胰腺肿瘤影像学诊断.pptx

胰腺肿瘤影像诊疗胰腺肿瘤影像学诊断1/511.1.腹膜后间位器官；腹膜后间位器官；2.L2.L1-21-2椎体水平；椎体水平；3.3.分头、体、尾三部分。分头、体、尾三部分。胰腺解剖钩突钩突胰头胰头胰体胰体胰尾胰尾胰管胰管十二指肠小乳头十二指肠小乳头十二指肠大乳头十二指肠大乳头胰腺肿瘤影像学诊断2/51腹腔干腹腔干脾动脉脾动脉肝总动脉肝总动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉1.腹腔干腹腔干-肝总动脉肝总动脉-胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉；胰十二指肠上动脉；2.腹腔干腹腔干-脾动脉脾动脉-胰支；胰支；3.肠系膜上动脉肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉。胰十二指肠下动脉。胰腺血供胰腺血供胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 胰腺肿瘤影像学诊断3/51 静脉引流入肠系膜上静脉和脾静脉 淋巴：腹主动脉旁和肠系膜上动脉旁淋巴结。胰腺肿瘤影像学诊断4/51胰腺头部位于十二指肠降部内侧，被十二指肠包绕，是胰腺癌好发部位。由胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉供血。胰腺肿瘤影像学诊断5/51PS:PS:胰腺钩突胰腺钩突CTCT平扫（平扫（A A、B B）示胰腺钩突位于肠系膜上静脉和腔静脉之间，呈三角形（）示胰腺钩突位于肠系膜上静脉和腔静脉之间，呈三角形（）胰腺肿瘤影像学诊断6/51胰腺颈部位于胰头与胰体交界部，肠系膜上静脉腹外侧，是胰腺相对细部位。颈部为一乏血管区。胰腺肿瘤影像学诊断7/51胰腺体部位于肠系膜上静脉前方。体和尾由胰背动脉，胰支，胰大动脉和胰尾脉供血。胰腺肿瘤影像学诊断8/51胰腺尾部较细，指向脾门，行向左季肋区。胰头:胰体:胰尾3cm:2.5cm:2cm胰腺肿瘤影像学诊断9/51胰腺肿瘤n n胰腺癌胰腺癌n n胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤n n胰腺乳头胰腺乳头状囊肿状囊肿n n外分泌肿瘤外分泌肿瘤n n内分泌肿瘤内分泌肿瘤n n胰岛素瘤胰岛素瘤n n胃泌素瘤胃泌素瘤n n胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤n n生长抑素瘤生长抑素瘤n n舒血管肠肽瘤舒血管肠肽瘤n n功效性功效性n n无功效性无功效性胰腺肿瘤影像学诊断10/51一、胰腺外分泌肿瘤胰腺肿瘤影像学诊断11/51(一）、胰腺癌消化道恶性肿瘤810 发病年纪以4565岁最为多见男:女 国内为1.8:1 与吸烟、饮酒相关 机制：烟草中致癌物入血后经胰腺排泌，刺激胰管上皮，最终造成癌变 胰腺肿瘤影像学诊断12/51病因与发病机制饮酒原因 酒精 连续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精巧癌物质（亚硝胺）致癌胰腺肿瘤影像学诊断13/51胰腺癌病理类型：1导管细胞癌：最主要类型，约占90%。少血供、无包膜，易侵犯神经和神经周围淋巴管。2腺泡细胞癌：仅占不足1%，大小不等腺泡样结构。3多形性腺癌：多核或巨核瘤细胞及间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。4胰母细胞瘤：儿童期最常见体积大分化好，有钙化。经手术或放疗后，其预后较成人胰腺癌为佳。胰腺肿瘤影像学诊断14/5190%胰腺癌胰腺癌病理分型病理分型胰腺肿瘤影像学诊断15/51 胰腺癌胰腺癌临床表现临床表现症状：腹痛、背痛（神经受累），体重下降、及恶病质。胰头癌：无痛性黄疸；胰体尾癌：背痛显著。病人常不能准确说出疼痛位置；常以手掌去触摸。病程短，普通自症状出现到死亡平均短于一年。胰腺肿瘤影像学诊断16/51胰腺癌肿瘤发生率：胰头颈钩突部60-70%；体部15-20%；尾部5-10%；另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积小，早期侵犯胆管造成阻塞性黄疸。远端胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，可出现坏死囊变。