羊水栓塞主题讲座.pptx

羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞主题讲座第1页n n羊水栓塞是孕产妇死亡主要原因之一羊水栓塞是孕产妇死亡主要原因之一n n孕产妇死亡率是反应孕产妇死亡率是反应 一个国家一个地域经一个国家一个地域经济、文化水平突出标志。它要破坏三个家济、文化水平突出标志。它要破坏三个家庭庭n n降低孕产妇死亡率是我们责任降低孕产妇死亡率是我们责任羊水栓塞主题讲座第2页一、定义一、定义n n羊水栓塞（羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血）是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引发肺栓塞、休克、循环引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重等一系列严重症状综合征症状综合征n n羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产中期引产n n是孕产妇死亡主要原因之一是孕产妇死亡主要原因之一羊水栓塞主题讲座第3页二、发生率、死亡率二、发生率、死亡率n n差异大差异大 原因：主要依据临床原因：主要依据临床n n美国：美国：1:80001:80000，死亡率，死亡率80%以上以上n n澳大利亚：发病率澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产妇万，孕产妇死亡第二位原因死亡第二位原因n n羊水栓塞引发死亡占孕产妇死亡羊水栓塞引发死亡占孕产妇死亡10%，英国占，英国占7%羊水栓塞主题讲座第4页三、病因（三、病因（1）n n羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引发肺动脉栓塞，些物质进入母体循环引发肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引发羊水中另有促凝物质进入母血中引发DIC，羊水中有形成份对母体是一个致，羊水中有形成份对母体是一个致敏原，造成过敏性休克敏原，造成过敏性休克羊水栓塞主题讲座第5页三、病因（三、病因（2）n n过去认为，过去认为，AFE造成肺部血管机械性梗造成肺部血管机械性梗阻，引发肺动脉高压、急性肺水肿、肺阻，引发肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功效衰竭全身多器官功效衰竭n n最近，认为正常羊水进入母血循环可能最近，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引发血管活性物质无害，而羊水入血后引发血管活性物质释放才是主要原因释放才是主要原因羊水栓塞主题讲座第6页三、病因（三、病因（3）n n当前认为，当前认为，当前认为，当前认为，AFEAFE并不是并不是并不是并不是IgEIgE参加参加参加参加I I型变态反型变态反型变态反型变态反 应，应，应，应，AFE AFE可能是无抗体参加过敏样反应。可能是无抗体参加过敏样反应。可能是无抗体参加过敏样反应。可能是无抗体参加过敏样反应。n n在反应中异体物质引发肥大细胞脱颗粒，异常花生四在反应中异体物质引发肥大细胞脱颗粒，异常花生四在反应中异体物质引发肥大细胞脱颗粒，异常花生四在反应中异体物质引发肥大细胞脱颗粒，异常花生四烯酸代谢产物产生。包含白三烯、前列腺素、血栓素烯酸代谢产物产生。包含白三烯、前列腺素、血栓素烯酸代谢产物产生。包含白三烯、前列腺素、血栓素烯酸代谢产物产生。包含白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引发一系列严重病理生理改变等进入母体血循环，引发一系列严重病理生理改变等进入母体血循环，引发一系列严重病理生理改变等进入母体血循环，引发一系列严重病理生理改变n n故有学者主张称为故有学者主张称为故有学者主张称为故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of PregnancyAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy）羊水栓塞主题讲座第7页高危原因高危原因n n宫缩过强：北京市病例中宫缩过强：北京市病例中宫缩过强：北京市病例中宫缩过强：北京市病例中86%86%有引产或产后有引产或产后有引产或产后有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂病史过量使用催产素或前列腺素制剂病史过量使用催产素或前列腺素制剂病史过量使用催产素或前列腺素制剂病史n n胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜n