眩晕诊治新进展专业知识培训专家讲座.pptx

眩晕诊治眩晕诊治新进展新进展 （一）（一）眩晕诊治新进展专业知识培训第1页主要内容主要内容n一、序言和概述n二、解剖和生理n三、诊疗方法和流程n四、眩晕疾病介绍n五、眩晕治疗概述n六、结语眩晕诊治新进展专业知识培训第2页一、序言和概述一、序言和概述眩晕诊治新进展专业知识培训第3页眩晕眩晕让医生感到让医生感到“头晕头晕”眩晕诊治新进展专业知识培训第4页眩晕眩晕让医生让医生“头晕头晕”临床症状临床症状n患者主诉共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，怎样评价这些症状及其意义？一例血压控制不良高血压患者诉重复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。一例高血压患者突发视物旋转，感本身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。一例高血压患者只是感到本身摇摆不稳，但无旋转感。眩晕诊治新进展专业知识培训第5页头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感n多由全身性疾病或神经症等所引发，临床很常见，但非神经科关重视点头晕n头重脚轻和摇摆不稳感，也是一个轻微运动幻觉n多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引发眩晕n本身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等n多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路半规管和囊斑）所致眩晕诊治新进展专业知识培训第6页头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述n头昏、头晕和眩晕现有区分也有联络：如高血压患者（重复头昏）小脑出血急性期（突发眩晕）小脑出血恢复期（头晕）。n本课件只讨论眩晕，部分包括头晕。眩晕诊治新进展专业知识培训第7页二、眩晕相关解剖和生理二、眩晕相关解剖和生理n（一）平衡四联络统n（二）前庭神经解剖概述n（三）前庭感受器解剖和生理n（四）前庭神经传导通路解剖眩晕诊治新进展专业知识培训第8页（一）平衡四联络统（一）平衡四联络统n生理情况：人体在空间中本身定向和平衡，主要经过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉系统和小脑系统等功效上合作，并在大脑皮层统一协调下共同完成（见后图）。n病理情况：上述四者中任一系统或/和大脑皮层感觉中枢发生病变时，将造成四者神经冲动不能在大脑协调一致，从而造成眩晕和头晕。眩晕诊治新进展专业知识培训第9页（一）平衡四联络统（一）平衡四联络统前庭系统小脑系统视觉系统本体感觉系统大脑眩晕诊治新进展专业知识培训第10页（一）平衡四联络统（一）平衡四联络统n单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变患者，极少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。n前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最主要。是本课件讨论重点。前庭性眩晕前庭性眩晕前庭神经通路前庭神经通路眩晕诊治新进展专业知识培训第11页（二）前庭神经解剖概述（二）前庭神经解剖概述n前庭神经起自内耳前庭神经节双极细胞（一级神经元），其周围突分布于三个半规管壶腹、椭圆囊和球囊，感受身体和头部空间移动。n中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔，终止于脑桥和延髓前庭神经核群（二级神经元）。n发出纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑绒球及小结。由前庭外侧核发出纤维组成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞，调整躯体平衡。n来自其它前庭神经核纤维加入内侧纵束，与眼球运动神经核和上部颈髓建立联络，调整眼球和颈肌反射性活动。眩晕诊治新进展专业知识培训第12页前庭神经节双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调整眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调整身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路眩晕诊治新进展专业知识培训第13页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理n处于后方三个半规管 处于中间前庭（椭圆囊和球囊）n处于前方耳蜗外耳中耳半规管前庭耳蜗内耳右耳解剖内耳解剖前庭感受器前庭感受器眩晕诊治新进展专业知识培训第14页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理n椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴眩晕诊治新进展专业知识培训第15页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理 半规管解剖半规管解剖n三个相互垂直半环状结构。据所在空间位置分为：外（水平）半规管、上（垂直）半规管和后（垂直）半规管。n每个半规管一端膨大部分为壶腹，内含壶腹嵴,为前庭感受器。