等级医院管理工具的应用理念与视角的转变.pptx

等级医院标准新模式 _理念与视角转变 等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第1页提要目录n第一部分：医院评审概述n 医院评价新理念与方法n第二部分：利用PDCA循环实施临床护理质量管理n第三部分：医院评价模式主要创新：n追踪方法学利用n第四部分：实施安全风险管理n 根本原因分析法有效利用n （预计用时2小时）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第2页第一部分：医院评审概述n医院评审：是一个医疗机构以外专业权威机构对这个机构进行评定，以判定这个机构满足质量管理体系标准符合程度。是当前国际上盛行一个医院质量评定制度，国际上通称“医疗机构评审”n意义：医院评审是评价、监督、保障和提升医疗服务质量主要举措，是我国医疗质量保障和连续改进体系主要组成部分，也是落实公立医院改革政策办法主要伎俩。n目标：医院评价标准：标干作用。强化医院本身保障医疗安全和连续改进医疗质量主体意识，建立有效院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第3页我国医院评审1989年11月：综合医院分级管理（试行标准）1994年2月：医疗机构管理条例1998年8月：关于医院评审通知医院评审工作暂停（国 家层面）年6月、11月：医院评价标准（征求意见稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）年4月：三级综合医院评审标准（年版）国家全方面开启医院评审工作年3月省厅标准出台等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第4页医院评审总结评定与创新n1999年卫生部同意开展我国医院评审工作评定课题研究，对国家第一周期医院评审工作进行评定：n正面评价：对加强医院建设和医院管理巨大促进作用。n负面评价：医院方面存在弄虚作假、形式主义、盲目扩大规模；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长期有效监管机制等。（也正是一期停评原因和第二周期处理关健问题）n传统评审出现另一个突出问题是评价方法存在缺点，听汇报、查资料、现场查等方法，使评审者不能在评审期准确判断医院提供资料真实性和有效性。可能造成不准确不公平现象。其次，传统评审忽略以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发觉系统与流程中疏失与风险。（举例：临床路径管理：医疗管理主要内容、仅停留表单统计）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第5页n新一轮评审中实施追踪方法学评价是医院评价模式主要创新，可防止传统评价过程负面现象，确保医院评价客观公正公平，促进医疗质量连续改进。n 新一轮评审公立医院改革主要内涵等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第6页医院评价新理念与方法n理念一：表达分工、合作整体管理理念使各体系网状连接，你中有我，我中有你。（举例：本标准相关护理内容约38%百分比穿插于其它管理中：第五章全部护理标准31条，其它章节19条相关护理标准：安全管理、院感管理、医技管理等）护理不再是独立检验，与管理、医疗等纵横交织。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第7页n理念二：表达全方面管理、连续改进理念PDCA管理循环贯通每一项标准，评价结果评判n例：标准条款性质结果分类：n评价结果判定取消千分制，每一标准以A B C D进行评价结果确实定nA结果 优异完全到达 有连续改进且有成效 到达PDCAnB结果 良好普通水平以上 有临管有结果到达PDCnC结果 合格 普通水平 有机制且能有效执行达PDnD结果 不合格普通水平以下仅有制度规章流程未执行达P 或无n评价标准：到达“B”档必须先符合“C”档各条标准n 到达“A”档必须先符合“B”档各条标准（各档一票否决制）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第8页评审结果判断n等级医院新标准细则共设置7章73条共378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准，各章节带为关键条款，共48项，须100%到达“C”.其中护理管理两条为开展优质护理服务、责任制护理n第一章至第六章取得经过条件：n三级甲等：C90%B 60%A 20%n 48项关键条款C 100%B 70%A 20%n 乙等：C80%B 50%A 10%n 48项关键条款C 100%B 60%A 10%等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第9页n理念三：表达不一样管理层次目标nA到达国际先进要求nB到达国内先进要求nC到达国家要求、行业标准，是起点nD低于国家要求、行业标准n举例：患者跌倒管理-精细化管理程度n 评定、通知、有效办法实施等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第10页n理念四：以病人为中心评价方法建立n追踪方法学利用（以病人视角审核医疗服务质量）n第三方满意度评价（社会视角院外 真实 可信度满意度低重点查）n理念五：多方位、立体、长久医院评价n自我评价(质量自查100%合格隐患)n教授评价n统计统计n社会评价等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第11页n评价模式理念视角转变所在这到目标：重视日常质量确保与质控评价工作，工作做在平时。