n高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产n n过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿n n死胎死胎死胎死胎n n前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等羊水栓塞主题讲座第8页羊水进入母体路径羊水进入母体路径n n宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉n n胎盘附着处或附近胎盘附着处或附近n n胎膜周围血管胎膜周围血管 蜕膜血管通蜕膜血管通道道n n病理性开放血窦病理性开放血窦有作者提到：羊水栓塞病例中有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖有剖宫产史宫产史羊水栓塞主题讲座第9页四、临床表现（四、临床表现（1）n n前驱症状前驱症状n n心功效衰竭心功效衰竭n n凝血功效障碍凝血功效障碍n n急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭n n胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧羊水栓塞主题讲座第10页四、临床表现（四、临床表现（2）n n前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状 烦躁不安，寒战，气急，呕吐烦躁不安，寒战，气急，呕吐烦躁不安，寒战，气急，呕吐烦躁不安，寒战，气急，呕吐n n心功效衰竭：肺心功效衰竭：肺心功效衰竭：肺心功效衰竭：肺A A高压表现高压表现高压表现高压表现 呼吸困难，心率加紧，紫绀，血压下降，昏迷，呼吸困难，心率加紧，紫绀，血压下降，昏迷，呼吸困难，心率加紧，紫绀，血压下降，昏迷，呼吸困难，心率加紧，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐抽搐抽搐抽搐 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/31/3病人产后半小时内死亡病人产后半小时内死亡病人产后半小时内死亡病人产后半小时内死亡羊水栓塞主题讲座第11页四、临床表现（四、临床表现（3）n n凝血功效障碍凝血功效障碍 高凝期：抽血时血液快速凝固高凝期：抽血时血液快速凝固高凝期：抽血时血液快速凝固高凝期：抽血时血液快速凝固 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血尿，全身出血血尿，全身出血血尿，全身出血血尿，全身出血n n急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭 少尿，无尿，少尿，无尿，少尿，无尿，少尿，无尿，BUNBUN上升，尿酸、肌酐上升上升，尿酸、肌酐上升上升，尿酸、肌酐上升上升，尿酸、肌酐上升n n胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧羊水栓塞主题讲座第12页四、临床表现（四、临床表现（4）n n注意几个特点（注意几个特点（注意几个特点（注意几个特点（1 1）1.1.前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克2.2.休克无法用出血解释休克无法用出血解释休克无法用出血解释休克无法用出血解释3.3.较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐4.4.肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音5.5.症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。能够休克为主要第二症状，再发展到第三症状。能够休克为主要第二症状，再发展到第三症状。能够休克为主要第二症状，再发展到第三症状。能够休克为主要表现，也能够表现，也能够表现，也能够表现，也能够DICDIC为主要表现，千万不要把羊水栓为主要表现，千万不要把羊水栓为主要表现，千万不要把羊水栓为主要表现，千万不要把羊水栓塞造成产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误塞造成产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误塞造成产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误塞造成产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗抢救与治疗抢救与治疗抢救与治疗羊水栓塞主题讲座第13页四、四、临床表现（临床表现（5）n n注意几个特点（注意几个特点（2）6.6.