眼肌型重症肌无力.pptx

眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第1页页Neurology,PUMCH 病例病例1 患者患者65岁男性，既往体健。主因岁男性，既往体健。主因“交替性双眼睑下垂交替性双眼睑下垂2个个月，加重伴复视月，加重伴复视3天天”入院。患者入院。患者2个月前无诱因出现右眼个月前无诱因出现右眼睑下垂，未予在意，连续数天自行缓解。睑下垂，未予在意，连续数天自行缓解。1个月前出现波个月前出现波动性左眼睑下垂，有晨轻暮重，未予诊治，病情时好时坏，动性左眼睑下垂，有晨轻暮重，未予诊治，病情时好时坏，近近3天天左眼睑下垂左眼睑下垂加重，出现复视，头晕，走路不稳，休加重，出现复视，头晕，走路不稳，休息后病情连续不好转，今日来诊。病来无饮水呛咳及吞咽息后病情连续不好转，今日来诊。病来无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体无力、麻木，无头痛，无恶心、呕吐，无抽困难，无肢体无力、麻木，无头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无发烧，无呼吸困难。搐及意识障碍，无发烧，无呼吸困难。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第2页页Neurology,PUMCH 病例病例1查体：查体：Bp：130/80mmHg，P 60次次/分。分。神情，言语流利，左眼睑下垂，双瞳孔等大同神情，言语流利，左眼睑下垂，双瞳孔等大同圆，直径约圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左眼外展不到，对光反射灵敏，左眼外展不到边，无眼震。面纹对称，伸舌居中。颈软，四肢肌边，无眼震。面纹对称，伸舌居中。颈软，四肢肌力及肌张力均正常，腱反射正常，无肌肉萎缩，共力及肌张力均正常，腱反射正常，无肌肉萎缩，共济运动协调准确，感觉系统对称存在，双侧病理性济运动协调准确，感觉系统对称存在，双侧病理性阴性，无脑膜刺激征。阴性，无脑膜刺激征。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第3页页Neurology,PUMCH 初步诊疗初步诊疗1.重症肌无力重症肌无力2.MillerFisher综合征综合征3.慢性进行性眼外肌麻痹慢性进行性眼外肌麻痹4.眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良5.眶内占位病变眶内占位病变6.Graves眼病眼病7.脑干病变脑干病变8.动眼神经瘫痪动眼神经瘫痪眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第4页页Neurology,PUMCH 辅助检验辅助检验 1.疲劳试验疲劳试验2.眼眶眼眶CT3.头头MRI4.肌电图肌电图5.肌酶谱肌酶谱6.新斯明试验新斯明试验7.血血AChR抗体抗体8.脑脊液检验脑脊液检验9.血乳酸测定血乳酸测定眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第5页页Neurology,PUMCH 辅助检验结果辅助检验结果v1.疲劳试验阳性疲劳试验阳性v2.新斯明试验阳性新斯明试验阳性v3.肌酶谱正常肌酶谱正常v4.头头MRI正常正常v5.眼眶眼眶CT正常正常眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第6页页Neurology,PUMCH 最有可能诊疗最有可能诊疗重症肌无力（眼肌型）重症肌无力（眼肌型）v还需要做检验：还需要做检验：1.胸腺胸腺CT2.甲状腺功效测定甲状腺功效测定3.肿瘤系列肿瘤系列4.风湿免疫抗体系列风湿免疫抗体系列眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第7页页Neurology,PUMCH 重症肌无力（眼肌型）诊疗标准重症肌无力（眼肌型）诊疗标准v1.眼肌轻易疲劳无力眼肌轻易疲劳无力(病态疲劳性病态疲劳性)和在和在1 d内内症状轻重不一症状轻重不一(每日波动性每日波动性)为特点临床表现。为特点临床表现。v2.疲劳试验阳性。疲劳试验阳性。v3.胆碱酯酶抑制剂有效或新斯明试验阳性胆碱酯酶抑制剂有效或新斯明试验阳性v4.重复神经刺激试验：低频递减重复神经刺激试验：低频递减v5.AChR抗体检测阳性抗体检测阳性眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第8页页Neurology,PUMCH 高度支持诊疗临床表现高度支持诊疗临床表现v1.眼部表现，是呈不停改变，可能表现为在眼部表现，是呈不停改变，可能表现为在l d内内或是几个月完全正常后突然严重。或是几个月完全正常后突然严重。v2.