饮咳嗽病篇第31页v（二）偏热证（二）偏热证v“痰饮病属寒者十之八、九，属热者十之一、二。”v1、厚朴大黄汤证饮热坚固于胃肠证治（、厚朴大黄汤证饮热坚固于胃肠证治（26）v二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。v【校勘校勘】胸满金鉴作腹满，是。v【讨论讨论】v“支饮支饮”在这里不作病名：在这里不作病名：a/如属咳逆倚息，短气不得卧四饮中“支饮支饮”，其饮在胸肺，则应用 葶苈大枣泻肺汤或 木防己汤更合病机；vb/从方义来看，本方是治理中焦，疏导肠胃之方，亦可证其病位在肠胃其病位在肠胃而不在胸肺，故其仍属狭义之痰饮，不是四饮中支饮。痰饮咳嗽病篇第32页v胸满是胸满是“腹满腹满”之洖：之洖：v依据以上分析，以方测证（本方其实就是小承气汤而剂量不一样），本方必见“腹满”，故可证之，因为有腹满才是可下之证也。痰饮咳嗽病篇第33页汤证小结汤证小结v证：腹满腹痛，大便秘结，舌红苔黄，脉证：腹满腹痛，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑或沉实有力弦滑或沉实有力v理：饮郁化热，饮热坚固于胃肠理：饮郁化热，饮热坚固于胃肠（痰饮而兼胃实之证）v法：逐饮荡热，行气开郁法：逐饮荡热，行气开郁v方：厚朴大黄汤方：厚朴大黄汤痰饮咳嗽病篇第34页v2、己椒苈黄丸证饮热互结前后分消法、己椒苈黄丸证饮热互结前后分消法（29）v二十九、腹满二十九、腹满,口舌干燥，此肠间有水气，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸主之。v【讨论讨论】v水饮坚固于肠间，故“腹满”。水饮内停、气不布津，故“口舌干燥”，仲师恐人对“腹满、口舌干燥”之病因辨之不确，故以“此肠间有水气”一句突出主因是 停水，告诉人们“腹满”在这里不是因于虚寒，也不是因于实热，“口舌干燥”也不是单纯热结所致，乃皆因于“水气”也。痰饮咳嗽病篇第35页v方中防己、椒目辛宣苦泄，导肠间水饮从小便而去，葶苈大黄攻果断壅，以泄肺与大肠之痰热水气，使肠中水饮下行从大便而出。v方后“渴者加芒硝半两”，是说服药后“口舌干燥”仍不得解，乃水饮停聚，郁热内结之象，故再加芒硝软坚破结，助大黄推荡之力，以攻逐其顽固郁结之饮邪，实合“热淫于内，治以咸寒热淫于内，治以咸寒”之古训。（见内经）痰饮咳嗽病篇第36页汤证小结汤证小结v证：腹满或有腹大，肠鸣漉漉有声，口舌证：腹满或有腹大，肠鸣漉漉有声，口舌干燥，二便不利，或见浮肿喘咳，脉沉弦干燥，二便不利，或见浮肿喘咳，脉沉弦有力有力v理：水走肠间，饮邪坚固化热，饮热互结理：水走肠间，饮邪坚固化热，饮热互结（实证）v法：清热涤饮，前后分消法：清热涤饮，前后分消（苦寒通降，利气泻水）v方：己椒苈黄丸方：己椒苈黄丸痰饮咳嗽病篇第37页（二）悬饮证治第9条：留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。第22条：病悬饮者，十枣汤主之。第32条：咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。第33条：夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。词解：咳嗽则辄已、内痛（胸胁疼痛）辄已作转甚解，即转剧意思，就是咳嗽时痛势愈加猛烈。讨论：痰饮咳嗽病篇第38页讨论1.为何把第9条列为悬饮：虽条文明言留饮，但符合悬饮症状和部位，故列为悬饮。2.悬饮脉象（第21条）：引赵以德解释：“脉沉，病在里也，凡弦者为痛、为饮、为癖，悬饮结积在内作痛，故脉见沉弦。”3.十枣汤证病机：饮停胁下，饮积较甚4.服法：当代使用方法，以诸药为末，每服一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐步增加，或与调理药交替应用者。悬饮证治悬饮证治5.后两条说明久咳或咳家亦有使用攻逐之法时，并非都为虚证而不可攻。6.利用：十枣汤功效，长于泻胸腹积水，若治悬饮，用控涎丹效果更加好。痰饮咳嗽病篇第39页傅再希使用十枣汤心得先师李圃孙先生之经验服法：服药头晚禁食，第二天凌晨服药。服药后很快腹中鸣，可能腹泻3-4次，水即逐步降低，腹内亦感平和，此时才可稍进糜粥。在将泻未泻之时，切不可进食。此种服法，剂量比普通所用要少（大约七、八分药末）原因：甘遂、大戟、芫花等逐水之剂，与其它泻下药机制截然不一样。机制机制机制机制悬饮证治悬饮证治痰饮咳嗽病篇第40页作用机制泻下药如大黄、芒硝、巴豆等，加速胃肠排泄作用，把胃肠中糟粕垢秽推荡出去，故对饮食没有严格禁忌。逐水之剂，尤其如甘遂等，虽同为泻下，然与正常胃肠作用方向相反。正常：肠胃内精微体内逐水药：体内水液肠胃，到一定容量则或上或下吐泻而出。如使用不妥，错误进食，则肠胃一来一往，自相矛盾，好比在肠胃内进行拉锯战，所以患者感觉浪费撩乱，异常难受，轻则引发大吐，重则造成死亡。悬饮证治悬饮证治痰饮咳嗽病篇第41页（三）溢饮证治第10条：胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。