确保病人在日常就诊每一步骤享受优质安全医疗服务 n不是能够临阵磨枪应对之事n将日常评价结果作为不定时重点检验组成部分纳入医院评审总分。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第12页第二部分：利用PDCA循环实施护理质量管理nPDCA（戴明环：美国管理教授戴明博士首先提出）它（戴明环：美国管理教授戴明博士首先提出）它是是全方面质量管理活动所应遵照即利用PDCA循环科学程序。既质量计划制订和组织实现过程。nPDCA：英语Play-计划n Do-执行n Check-检验n Action-处理 第一个字母n当前惯用基本管理方法：提升医疗质量，杜绝或降低影响质量原因，就是要提出目标：即提升质量指标值，降低不良原因指标值。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第13页nPDCA循环是有效进行任何一项工作合乎逻辑工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛应用，并取得了很好效果，所以有些人称PDCA循环是质量管理基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，处理了一部分问题，可能还有其它问题还未处理，或者又出现了新问题，再进行下一次循环。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第14页n要到达目标就要制订计划，计划包含目标也包含达能目标办法。n计划制订后，按照计划进行检验是否实现预期目标，经过检验找出问题和原因。针对问题和原因进行处理；再将经验和标准制订成标准，形成制度。入循环圈，实现循环台阶上升。nPDCA循环作为全方面质量管理体系运转基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合利用各种管理技术和方法（管理工具利用）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第15页n特点：1、大环带小环。假如把整个医院工作作为一个大PDCA循环，那么各个部门、小组还有各自小PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地组成一个运转体系。2、阶梯式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就处理一部分问题，取得一部分结果，工作就前深入，水平就提升一步。到了下一次循环，又有了新目标和内容，更上一层楼。3、科学管理方法综合应用。PDCA循环应用以QC七种工具为主统计处理方法，作为进行工作和发觉、处理问题工具。n（传统七工具：因果图：鱼骨图、控制图、检验表、排列图、散点图、趋势图、分层法）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第16页n利用PDCA现实状况与不足：n重视P阶段nD阶段发展不平衡（个人素质、管理原因）nC阶段力度增加nA效果？n主在原因思索:管理应重视由经验主义向科学管理转化n 加强全方面系统原因分析（人、材、物、环境、规则、方法等）侧重完善及改进流程、制度方法而非仅仅人问题。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第17页医院护理质量管理n护理基础质量控制n护理步骤质量控制n护理终末质量控制 全方面质量管理，是以质量为中心，以全员参加为基础，意在经过上用户和全部相关方受益而到达长久成功一个管理路径。日本在20世纪50年代引进了美国质量管理方法，并有所发展。最突出是他们强调从总经理、技术人员、管理人员到工人，全体人员都参加质量管理。并常见了惯用质控技术，进行全员培训，提升质控效能，提升员工质量意识和能力。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第18页基础质量n人、材、物、环境、方法、规则、标准、信人、材、物、环境、方法、规则、标准、信息、文化等息、文化等n包含：包含：总体思绪及管理结构总体思绪及管理结构业务体系（专科护理业务手册）业务体系（专科护理业务手册）制度体系制度体系质量标准体系（质量标准体系（基础、专科、工作标准要求）人力资源管理体系（人力资源管理体系（护理部、护士长、护士、护工）教学和科研系统教学和科研系统信息体系信息体系文化建设文化建设等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第19页医院关键质量步骤控制：医院关键质量步骤控制：*危重病人护理及管理危重病人护理及管理 *新入院病人护理新入院病人护理 *围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理围手术期病人护理：临床护理路径、并发症及风险管理 *护理会诊、查房质量控制护理会诊、查房质量控制 *医嘱执行步骤控制：护士是医生脑和手延续：主班制医嘱执行步骤控制：护士是医生脑和手延续：主班制 *院感管理院感管理 *压疮压疮及造口及造口 *新技术应用新技术应用 护理病历、抢救统计规范护理病历、抢救统计规范 *病人识别、腕带管理病人识别、腕带管理 *病人转运病人转运 *药品反应不良反应药品反应不良反应 *抢救管理抢救管理 *输血管理输血管理等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第20页科室护理质量与安全管理活动统计科室质控资料目录科室质控资料目录n科室护理质量与安全管理组织体系n科室质控小组名单及职责（人人有事做、事事有些人管）n科室质控小组职责n科室控方案n护理工作质量标准及检验统计表：护士长、质控小组n科室质控分析汇总讨论统计n达标率统计等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第21页连续质量改进（连续质量改进（A A阶段）实施办法阶段）实施办法n目标：强化针对存在问题找准找对发生原因即根本原因，以期到达有效改进办法提升。