无痛性眼睑下垂，单侧或双侧，交替性或周期无痛性眼睑下垂，单侧或双侧，交替性或周期性发作性发作v3.常表现为复视合并眼睑下垂。常表现为复视合并眼睑下垂。v4.CoganS眼睑抽动征眼睑抽动征v5.“加剧加剧”眼睑下垂眼睑下垂v6.健侧假性眼睑退缩健侧假性眼睑退缩眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第9页页Neurology,PUMCH 特征性眼征特征性眼征v4.CoganS眼睑抽动征眼睑抽动征（1）嘱患者双眼向下注视）嘱患者双眼向下注视1020 s后马上平视前方，后马上平视前方，可发觉上眼睑肌肉数次抖动；可发觉上眼睑肌肉数次抖动；（2）患者双眼上视后马上平视前方，上睑出现过）患者双眼上视后马上平视前方，上睑出现过分上抬分上抬 v 实质是提上睑肌疲劳征表现实质是提上睑肌疲劳征表现 眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第10页页Neurology,PUMCH 特征性眼征特征性眼征v5.“加剧加剧”眼睑下垂：眼睑下垂：过分地抬高同侧下垂眼睑会造成对侧眼睑下垂更为显过分地抬高同侧下垂眼睑会造成对侧眼睑下垂更为显著。著。可能解释是可能解释是Hering提出对等神经支配法则。举提出对等神经支配法则。举 例来说，当例来说，当MG患者双侧眼睑下垂时，则双侧上睑提肌会患者双侧眼睑下垂时，则双侧上睑提肌会接收中枢神经支配来提升眼睑，如发生双侧上睑提肌非对接收中枢神经支配来提升眼睑，如发生双侧上睑提肌非对称性无力造成一侧眼睑下垂较另一侧更为严重时，用手抬称性无力造成一侧眼睑下垂较另一侧更为严重时，用手抬高低垂严重一侧眼睑，则上调中枢神经支配就会终止，从高低垂严重一侧眼睑，则上调中枢神经支配就会终止，从而造成较轻一侧眼睑下垂变得更显著。而造成较轻一侧眼睑下垂变得更显著。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第11页页Neurology,PUMCH 特征性眼征特征性眼征眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第12页页Neurology,PUMCH 判别判别诊疗诊疗1.眼睑痉挛：眼睑痉挛：眼睑痉挛在神经科门诊并不少见，患者主述经常眼睑痉挛在神经科门诊并不少见，患者主述经常是是“睁眼费劲睁眼费劲”，与，与MG相同，眼睑痉挛通常为双侧，相同，眼睑痉挛通常为双侧，不伴复视，查体时可发觉眼睑肌频繁收缩，若不伴复视，查体时可发觉眼睑肌频繁收缩，若“眨眼眨眼”不显著，则注意观察眉毛对判别有帮助，不显著，则注意观察眉毛对判别有帮助，MG患者患者常提眉抬额，而眼睑痉挛患者则不然。常提眉抬额，而眼睑痉挛患者则不然。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第13页页Neurology,PUMCH 眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第14页页Neurology,PUMCH 重症肌无力重症肌无力眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第15页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗老年性睑下垂老年性睑下垂：老年睑下垂往往是因为提上睑肌渐趋萎老年睑下垂往往是因为提上睑肌渐趋萎缩无力造成，可出现上睑下垂遮盖瞳孔，与缩无力造成，可出现上睑下垂遮盖瞳孔，与MG不一样是老年睑下垂患者没有晨轻暮不一样是老年睑下垂患者没有晨轻暮重等症状波动特点，而是迟缓加重，且多为重等症状波动特点，而是迟缓加重，且多为双侧，不伴复视。必要时可行疲劳试验和新双侧，不伴复视。必要时可行疲劳试验和新斯明试验帮助判别。斯明试验帮助判别。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第16页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：伴眼内肌受累伴眼内肌受累(瞳孔扩大瞳孔扩大)动眼神经麻痹动眼神经麻痹(如如动脉瘤动脉瘤)很轻易和很轻易和MG判别。不伴眼内肌受累仅判别。不伴眼内肌受累仅为垂睑和眼肌麻痹为垂睑和眼肌麻痹(如糖尿病动眼神经麻痹如糖尿病动眼神经麻痹)者则者则需要仔细判别。需要仔细判别。其判别点为：其判别点为：MG眼肌麻痹通常不符合神眼肌麻痹通常不符合神经支配且有症状波动，而糖尿病眼肌麻痹则符经支配且有症状波动，而糖尿病眼肌麻痹则符合动眼神经支配。合动眼神经支配。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第17页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗Miller Fisher综合征综合征(MFS)：MFS三主征为眼肌麻痹、共济失调和四肢三主征为眼肌麻痹、共济失调和四肢腱反射低下，属吉兰一巴雷综合征变异型。