第11条：膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。痰饮咳嗽病篇第42页方名病机主证治法小青龙汤外寒内饮，表证偏轻v恶寒发烧无汗，身痛，气喘，咳嗽，或见干呕，口渴，心悸，小便不利，脉浮紧发汗蠲饮大青龙汤外寒内饮表重v麻黄汤证+烦躁+溢饮经典症候发汗、散水、清热木防己汤气虚，饮热互结其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，脉沉紧补虚清热通阳利水木防己去石膏加茯苓芒硝汤饮热互结成实，兼气虚上证+腹部胀满，大便秘结通阳利水软坚补虚痰饮咳嗽病篇第43页（四）支饮证治支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第27条）提醒：指出支饮在肺证治讨论：1.支饮证状“咳逆倚息，短气不得卧”本条证状“不得息”说明病更重痰涎壅塞较甚2.本方作用：泻肺气之闭而逐水饮痰饮咳嗽病篇第44页1.五苓散证（偏实）假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（原文第31条）提醒：叙述饮停下焦水道证治讨论：病位：水蓄膀胱肾与膀胱相表里，脐下属肾水饮犯肾症状解释：尤怡瘦人不应有水，而脐下有悸，则水动于下矣；吐涎沫，则水逆于中矣；甚而癫眩，则水犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。饮犯五脏饮犯五脏痰饮咳嗽病篇第45页2.肾气丸证（偏虚）夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘主之；肾气丸亦主之。（原文第17条）提醒：论微饮证治讨论：微饮是水饮之轻微者。本条适合于水饮之恢复期。苓桂术甘与肾气丸使用指征：饮犯五脏饮犯五脏比较比较比较比较痰饮咳嗽病篇第46页使用指征苓桂术甘汤：心下悸，短气有微饮，小便欠利而清，小腹不满者。肾气丸：在上证基础上更出现怯寒，小便清长，甚则夜尿多者。总之：脾阳不运而水停心下，用苓桂术甘汤；肾阳不化而水泛为饮用肾气丸。饮犯五脏饮犯五脏痰饮咳嗽病篇第47页（六）病历示范第35条：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。第36条：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。第37条：冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。第38条：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。第39条：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。第40条：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。痰饮咳嗽病篇第48页苓桂五味甘草汤尤在泾茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味子之酸敛其气；土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。病历示范病历示范痰饮咳嗽病篇第49页病机桂苓五味甘草汤：心肾阳虚，水饮随冲气上逆苓甘五味姜辛汤：冲气已平，支饮复发苓甘五味姜辛半夏汤：阳虚寒饮，饮气上逆苓甘五味姜辛半夏杏仁汤：阳虚寒饮，肺卫气滞苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤：水饮未尽，胃热上冲病历示范病历示范小结小结小结小结痰饮咳嗽病篇第50页病历示范小结五味子、细辛、干姜是治饮之要药，是组成小青龙汤关键；阳虚病人，麻黄须慎用；肾气冲时，桂枝在所必用；呕吐时半夏在所必用；防麻黄发生副作用时可代以杏仁；胃热可加大黄。病历示范病历示范痰饮咳嗽病篇第51页辨是否有饮1.主证：排泄物（有形之水饮）咳唾清稀、吐涎沫2.咳嗽特点：咳嗽困剧；昼夜不停、气喘；咳吐清稀或涎沫，咯出不畅；注意分辨有没有热象3.辨呕与渴关系：先渴后呕或呕后不渴为水停心下；先呕先渴为欲解4.看服热药后反应：渴反不止者，为支饮5.局部恶寒：心下有留饮，其人背严寒如手大痰饮咳嗽病篇第52页辨是否有饮6.头眩：或伴吐涎沫7.悸：心下悸或脐下悸8.水饮动于经脉证：身瞤动、振振欲擗地、身为振振摇9.喉中水鸡声10.小便不利11.适当结合西医诊疗：如渗出性胸膜炎、心包积液、腹水、肝肾囊肿等痰饮咳嗽病篇第53页痰饮咳嗽特点痰饮咳嗽有其特征，外台引许仁则之说，叙述甚详，摘录以作参考：饮气嗽者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，冲入于肺，肺得此气，便成嗽，久而不成，渐成水气。其状不限四时昼夜嗽不停，遇诸动嗽物便致困剧，甚者乃致双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，气上喘急肩息，每日眼肿，不得平眠。痰饮咳嗽病篇第54页