三个半规管三个半规管前庭神经纤维壶腹壶腹眩晕诊治新进展专业知识培训第16页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理半规管名称半规管空间位置半规管刺激角度外半规管头直立时，外半规管平面比地面后仰30度头前倾30度作转动上半规管与同侧颞骨岩部长轴垂直。头向肩部倾斜90度作转动后半规管与同侧颞骨岩部长轴平行头后仰60度作转动半规管解剖半规管解剖三个半规管空间相互垂直三个半规管空间相互垂直30半规管空间位置与颞骨岩部关系半规管空间位置与颞骨岩部关系眩晕诊治新进展专业知识培训第17页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理半规管壶腹嵴细微解剖半规管壶腹嵴细微解剖n每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴。n壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细胞神经上皮组成，毛细胞纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽是一个胶质膜。壶腹嵴放大图半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维胶质嵴帽毛细胞眩晕诊治新进展专业知识培训第18页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理 半规管壶腹嵴生理功效半规管壶腹嵴生理功效n三个半规管相互垂直，头或身体做前后、左右、上下成角运动时半规管内内淋巴液发生流动，刺激壶腹嵴内毛细胞，经过前庭神经传入通路使大脑感知三维空间运动。n三个半规管司理人体成角运动及加、减速度运动中平衡功效。毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴眩晕诊治新进展专业知识培训第19页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理n椭圆囊、球囊囊斑是人体重力和直线运动平衡主要末梢感受器。椭圆囊球囊囊斑囊斑（耳石器）解剖和生理囊斑（耳石器）解剖和生理眩晕诊治新进展专业知识培训第20页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理（石灰质颗粒）（石灰质颗粒）（耳石膜）耳石膜）（毛细胞）（毛细胞）（前庭神经末梢）（前庭神经末梢）神经上皮（支持细胞神经上皮（支持细胞+毛细胞）毛细胞）囊斑（耳石器）微细解剖囊斑（耳石器）微细解剖眩晕诊治新进展专业知识培训第21页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理囊斑名称位置耳石膜与纤毛关系耳石膜与颅底关系椭圆囊囊斑囊底壁外侧和向上突出耳石膜压在毛细胞纤毛之上平行球囊囊斑体部囊内侧壁和向外突出耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末端垂直球囊囊斑角部囊前侧壁和向后突出耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末端垂直球囊囊斑角部椭圆囊囊斑球囊囊斑体部右耳囊斑位置示意图右耳囊斑位置示意图外侧外侧前侧前侧背侧背侧眩晕诊治新进展专业知识培训第22页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理凡头和身体姿势任何改变，如前后、上下和左右直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑（耳石器），经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体三维空间运动。头前后直线运动体位改变耳石膜压迫毛细胞三者耳石膜相互垂直椭圆囊囊斑球囊囊斑体部球囊囊斑角部头部静止头前倾后仰头位改变耳石膜牵拉毛细胞眩晕诊治新进展专业知识培训第23页（三）前庭感受器解剖和生理（三）前庭感受器解剖和生理前庭外周感受器成角运动平衡外周感受器重力及直线运动平衡外周感受器外半规管椭圆囊囊斑前半规管后半规管球囊囊斑体部球囊囊斑角部眩晕诊治新进展专业知识培训第24页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经节解剖前庭神经节解剖n位于内听道内，为双极神经细胞（一级神经元）。n其周围突分布于三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊囊斑，中枢突组成前庭神经。周围突周围突前庭神经节前庭神经节(双极细胞双极细胞)中枢突中枢突(前庭神经前庭神经)前庭神经节及前庭神经前庭神经节及前庭神经眩晕诊治新进展专业知识培训第25页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经内听道段解前庭神经内听道段解剖剖n前庭神经和蜗神经组成位听神经(第对颅神经),经内耳孔入颅腔.位听神经穿过内听道位听神经穿过内听道内听道内前庭神经与其它颅神经关系内听道内前庭神经与其它颅神经关系内听道内听道眩晕诊治新进展专业知识培训第26页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 脑干前庭神经核脑干前庭神经核n前庭神经终止于脑桥和延髓前庭神经核群（二级神经元）。前庭神经核群发出上、下行纤维抵达小脑、脊髓等结构。前庭神经上核前庭神经内侧核前庭神经外侧核前庭神经下核眩晕诊治新进展专业知识培训第27页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 同侧前庭神经核纤维小脑下脚绒球小结叶皮质。绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧前庭神经核前庭脊髓束和内侧纵束。绒球绒球小结小结绒球小结叶（前庭小脑）绒球小结叶（前庭小脑）眩晕诊治新进展专业知识培训第28页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖n内侧纵束：起于前庭神经核，止于运动眼肌核团、副神经核、颈髓前角细胞。功效：转头、转眼协同运动和 眼肌前庭反射（如眼球震颤）。n前庭脊髓束、前庭红核小脑脊髓、前庭网状脊髓束、前庭迷走神经束功效为调整身体平衡。内侧纵束和前庭脊髓束内侧纵束和前庭脊髓束眩晕诊治新进展专业知识培训第29页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖颞上回前庭投射区颞上回前庭投射区前庭感觉皮层投射区前庭感觉皮层投射区眩晕诊治新进展专业知识培训第30页（四）前庭神经传导通路解剖（四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经系统功效总结前庭神经系统功效总结 凡人体头位和姿势改变均可刺激相互垂直三个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓等神经结构，经过一系列神经反射，引发反射性眼球、颈部、躯干和肢体肌张力改变以维持平衡和视力清楚。确保人体在任一动态、静态瞬间新平衡和任一体位中视力清楚。眩晕诊治新进展专业知识培训第31页三、诊疗方法和流程三、诊疗方法和流程n（一）眩晕及相关症状解释n（二）病史采集 n（三）体格检验n（四）试验室和辅助检验n（五）定位和定性诊疗标准眩晕诊治新进展专业知识培训第32页 （一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功效不平衡协调（还未代偿）时，常引发以下症状：眩晕 眼球震颤 错定物位和倾倒 自主神经症状原发反应症状：直接由前庭反射引发，如眼震慢相、躯干和双上肢同向偏斜、恶心和呕吐等。继发反应症状：受大脑继发纠错引发，如眼震快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。眩晕诊治新进展专业知识培训第33页（一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释n眩晕：表现为本身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉，是经典运动幻觉。周围性眩晕中枢性眩晕病变位置内耳迷路、前庭神经、前庭神经核小脑、脑干、大脑眩晕特点严重、发作性、病程短，多能明确描述，头部运动和睁眼加重n较轻、连续性、病程长，多不能明确描述，头部运动和睁眼无显著加重位置性眼震210秒潜伏期、短暂、较快适应n无潜伏期、连续性、无适应n听力检验多有异常和耳鸣多正常和无耳鸣脊髓反射n多往前庭功效低下侧倾倒不稳定中枢症状体征无常有植物神经症状n显著而严重n多不显著或缺如眩晕诊治新进展专业知识培训第34页（一）眩晕及相关症状解释（一）眩晕及相关症状解释n前庭性眼球震颤：不自主一个节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相运动）。普通以快相为眼震方向。眼球震颤分度一度眼球震颤仅向快相侧注视才有二度眼球震颤向前看时仍有三度眼球震颤n向各个方向看时都有Frenzel眼镜（20 D凸透镜）用于眼震观察眩晕诊治新进展专业知识培训第35页(一一)眩晕及相关症状解释眩晕及相关症状解释n 错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤造成患者对外物和本身体位错觉,以及大脑受此错觉影响所引发错误矫正所致。患者闭目指物偏向前庭功效低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功效低下一侧倾倒。n 自主神经症状 为前庭迷走功效亢进所致。常见有恶心、呕吐、心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。眩晕诊治新进展专业知识培训第36页（二）眩（二）眩 晕晕 病病 史史 采采 集集 n完整病史是取得正确诊疗主要依据。n病史搜集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解深度及其问诊技巧。n病人就诊时眩晕发作大多已停顿，阳性体征不多，眩晕诊疗多依据病人回想或旁人描述而作出。n因为医生提问暗示性、旁人代述主观性，对病史中可疑或矛盾处需要重复加以核实。n严重眩晕正发作病人常无法问询，可简明而重点病史问询后先对症处理，病情缓解后再作常规病史搜集。眩晕诊治新进展专业知识培训第37页（二）眩（二）眩 晕晕 病病 史史 采采 集集n必须明确是头昏、头晕或眩晕，不然一开始就将诊疗引入歧途。n对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊疗。n眩晕相伴症状详加了解，有没有耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状先后关系。n对既往检验、治疗和疗效情况详加分析，将对以后检验和诊疗方案考虑十分有利。n既往有没有血管疾病及危险原因、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有没有晕车船、不敢本身转圈情况。有没有眩晕或耳聋家族史眩晕诊治新进展专业知识培训第38页 （三）体格检验（三）体格检验n内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检验。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。