腱反射低下，属吉兰一巴雷综合征变异型。MFS眼内肌受累较轻，且部分患者可无共济失眼内肌受累较轻，且部分患者可无共济失调表现，此时需要与调表现，此时需要与MG判别。判别。二者判别关键点为：二者判别关键点为：MFS起病较急，通常起病较急，通常伴腱反射低下，新斯明试验阴性，脑脊液蛋白伴腱反射低下，新斯明试验阴性，脑脊液蛋白细胞分离，电生理检验提醒周围神经受累。细胞分离，电生理检验提醒周围神经受累。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第18页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗慢性进行性眼外肌麻痹慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)：属线粒体疾病中一个。：属线粒体疾病中一个。CPEO临床表现为多在儿童期或青少年期发病，出现渐临床表现为多在儿童期或青少年期发病，出现渐进垂睑和眼肌麻痹，部分患者可伴近端肢体无力。进垂睑和眼肌麻痹，部分患者可伴近端肢体无力。CPEO和和MG判别点在于：前者症状无波动，迟缓进展，判别点在于：前者症状无波动，迟缓进展，尽管有眼外肌麻痹但少有复视，新斯明试验阴性，血乳尽管有眼外肌麻痹但少有复视，新斯明试验阴性，血乳酸水平轻度增高。另外，血清肌酶轻度升高或肌电图轻酸水平轻度增高。另外，血清肌酶轻度升高或肌电图轻度肌源性损害亦提醒度肌源性损害亦提醒CPEO可能，明确诊疗依靠肌肉活可能，明确诊疗依靠肌肉活检或基因检测检或基因检测。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第19页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良：常染色体显性遗传病，多中年起病，起病隐常染色体显性遗传病，多中年起病，起病隐匿，眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难等，症状迟匿，眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难等，症状迟缓进展，双侧对称，斜视显著，无复视。缓进展，双侧对称，斜视显著，无复视。与与MG不一样是症状无波动、新斯明试验阴不一样是症状无波动、新斯明试验阴性、部分患者有家族史。肌酶谱可轻度增高，肌性、部分患者有家族史。肌酶谱可轻度增高，肌电图示肌源性损害。肌肉活检及基因检测可确诊。电图示肌源性损害。肌肉活检及基因检测可确诊。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第20页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗脑干病变：脑干病变：中脑或桥脑病变可出现眼肌麻痹，若累及中脑或桥脑病变可出现眼肌麻痹，若累及中脑动眼神经核团则表现为分离性眼肌麻痹，中脑动眼神经核团则表现为分离性眼肌麻痹，亦需要与亦需要与MG判别。判别。判别关键点为脑干病变可伴其它神经系统判别关键点为脑干病变可伴其它神经系统体征如长束征等，且影像学检验可帮助诊疗。体征如长束征等，且影像学检验可帮助诊疗。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第21页页Neurology,PUMCH 判别诊疗判别诊疗 眶内占位病变眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹外肌麻痹 并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶眼眶MRI、CT或超声检验有利于诊疗。或超声检验有利于诊疗。vGraves眼病：眼病：属于本身免疫性甲状腺病，表现为属于本身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功效亢进或减退，显示眼外肌肿胀，甲状腺功效亢进或减退，抗促甲状腺激素受体抗体阳性或滴度高于界值。抗促甲状腺激素受体抗体阳性或滴度高于界值。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第22页页Neurology,PUMCH 眼肌型重症肌无力转归眼肌型重症肌无力转归v发觉发觉85MG患者以眼部症状首发，患者以眼部症状首发，v眼肌型眼肌型MG患者中患者中1020可自愈，可自愈，v2030一直局限于眼外肌，一直局限于眼外肌，v5070，绝大多数患者可能在起病，绝大多数患者可能在起病3年内逐年内逐步累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型步累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型MG。