针对存在问题进行归因分析：n1、人员原因：态度问题及影响程度n2、人员原因：能力原因及影响程度n3、系统原因原因：工作程序、流程设置、医护合作、设施设备、管理原因等等（举例说明，尤其是共性问题）*性质：广泛性（发生率）严重性（后果描述）*程度：该原因影响强度（+）*伎俩：头脑风暴（多人参加问题原因分析，含有批判思维）、鱼骨图（因果）等质量分析技术部分护士长需尽快转变管理理念，加速连续质量品质管理改进步伐。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第22页第三部分医院评价模式主要创新：n追踪方法学利用n n 起源于JCI等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第23页nJCI是国际是国际医疗卫生机构医疗卫生机构认证联合委认证联合委员会员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称简称JCAHO)nJCI由由医疗、护理、行政管理医疗、护理、行政管理和和公共政策公共政策等方面等方面国际教授国际教授组成，教授们来自西欧、组成，教授们来自西欧、中东中东、拉丁美洲及、拉丁美洲及中美洲中美洲、亚太地域、亚太地域、北美北美、中欧、东欧以及、中欧、东欧以及非洲非洲。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第24页nJCI标准标准是是全世界公认全世界公认医疗服务标准，代医疗服务标准，代表了表了医院服务医院服务和和医院管理医院管理最高水平最高水平。也。也是是世界卫生组织世界卫生组织认可认可认证模式。认证模式。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第25页JCI评监标准评监标准健康健康照护照护机构机构管理管理标准标准2、感染预防与控制感染预防与控制1 1、品质改进与病人安全、品质改进与病人安全3 3、医院治理、领导与指挥、医院治理、领导与指挥5 5、员工资格与教育、员工资格与教育4 4、设施管理与安全、设施管理与安全6 6、沟通与咨询管理、沟通与咨询管理等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第26页国际性病人安全目标国际性病人安全目标n 六项目标，内含六项目标，内含21项评量关键点项评量关键点n正确病人识别正确病人识别:使用使用两种两种方法识别病人方法识别病人n口头口头与与电话电话沟通之正确性沟通之正确性n高警示药品之管理：高警示药品之管理：高浓度电解质高浓度电解质n确保手术正确：确保手术正确：部位、步骤、病人部位、步骤、病人n降低降低医疗照护相关医疗照护相关感染感染n降低降低病人跌倒病人跌倒造成伤害造成伤害等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第27页评监条文纵观评监条文纵观以病人为中心以病人为中心重视医院系统与流程重视医院系统与流程强调参加与自省强调参加与自省目标：医院整合性运作目标：医院整合性运作等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第28页追踪方法学介绍n年用于年用于JCIJCI评监过程评监过程n强调以强调以“病人为中心病人为中心”追踪概念追踪概念概念，用病人角度实际了解医院服务品概念，用病人角度实际了解医院服务品质质n重点重点病人照护过程、环境设施，重视病人安全、权益及隐私保护病人照护过程、环境设施，重视病人安全、权益及隐私保护n评定评定医院执行病人安全及照护品质医院执行病人安全及照护品质n评定评定医疗机构对标准医疗机构对标准遵从性遵从性n（是否经过患者就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间沟通（是否经过患者就医过程，重点评价医院内部各部门，各专业之间沟通与合作满足患者医疗需求，所提供医疗服务质量与安全是否到达高标准与合作满足患者医疗需求，所提供医疗服务质量与安全是否到达高标准要求，最终使患者取得优质护理服务）要求，最终使患者取得优质护理服务）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第29页n是一个含有科学性、先进性、实用性强过程管理方法，改变过去终末式评价方法，防止了在质量评价中存在流于形式和应付检验等不良弊端。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第30页追踪检验法n 现场访查主要方法现场访查主要方法病人个人追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程执行力、医院服务连贯性，及学科综合服务能力。-追踪病人在医院中接收治疗整个过程-评定在服务过程中，各科室、单位相互关系以及其提供照护（交接、连续）-依服务过程整合与协调评值效果系统追踪系统追踪侧重评价诊疗服务内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径执行力。