能够猝死为表现能够猝死为表现能够猝死为表现能够猝死为表现7.7.胎膜也能够不破裂胎膜也能够不破裂胎膜也能够不破裂胎膜也能够不破裂8.8.也能够发生在中期妊娠也能够发生在中期妊娠也能够发生在中期妊娠也能够发生在中期妊娠9.9.脉压差减小，心率加紧早于血压下降脉压差减小，心率加紧早于血压下降脉压差减小，心率加紧早于血压下降脉压差减小，心率加紧早于血压下降羊水栓塞主题讲座第14页五五、诊疗关键点诊疗关键点n n发生于分娩及钳刮时发生于分娩及钳刮时发生于分娩及钳刮时发生于分娩及钳刮时；n n休克；休克；休克；休克；n nDICDIC引发出血，急性肾功效衰竭；引发出血，急性肾功效衰竭；引发出血，急性肾功效衰竭；引发出血，急性肾功效衰竭；n n辅助检验：胸片辅助检验：胸片辅助检验：胸片辅助检验：胸片.心电图心电图心电图心电图.与与与与DICDIC相关试验相关试验相关试验相关试验羊水栓塞主题讲座第15页六六、治疗（、治疗（1）n n早发觉、早诊疗、早治疗早发觉、早诊疗、早治疗n n国外主张针对三方面：改进低氧血症，国外主张针对三方面：改进低氧血症，保持心输出量和血压，预防血管内凝血保持心输出量和血压，预防血管内凝血n n提议提议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪仪仪仪 要多科协作，快速灵敏，分秒必争，采取要多科协作，快速灵敏，分秒必争，采取要多科协作，快速灵敏，分秒必争，采取要多科协作，快速灵敏，分秒必争，采取以下办法。以下办法。以下办法。以下办法。羊水栓塞主题讲座第16页七、治疗（七、治疗（2）n n主动采取以下办法主动采取以下办法1.1.正压给氧：正压给氧：正压给氧：正压给氧：5 5分钟无效或心肺功效停顿，分钟无效或心肺功效停顿，分钟无效或心肺功效停顿，分钟无效或心肺功效停顿，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧2.2.合理呼吸支持基础上及时阻断合理呼吸支持基础上及时阻断合理呼吸支持基础上及时阻断合理呼吸支持基础上及时阻断ARDSARDS发生发生发生发生3.3.给予大量晶体液纠正休克给予大量晶体液纠正休克给予大量晶体液纠正休克给予大量晶体液纠正休克4.4.早期使用肝素，预防微血栓形成早期使用肝素，预防微血栓形成早期使用肝素，预防微血栓形成早期使用肝素，预防微血栓形成5.5.肺肺肺肺A A插管，监测指导治疗插管，监测指导治疗插管，监测指导治疗插管，监测指导治疗羊水栓塞主题讲座第17页七、治疗（七、治疗（3）n n国外提出：国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降降降降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞表现以上两点应视为羊水栓塞表现羊水栓塞主题讲座第18页七、治疗（4）马上使用激素：地塞米松马上使用激素：地塞米松马上使用激素：地塞米松马上使用激素：地塞米松20-4020-40毫克毫克毫克毫克 iv iv早期使用肝素早期使用肝素早期使用肝素早期使用肝素纤维蛋白原用量要足：纤维蛋白原用量要足：纤维蛋白原用量要足：纤维蛋白原用量要足：4.5-64.5-6克，同时也可克，同时也可克，同时也可克，同时也可用凝血蛋白复合物、血浆用凝血蛋白复合物、血浆用凝血蛋白复合物、血浆用凝血蛋白复合物、血浆要有心、肺、脑复苏基本技术要有心、肺、脑复苏基本技术要有心、肺、脑复苏基本技术要有心、肺、脑复苏基本技术羊水栓塞主题讲座第19页羊水栓塞抢救九项办法羊水栓塞抢救九项办法n nDROP-CHHEBS九项办法九项办法 D 多巴胺多巴胺 C 西西地兰地兰 R 酚妥拉明酚妥拉明 H 激素激素 O 氧氧 HE 肝素肝素 P 罂粟碱罂粟碱 B 输输血血 S NaHCO3 3羊水栓塞主题讲座第20页八、详细抢救流程八、详细抢救流程 n n1.1.吸氧吸氧吸氧吸氧 必要时行气管插管正压供氧，以减轻肺必要时行气管插管正压供氧，以减轻肺必要时行气管插管正压供氧，以减轻肺必要时行气管插管正压供氧，以减轻肺水肿，改进脑缺氧。水肿，改进脑缺氧。水肿，改进脑缺氧。水肿，改进脑缺氧。n n2.2.抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗 马上静推地米马上静推地米马上静推地米马上静推地米20204040毫克，以毫克，以毫克，以毫克，以后依病情继续静脉后依病情继续静脉后依病情继续静脉后依病情继续静脉 滴注维持；也可用氢化可松滴注维持；也可用氢化可松滴注维持；也可用氢化可松滴注维持；也可用氢化可松500500毫克静脉推注，以后静脉滴注毫克静脉推注，以后静脉滴注毫克静脉推注，以后静脉滴注毫克静脉推注，以后静脉滴注500500毫克维持。