约。约23患者在发病患者在发病1年内疾病严重程度到达高峰，年内疾病严重程度到达高峰，20左右患者在发病左右患者在发病1年内出现年内出现MG危象。危象。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第23页页Neurology,PUMCH 影响转归原因影响转归原因v肢体近端肌肉肢体近端肌肉RNS异常异常v胸腺瘤胸腺瘤v早期激素治疗早期激素治疗v15岁以上起病岁以上起病眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第24页页Neurology,PUMCH 不一样血清抗体型不一样血清抗体型MG预后不一样预后不一样vAChRAb阳性阳性MG：突出表现为男性、晚发、：突出表现为男性、晚发、全身型、胸腺瘤多见；全身型、胸腺瘤多见；vAChRAb和和MuSKAb双阴性双阴性MG多表现为眼多表现为眼肌型、轻型，而危象、肌型、轻型，而危象、RNS异常少见；异常少见；v肌肉特异性受体酪氨酸激酶肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK）Ab阳性阳性MG特征性表现为年轻女性、严重特征性表现为年轻女性、严重BMG、治疗效、治疗效果差，部分患者遗留持久、非致残性面舌肌无力果差，部分患者遗留持久、非致残性面舌肌无力和萎缩和萎缩眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第25页页Neurology,PUMCH v治疗标准：治疗标准：1.改进眼部症状改进眼部症状2.有效地预防向全身型有效地预防向全身型MG转化转化眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第26页页Neurology,PUMCH 治疗方法治疗方法v1.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂v2.糖皮质激素糖皮质激素v3.免疫抑制剂免疫抑制剂v4.丙种球蛋白丙种球蛋白v5.血浆置换血浆置换v6.胸腺切除术胸腺切除术v7.其它其它眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第27页页Neurology,PUMCH 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂vOMG 一线对症治疗药品，尤其是新近诊疗患者初始治疗，一线对症治疗药品，尤其是新近诊疗患者初始治疗，并可作为单药长久治疗轻型并可作为单药长久治疗轻型MG患者。患者。v不宜单独长久使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，普不宜单独长久使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，普通应配合其它免疫抑制药品联合治疗。通应配合其它免疫抑制药品联合治疗。v胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯明是最惯用胆碱酯酶抑制剂。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯明是最惯用胆碱酯酶抑制剂。国内普通最大剂量为国内普通最大剂量为480mgd，分，分34次口服。次口服。v不良反应包含：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓解口腔不良反应包含：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓解口腔及呼吸道分泌物增多等。及呼吸道分泌物增多等。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第28页页Neurology,PUMCH 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂特点：单纯对症治疗。特点：单纯对症治疗。v长久应用可降低乙酰胆碱受体数量长久应用可降低乙酰胆碱受体数量v药品耐受药品耐受v对上睑下垂有效，对眼肌麻痹造成复视效果欠佳。对上睑下垂有效，对眼肌麻痹造成复视效果欠佳。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第29页页Neurology,PUMCH 糖皮质激素糖皮质激素v是治疗是治疗MG一线药品，可使一线药品，可使7080MG患者症患者症状得到显著改进。状得到显著改进。v糖皮质激素因为其强大抗炎及免疫抑制作用，被糖皮质激素因为其强大抗炎及免疫抑制作用，被广泛应用于广泛应用于MG治疗。治疗。v治疗复视效果优于胆碱酯酶抑制剂。治疗复视效果优于胆碱酯酶抑制剂。