-着重系统中危险点区分与处理-三个主题:资料（数据）使用、感染防制、药品管理等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第31页n目标：n1、以病人为中心服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务经历，了解与评价医院整体服务品质。n2、经过追踪个别病人在医院医疗护理系统中经历与感受，评价医院服务整体连贯性。n3、评价病人在接收诊疗服务过程品质、环境设施、重视病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制。n4、评价医院对医院评审标准准从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件执行力）等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第32页n患者评定与再评定 实施临床路径过程 使用规范指南、常规、诊疗行为等 多学科综合诊疗情况 医技检验、支持保障服务 诊疗计划执行 医院感染控制 直接观察对病人服务、给药流程 观察影响安全问题及员工在降低风险中所负担角色 访谈家眷或病人 确认在追踪检验中发觉问题等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第33页追踪方法学之一住院患者个案追踪n追踪过程重点关注内容：1、制度2、职责3、流程4、安全操作5、统计6、感受7、健康教育8、设备药品完好9、满意度追踪10、临床路径11、多学科讨论12、规范诊疗护理行为13、检验通知14、给药流程程 15、监控护理质量16、患者安全17、家眷访谈18、员工访谈等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第34页个案追踪过程重点关注步骤1、急诊就诊2、入住病房3、执行治疗方案4、实施检验5、实施手术6、入住ICU7、转入转出8、出院等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第35页个案追踪过程重点关注时间急性心梗(八个时间点)：急诊、入院30分、60分、90分、120分、24小时内、住院期间、出院日。心力衰竭（五个时间点）：急诊统计、24小时内、住院12周、出院前一周、出院日。急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院60分种内、入院24小时内、入院48小时内、住院期间、出院日等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第36页对住院患者接收服务体验与感受进行调查1、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环、入病房时护士上否以口头或书面形式主动介绍住院环境注意事项。境注意事项。2、医生诊疗后是否主动通知治疗方案预期结果及预计费、医生诊疗后是否主动通知治疗方案预期结果及预计费用。用。3、对医院住院病房与床单位清洁舒适程度评价。、对医院住院病房与床单位清洁舒适程度评价。4、对医院住院病房生活方便程度总体印象。、对医院住院病房生活方便程度总体印象。5、经过此次治疗后对病痛减轻与生活质量改进程度和评、经过此次治疗后对病痛减轻与生活质量改进程度和评价。价。6、对医生护士向您提供此次所患疾病相关防治与康复知、对医生护士向您提供此次所患疾病相关防治与康复知识满意程度评价识满意程度评价7、需要反应其它情况、需要反应其它情况。等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第37页第四部分：实施安全风险科学管理根本原因分析法根本原因分析法利用利用等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第38页当代医院质量评价管理工具之一当代医院质量评价管理工具之一硬件工具：硬件工具：物质工具物质工具 HIS(HIS(医院信息系统医院信息系统)PACS()PACS(医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统)HRP(HRP(医院资源计划医院资源计划)RFID()RFID(射频识别技术射频识别技术)软件工具：软件工具：非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具 MT(MT(追踪方法学追踪方法学)RCA()RCA(根本原因分析根本原因分析)QCC)QCC（品管圈）（品管圈）CP(CP(临床路径临床路径)BSC()BSC(质量评分卡质量评分卡)BMK)BMKnQuality Assurance 品质确保 等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第39页安全与质量管理工具关联性安全与质量管理工具关联性u追踪方法学追踪方法学（TM):剖析系统和流程内安全与质量风险和隐患u根本原因分析根本原因分析（RCA):分析系统和流程内安全与质量问题原因之原因（真因）品管圈品管圈(QCC):安全与质量连续改进工具 等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第40页 管理工具功效保障安全、提升质量、控制成本 改进服务、培养人才、造就团体等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第41页u工欲善其事，必先利其器u差一点，差许多u差之毫厘，谬之千里等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第42页根本原因分析根本原因分析概念经典案例（中心给氧接口）造成医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头原因n根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差最基本或有因果关系程序 通常为系统性探索超出个人考量通常为系统性探索超出个人考量等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第43页n为回溯性失误分析，已于工业界利用近20年，尤其是在高风险产业，如核电等。