毫克维持。毫克维持。毫克维持。n n3.3.缓解支气管痉挛及肺动脉高压缓解支气管痉挛及肺动脉高压缓解支气管痉挛及肺动脉高压缓解支气管痉挛及肺动脉高压 （1 1）.心率慢心率慢心率慢心率慢时应用，阿托品时应用，阿托品时应用，阿托品时应用，阿托品1 1毫克静脉推注，每毫克静脉推注，每毫克静脉推注，每毫克静脉推注，每10102020分钟一分钟一分钟一分钟一次，直至患者面色潮红，循环改进；（次，直至患者面色潮红，循环改进；（次，直至患者面色潮红，循环改进；（次，直至患者面色潮红，循环改进；（2 2）.罂粟碱罂粟碱罂粟碱罂粟碱30309090毫克毫克毫克毫克2525葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液2020毫升静脉推注；毫升静脉推注；毫升静脉推注；毫升静脉推注；（3 3）氨茶碱）氨茶碱）氨茶碱）氨茶碱250250毫克毫克毫克毫克2525葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液1010毫升迟缓静毫升迟缓静毫升迟缓静毫升迟缓静脉推注。脉推注。脉推注。脉推注。羊水栓塞主题讲座第21页n n4.4.抗休克抗休克抗休克抗休克 静滴低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升者，静滴低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升者，静滴低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升者，静滴低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升者，可用多巴胺可用多巴胺可用多巴胺可用多巴胺2020毫克毫克毫克毫克5 5葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液250250毫升静脉滴注，以每分钟毫升静脉滴注，以每分钟毫升静脉滴注，以每分钟毫升静脉滴注，以每分钟2020滴滴滴滴开始，依据病情调整速度。开始，依据病情调整速度。开始，依据病情调整速度。开始，依据病情调整速度。n n5.5.维护心肾功效维护心肾功效维护心肾功效维护心肾功效 西地兰西地兰西地兰西地兰0.40.4毫克毫克毫克毫克5050葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液2020毫升迟缓静脉推注，毫升迟缓静脉推注，毫升迟缓静脉推注，毫升迟缓静脉推注，1 12 2小时可重复应用；速尿小时可重复应用；速尿小时可重复应用；速尿小时可重复应用；速尿20204040毫克静脉推注。毫克静脉推注。毫克静脉推注。毫克静脉推注。n n6.6.纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒 惯用惯用惯用惯用5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠250250毫升静脉滴注。毫升静脉滴注。毫升静脉滴注。毫升静脉滴注。n n7.DIC7.DIC治疗治疗治疗治疗 1)1)肝素肝素肝素肝素25255050毫克生理盐水毫克生理盐水毫克生理盐水毫克生理盐水100100毫升静滴，一小时内滴毫升静滴，一小时内滴毫升静滴，一小时内滴毫升静滴，一小时内滴完，以后依据病情给予；完，以后依据病情给予；完，以后依据病情给予；完，以后依据病情给予；2 2）补充凝血因子（新鲜血浆）补充凝血因子（新鲜血浆）补充凝血因子（新鲜血浆）补充凝血因子（新鲜血浆 冰冻血浆冰冻血浆冰冻血浆冰冻血浆 血小板悬液血小板悬液血小板悬液血小板悬液 纤维蛋白及凝血酶原复合物应用；纤维蛋白及凝血酶原复合物应用；纤维蛋白及凝血酶原复合物应用；纤维蛋白及凝血酶原复合物应用；3 3）止血对症处理（缝合裂伤）止血对症处理（缝合裂伤）止血对症处理（缝合裂伤）止血对症处理（缝合裂伤 血管栓塞）。血管栓塞）。血管栓塞）。血管栓塞）。n n8.8.抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用 应用大剂量广普抗生素。应用大剂量广普抗生素。应用大剂量广普抗生素。应用大剂量广普抗生素。n n9.9.产科处理产科处理产科处理产科处理 宫口开全行产钳助产宫口开全行产钳助产宫口开全行产钳助产宫口开全行产钳助产,宫口未开全应手术产。宫口未开全应手术产。宫口未开全应手术产。宫口未开全应手术产。羊水栓塞主题讲座第22页 让我们共同努力，为降低孕让我们共同努力，为降低孕产妇死亡率，提升产科质量产妇死亡率，提升产科质量而奋斗而奋斗羊水栓塞主题讲座第23页羊水栓塞主题讲座第24页