v当前惯用于治疗重症肌无力糖皮质激素包含：醋当前惯用于治疗重症肌无力糖皮质激素包含：醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第30页页Neurology,PUMCH 糖皮质激素糖皮质激素v使用方法：使用方法：醋酸泼尼松醋酸泼尼松0510 mgkg，每日晨顿服；，每日晨顿服；或或20 mgd晨顿服晨顿服(糖皮质激素剂量换算关系为：糖皮质激素剂量换算关系为：50 mg醋酸泼尼松醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙甲泼尼龙=075 mg地塞米松地塞米松)，每，每3天增加醋酸泼尼松天增加醋酸泼尼松50 mg直至直至足量足量(6080 mg)。v通常通常2周内起效，周内起效，v68周效果最为显著周效果最为显著眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第31页页Neurology,PUMCH 糖皮质激素减量糖皮质激素减量v如病情稳定并趋好转，可维持如病情稳定并趋好转，可维持416周后逐步减量；周后逐步减量；v普通情况下逐步降低醋酸泼尼松用量，每普通情况下逐步降低醋酸泼尼松用量，每24周减周减510 mg，至，至20 mg左右后每左右后每48周减周减5 mg，酌情隔日服用最，酌情隔日服用最低有效剂量。低有效剂量。v过快减量可致病情重复、加剧。过快减量可致病情重复、加剧。v成年全身型成年全身型MG和部分眼肌型和部分眼肌型MG患者，为尽快降低糖皮质患者，为尽快降低糖皮质激素用量或停顿使用、取得稳定而满意疗效、降低激素不激素用量或停顿使用、取得稳定而满意疗效、降低激素不良反应，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、良反应，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素环孢素A或他克莫司等。或他克莫司等。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第32页页Neurology,PUMCH 糖皮质激素注意事项糖皮质激素注意事项v4050MG患者肌无力症状会在患者肌无力症状会在410 d内一过性加内一过性加重并有可能促发肌无力危象，所以，对病情危重、有可能重并有可能促发肌无力危象，所以，对病情危重、有可能发生肌无力危象发生肌无力危象MG患者，应慎重使用糖皮质激素；患者，应慎重使用糖皮质激素；v同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药品预防同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药品预防骨质疏松，使用抗酸类药品预防胃肠道并发症。长久服用骨质疏松，使用抗酸类药品预防胃肠道并发症。长久服用糖皮质激素可引发食量增加、体重增加、向心性肥胖、血糖皮质激素可引发食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功效紊乱、压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功效紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引发高度重视。发高度重视。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第33页页Neurology,PUMCH 免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：是治疗是治疗MG一线药品。眼肌型一线药品。眼肌型MG和全身型和全身型MG皆皆可使用，可与糖皮质激素联合使用，短期内有效降低糖皮质可使用，可与糖皮质激素联合使用，短期内有效降低糖皮质激素用量。激素用量。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小剂量开始，逐步加量，多于使用后剂量开始，逐步加量，多于使用后36个月个月起效，起效，12年年后后可达全效，能够使可达全效，能够使7090MG患者症状得到显著改进。患者症状得到显著改进。单独使用疗效欠佳，主张联合应用糖皮质激素。单独使用疗效欠佳，主张联合应用糖皮质激素。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第34页页Neurology,PUMCH 免疫抑制剂免疫抑制剂v硫唑嘌呤使用方法：硫唑嘌呤使用方法：儿童每日儿童每日12 mgkg，成人，成人每日每日23 mgkg，分，分23次口服。如无严重和次口服。如无严重和(或或)不可耐受不可耐受不良反应，可长久服用。不良反应，可长久服用。v开始服用硫唑嘌呤开始服用硫唑嘌呤710 d后需查血常规和肝功效，如正后需查血常规和肝功效，如正常可加到足量。常可加到足量。