n以往医疗界仰赖量性流病调查，但对此鲜少发生不良事件不适用n医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997才引用至医院调查不良事件n在美国医院若有严重警讯不良事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA汇报等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第44页根本原因分析目标n发生什么事？n以前是否发生过？n事情为何会进行到此地步？n怎样预防再发生类似事件？n怎样知道有效？n还有谁应该知道？等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第45页进行RCA好处n针对传统只针对单一事件做处理，治标不治本缺点n帮助组织找出作业流程中及系统设计上风险或缺点，并采取正确行动n藉由组织间经验分享，使分析后得到资讯、经验及知识得以被同事间参考，可先做事前防范，预防未来不良事件发生n分析过程可了解组织缺乏那些资料基础，包含需要补强做那些相关文件探讨及资料搜集，以建立完整资料库等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第46页进行RCA关键价值n分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上咎责n找出预防办法工具n防止未来类似事件再发生n最终结果是产出可行行动计划n营造安全文化过程之一等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第47页根本原因分析步骤RCA进行阶段第一阶段：进行RCA前准备，含步骤1、2、3第二阶段：找出近端原因，含步骤4、5、6、7、8第三阶段：确认根本原因，含步骤9、10、11RCA案例分享等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第48页RCA进行阶段n第一阶段第一阶段 第二阶段个案发生过程个案发生过程 近端原因为何 第三阶段n 与近端原因相关系统或流程为何n 即根本原因确实认n第四阶段n发展改进行动等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第49页第一阶段第一阶段组RCA小组资料搜集定义要处理问题第二阶段第二阶段寻找全部可能原因确认时间及流程分析人为设备等因子考虑因应时效 第三阶段第三阶段 根本原因确实认 问为何/怎样引发第四阶段第四阶段找出风险点利用屏障分析发展改进行动等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第50页第一阶段：进行RCA前准备1 1、组织小组：、组织小组：n相关流程之一线工作人员n组员特质具批判性观点，并有优异分析技巧（猫头鹰型人）2、情境简述：、情境简述：n帮助小组在分析问题及制订改进办法时能清楚聚焦点n要展现做错了什么事及造成结果，而不是直接放在为何会发生。3、事件相关资讯搜集事件相关资讯搜集n作为之后分析佐证。事件相关资讯最好是能尽快搜集，以免主要细节伴随时间就淡忘了n资讯搜集包含目击者说明与观察资料、物证及书面文件证实三部分等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第51页n4、找出近端原因：以更细节详细方式叙述事情发生始末n（包含人、时、地、怎样发生）并确认事件发生n次序先后n可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生顺n序先后，帮助小组组员将焦点放在事件实际上，n而不是一下子就跳到结论n5、列出可能造成事件病人照护程序及比对 执行过程是否符合规范，医院可能有制订 执行与此事件相关照护技术作业流程 需评定（1）当初执行步骤是跟设计一样吗？（2）当初执行步骤跟日常做一样吗？借此确认操作程序有没有问题等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第52页6、列出事件近端原因近端原因可分为几类以下：n人为因子n设备因子n可控制及不可控制之外在环境因子n有没有其它因子直接影响结果等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第53页7、针对近端原因做及时介入办法，即使是 在分析过程未完成，若已先找出近端原 因，便可针对近端原因快速或马上地做一 些处理及反备，降低事件造成影响8、列出与事件相关组织及系统分类n人力资源系统n资讯管理系统n环境设备管理系统n组织领导及沟通系统n其它等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第54页9、从系统因子中筛选出根本原因n筛选标准：可问以下问题，区分是根本原因还是近端原因：n当此原因不存在时，问题还会发生吗？n若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？n原因矫正或排除后还会造成类似事件发生？