n特殊与眩晕相关体格检验。椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 DixHallpike试验：半规管耳石症眩晕诊治新进展专业知识培训第39页（三）体格检验（三）体格检验n椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（防止转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。n如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧迟缓而最大程度转动身体，以促使右侧颈椎环枢椎关节向前下方运动和造成右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引发内耳迷路和脑干缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。椎动脉椎动脉环枢椎关节环枢椎关节眩晕诊治新进展专业知识培训第40页（三）体格检验（三）体格检验nDix-Hallpike检验：是确定后半规管良性发作性位置性眩晕惯用方法。n如图所表示（左侧后半规管耳石症）检验法：患者坐于检验床，检验者位于患者后方，双手扶头，快速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。眩晕诊治新进展专业知识培训第41页（三）体格检验（三）体格检验n部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有没有异常和确定耳聋性质。音叉试验惯用，辅以电测听和听觉诱发电位。Rinne法Weber法Schwabach法正常居中与正常人相等传导性耳聋偏向患侧延长神经性耳笼短短偏向健侧缩短混合性耳聋短或短短或短不定缩短听觉功效检验听觉功效检验眩晕诊治新进展专业知识培训第42页（三）体格检验（三）体格检验n 2 诱发觉象观察 （1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目标是对应半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈速度向左/右旋转10圈后突然停顿。观察有没有眼震、倾倒和错定物位等症状。依据详细表现判断前庭功效减退、消失或亢进。（2）微量冰水法（举例外半规管）半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引发前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位（壶腹向上），以空针吸冰水24ml，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震连续时间和潜伏期。依据详细表现判断前庭功效减退、消失或亢进。半规管平衡功效检验眩晕诊治新进展专业知识培训第43页（三）体格检验（三）体格检验n 1静态平衡功效检验 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有没有偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。依据详细表现可判断椭圆囊、球囊囊斑功效状态。（2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有没有倾斜及其方向、程度和潜伏期。依据详细表现可判断椭圆囊、球囊囊斑功效状态。囊斑耳石平衡功效检验眩晕诊治新进展专业知识培训第44页（三）体格检验（三）体格检验n 1自发觉象观察 （1）自发性眼球震颤:检验者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检验者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和连续时间。（2）错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物（如检验者食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致一侧。（3）倾倒（Romberg征）患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇摆和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功效低下侧）一致。半规管平衡功效检验眩晕诊治新进展专业知识培训第45页（三）体格检验（三）体格检验 2 动态平衡功效检验（1）星形步迹试验（2）指鼻试验、指指试验 3 眼球反向偏转试验 4 眼球震颤试验 5 Dandy试验囊斑耳石平衡功效检验眩晕诊治新进展专业知识培训第46页（四）试验室和辅助检验（四）试验室和辅助检验n血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及相关抗原和抗体检验。n脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及相关抗原和抗体检验。n影像学：X片：乳突、颞骨岩部（Stenvers位）、内听道（Towne位）、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。眩晕诊治新进展专业知识培训第47页（四）试验室和辅助检验（四）试验室和辅助检验CT：尤其是HRCT（高分辨率CT）显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。显示颞骨、内听道、半规管显示颞骨、内听道、半规管眩晕诊治新进展专业知识培训第48页