v不良反应包含：特殊流感样反应、白细胞降低、血小板降不良反应包含：特殊流感样反应、白细胞降低、血小板降低、消化道症状、肝功效损害和脱发等。低、消化道症状、肝功效损害和脱发等。v长久服用硫唑嘌呤长久服用硫唑嘌呤MG患者，在服药期间最少患者，在服药期间最少2周复查血常周复查血常规、规、4周复查肝、肾功效各周复查肝、肾功效各1次次眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第35页页Neurology,PUMCH 免疫抑制剂免疫抑制剂v环孢菌素环孢菌素A：用于治疗全身型和眼肌型用于治疗全身型和眼肌型MG免疫抑制药品。免疫抑制药品。v通常使用后通常使用后36个月起效个月起效v主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药不易坚持用药MG患者；环孢菌素患者；环孢菌素A也可早期与糖皮质激也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改进肌无力症状，并降低血中素联合使用，可显著改进肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度抗体滴度v如无严重不良反应可长久和糖皮质激素联合使用，疗效和如无严重不良反应可长久和糖皮质激素联合使用，疗效和硫唑嘌呤相当，但不良反应较硫唑嘌呤少。硫唑嘌呤相当，但不良反应较硫唑嘌呤少。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第36页页Neurology,PUMCH 免疫抑制剂免疫抑制剂v环孢菌素环孢菌素A：使用方法：使用方法：v每日口服每日口服24mgkg，使用过程中注意监测血浆环孢菌，使用过程中注意监测血浆环孢菌素素A药品浓度，并依据浓度调整环孢菌素剂量。药品浓度，并依据浓度调整环孢菌素剂量。v主要不良反应包含：肾功效损害、血压升高、震颤、牙龈主要不良反应包含：肾功效损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。增生、肌痛和流感样症状等。v服药期间最少每个月查血常规、肝和肾功效各服药期间最少每个月查血常规、肝和肾功效各1次，以及次，以及监测血压。监测血压。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第37页页Neurology,PUMCH 免疫抑制剂免疫抑制剂其它：其它：v他克莫司：起效较快，普通他克莫司：起效较快，普通2周左右起效。周左右起效。v环磷酰胺：用于其它免疫抑制药品治疗无效难治环磷酰胺：用于其它免疫抑制药品治疗无效难治性性MG患者及胸腺瘤伴患者及胸腺瘤伴MG患者。患者。v吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF）：较安全，对肝、肾不良反）：较安全，对肝、肾不良反应小。应小。v抗人抗人CD20单克隆抗体单克隆抗体(利妥昔单抗）利妥昔单抗）眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第38页页Neurology,PUMCH 丙种球蛋白丙种球蛋白v不主张用于单纯眼肌型。不主张用于单纯眼肌型。v在稳定中、重度在稳定中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或降患者中重复使用并不能增加疗效或降低糖皮质激素用量。低糖皮质激素用量。v多于使用后多于使用后510 d左右起效，作用可连续左右起效，作用可连续2个月左右。个月左右。v使用方法为：每日使用方法为：每日400 mgkg，静脉注射，静脉注射5 d。v不良反应：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功效损不良反应：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功效损害等。害等。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第39页页Neurology,PUMCH 血浆置换血浆置换v不主张用于单纯眼肌型，长久重复使用并不能增加远期疗不主张用于单纯眼肌型，长久重复使用并不能增加远期疗效。效。v血浆置换第血浆置换第1周隔日周隔日1次，共次，共3次，若改进不显著则其后每次，若改进不显著则其后每七天七天1次，常规进行次，常规进行57次。置换量每次用健康人血浆次。置换量每次用健康人血浆1 500 ml和和706代血浆代血浆500 ml。v多于首次或第多于首次或第2次血浆置换后次血浆置换后2 d左右起效，作用可连续左右起效，作用可连续12个月。个月。v在使用丙种球蛋白冲击后在使用丙种球蛋白冲击后4周内禁止进行血浆置换。周内禁止进行血浆置换。