答否者为根本原因，答是者为近端原因答否者为根本原因，答是者为近端原因10：确认根本原因问关系n防止只排除其中一个根本原因，而其它原因交互作用反而造成不一样类型，但严重度相当事件发生等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第55页近端原因与根本原因之差异n近端（直接）原因指造成事件中较显著或较易联想到（最靠近）原因n根本原因则是找出事件潜在错误，也可说是造成近端原因原因，即是组织中系统问题等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第56页练习分辨近段及远端原因药局人员给错药品造成病人误服药品造成药局人员给错药品造成病人误服药品造成休克休克1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷自己清楚就能够防止给错药了吗？2、因药单上有20种药品，核药时费时费劲3、因药局人员未依要求进行药品查对4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己姓名等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第57页n 因给药单上之药袋字迹不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷若药单印刷字迹清楚补充墨水，就能够防止给错了吗？字迹清楚补充墨水，就能够防止给错了吗？n 答案：否答案：否n 近端原因近端原因 墨水不足，是其中一项直接原因，需马上墨水不足，是其中一项直接原因，需马上改进！改进！n远端原因远端原因 为何墨水不足为何墨水不足 因为没有些人补充因为没有些人补充n 为何没有些人补充为何没有些人补充 没有些人知道需要补充没有些人知道需要补充 n文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则 设计评值方法设计评值方法等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第58页举一事件RCA案例警讯事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍病人背景介绍n34岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而屡次住院n三月七日早上因为药品过量而由急诊会诊精神科接收住院n当日下午病人被警察发觉病人跳楼并陈尸于立体停车场等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第59页资料搜集透过资料搜集小组透过资料搜集小组n住院n攻击行为n病人观察 访谈对象访谈对象n病人走失 面谈相关人员以了解实际经过n病人突然死亡之处理 主治医师n风险评定及处理 病人入院时当班护理人员n病历统计 病房护士长n护理统计n相关照护人员专业训练n照护人员任务分配标准等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第60页RCA前准备n住院病人自愿为警讯事件，此事件结果为病人死亡，且有可能再发生，所以院方决定组RCA小组，进行个别RCAn小组组员:受过RCA训练资深管理人员、精神科医师、病安管理人员n病人由1993起有住院统计，经小组初步检阅此个案病 ，决定最终一次住院为事件调查重点等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第61页事件流程时间表（一）日期及时间3/7 08:0009:15 9:30 1 0:00 事件 急诊室精神 资深医生接 护士接新病人 病房查房 会诊 新病人 相关说明 病人药品过量 病史生理心理 病人躁动辱骂 另一个病人需加 评定 不顾及护士讲 强观察，不清楚 话 是否观察 多久 正向办法 精神科及时评定 病历统计完整问题点问题点 护士未完成住院 未视察病人 护理及针灸 等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第62页事件流程时间表（二）日期及时间11:30 12:30 13:00 13:30事件 病人对护生 午餐时间 给1PM药 护士交班 丢饮料，随即 被病房警察带 回病房相关说明 病人表示他要 未见病人 给药时间未 以口头交 待在病房 见病人病人 班，未使 可能在厕所用书面正向办法问题点 未观察病人 未观察病人 1PM药未给等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第63页找出近端原因找出近端原因以事件时间表找作业相关人员讨论1、住院管理未完成2、管理评值未完成3、未进行风险评定4、未进行每十分钟之观察 5、未依给药时间给药 利用工具利用工具 多问为何 鱼骨图 等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第64页住院护理未完成n为何？病人很激动，护士对于处理攻击行为未有把握n为何？护士未接收处理不友善及侵犯性行为之训练n为何？这类训练未列入常规训练范围n为何？之前未感受到其主要性根本原因:暴力及侵犯性行为之训练课程不完善等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第65页以下原因为主要造成此事件之根本原因：n未有更新之病人观察政策及程序n对于病人观察未有连续性训练计划n未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程n未有可用之风险评定工具n对于病人照护派任标准未有明确规范n未有完善之病房领导及管理制度等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第66页等级医院管理工具的应用理念与视角的转变第67页