v不良反应：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴不良反应：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染有感染MG患者禁用。宜在感染控制后使用。患者禁用。宜在感染控制后使用。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第40页页Neurology,PUMCH 胸腺摘除手术治疗胸腺摘除手术治疗v是否应用在单纯眼肌型仍有争议。是否应用在单纯眼肌型仍有争议。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第41页页Neurology,PUMCH 其它其它v进行呼吸肌训练和在轻型进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，患者中进行力量锻炼，能够改进肌力。能够改进肌力。v提议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季提议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等都有益于病情控制。节性流感疫苗等都有益于病情控制。v眼科手术矫形治疗。眼科手术矫形治疗。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第42页页Neurology,PUMCH 肌无力加重原因肌无力加重原因v上呼吸道感染上呼吸道感染v甲状腺疾病甲状腺疾病v妊娠妊娠v发烧发烧v精神创伤精神创伤v手术手术v应用影响神经肌肉接头药品应用影响神经肌肉接头药品眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第43页页Neurology,PUMCH 慎用药品慎用药品抗生素：抗生素：v氨基糖苷类氨基糖苷类v喹诺酮类喹诺酮类v四环素类和多粘菌素四环素类和多粘菌素v抗真菌药抗真菌药v大环内酯类大环内酯类v标准标准：首选青霉素类和头孢菌素类，尽可能防止：首选青霉素类和头孢菌素类，尽可能防止使用氨基糖苷类、喹诺酮类使用氨基糖苷类、喹诺酮类眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第44页页Neurology,PUMCH 慎用药品慎用药品v镇静催眠药：镇静催眠药：v苯二氮卓类药品含有骨骼肌松弛作用，苯二氮卓类药品含有骨骼肌松弛作用，MG患者应慎用。患者应慎用。阿普唑仑、苯巴比妥类药品与水合氯醛。阿普唑仑、苯巴比妥类药品与水合氯醛。v佐匹克隆和唑吡坦可使肌张力减退，肌无力患者使用时必佐匹克隆和唑吡坦可使肌张力减退，肌无力患者使用时必须注意医疗监护，且须注意医疗监护，且MG患者列为禁用。患者列为禁用。眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第45页页Neurology,PUMCH 慎用药品慎用药品麻醉药麻醉药：吗啡、氯仿、箭毒、乙醚和琥珀胆碱等均因能吗啡、氯仿、箭毒、乙醚和琥珀胆碱等均因能抑制呼吸、松弛肌肉而使肌无力恶化，故应尽可抑制呼吸、松弛肌肉而使肌无力恶化，故应尽可能禁用。能禁用。若因手术而必须用麻醉药则可选取氟烷、异氟烷、若因手术而必须用麻醉药则可选取氟烷、异氟烷、氧化亚氮（笑气）、环丙烷等氧化亚氮（笑气）、环丙烷等 尽可能采取局部麻醉或硬膜外麻醉尽可能采取局部麻醉或硬膜外麻醉眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第46页页Neurology,PUMCH 慎用药品慎用药品抗精神病、抗抑郁药：抗精神病、抗抑郁药：v三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药v氯丙嗪、氯氮平、碳酸锂氯丙嗪、氯氮平、碳酸锂抗癫痫药：抗癫痫药：v卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠，乙琥胺以及巴卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠，乙琥胺以及巴比妥类与苯二氮卓类比妥类与苯二氮卓类眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第47页页Neurology,PUMCH 慎用药品慎用药品血管系统药品：血管系统药品：v受体阻滞剂受体阻滞剂v钙通道阻滞剂包含维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地钙通道阻滞剂包含维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平平、非洛地平v奎尼丁、普罗帕酮奎尼丁、普罗帕酮其它：其它：v他汀类药品他汀类药品v激素激素眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力第第48页页