癌胚抗原(CEA)、CA199阳性。胰腺肿瘤影像学诊断17/51胰腺癌 胰腺癌转移路径：淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至 幽门下或胰周淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。胰腺肿瘤影像学诊断18/51胰腺癌CT表现1、胰腺局部增大、肿块形成：胰腺局部隆起，肿块可呈分叶状。为主要直接征象。2、肿块密度：平扫为等密度，肿块较大时内部可见不规则低密度。3、增强扫描：能够使肿块显示得更清楚，为相对低密度区。4、胰管阻塞：肿瘤远端主胰管扩张，CT表现为沿着胰腺长轴中部走行条状低密度影。甚至在阻塞远端形成潴留性囊肿。胰腺肿瘤影像学诊断19/51胰腺癌CT表现5、肿瘤侵犯胰腺周围血管：胰腺与血管之间脂肪间隙消失，肿块包绕血管（肠系膜上A、V,脾A、V,腔V，门V，腹主A）。6、肿瘤侵犯周围脏器：十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜易受侵。7、肿瘤转移：最常转移至肝脏，也可发生远处脏器或骨转移。经淋巴转移至腹膜后血管旁淋巴结。（常见肠系膜上A周围，其次为下腔V、腹主A旁、肝门区及胃周L）。胰腺肿瘤影像学诊断20/51胰腺癌CT表现8、胰头癌：胰头部增大而胰体尾部萎缩；胰头癌侵犯胆总管下端引发胆总管阻塞；胰管、胆总管同时扩张称为“双管征”，此征是诊疗胰头癌较可靠征象。9、胰头钩突部癌：正常胰头钩突部三角形态消失，钩突增大、变圆，使肠系膜上A、V向内上方推移，甚至包绕。低位胆道梗阻，胆总管扩张和胰管扩张。10、胰体尾癌：肿块常较大，中央有坏死区。11.嗜神经生长（向后方生长）。胰腺肿瘤影像学诊断21/51胰腺癌：包绕周围血管并肝转移胰腺肿瘤影像学诊断22/51胰腺癌CT增强扫描：胰腺头部、体尾部早期均匀强化，胰管显示清楚，颈体部增粗、未见明确强化，其前方囊性病变未见强化。肠系膜上动脉及脾动脉部分包绕。胰腺肿瘤影像学诊断23/51胰腺癌胰腺肿瘤影像学诊断24/51胰腺癌胰腺肿瘤影像学诊断25/51胰头癌胰腺肿瘤影像学诊断26/51小结三大生物学特征三大生物学特征:1，乏血供肿瘤；，乏血供肿瘤；2，围管浸润（对胆总管，胰管）；，围管浸润（对胆总管，胰管）；3，嗜嗜神神经经生生长长（胰胰腺腺后后方方交交感感神神经经干干、丛等多，故胰腺癌多向后方生长）。丛等多，故胰腺癌多向后方生长）。胰腺肿瘤影像学诊断27/51（二）、胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是一个罕见良性或低度恶性胰腺肿瘤，好发于年轻女性，平均年纪25，大多数学者认为起源于多潜能干细胞。临床症状多不经典，多为腹痛、腹块，普通各项生化检验均正常，不易检出。85%实性假乳头状瘤局限于胰腺中，可发生于胰腺任何部位，较大，但极少引发胰管和胆管扩张。转移少见，预后很好。胰腺肿瘤影像学诊断28/51影像学表现（1）胰尾、胰头为好发部位。（2）表现境界清楚圆形、椭圆形胰腺肿块，瘤体通常较大（5cm）。（3）平扫主要表现为囊实性混杂密度/信号，实性结构边缘分布为主。（4）动态增强后实性部分呈渐进性强化。（5）肿瘤多有包膜、出血。（6）肿瘤极少会引发胆胰管扩张，远处脏器转移罕见。胰腺肿瘤影像学诊断29/51胰腺肿瘤影像学诊断30/51（三）、胰腺囊性肿瘤（三）、胰腺囊性肿瘤浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤边缘光滑圆形或卵圆形肿块，密度近于水边缘光滑圆形或卵圆形肿块，密度近于水包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样，普通小于包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样，普通小于2cm中中央央纤纤维维疤疤痕痕和和分分隔隔可可见见条条状状不不规规则则钙钙化化或或特特征性日光放射状钙化征性日光放射状钙化增强扫描后肿瘤蜂窝状结构更清楚增强扫描后肿瘤蜂窝状结构更清楚胰腺肿瘤影像学诊断31/51胰腺肿瘤影像学诊断32/51粘液性囊腺瘤和囊腺癌粘液性囊腺瘤和囊腺癌边缘光滑、圆形、卵圆形肿块，密度近于水。边缘光滑、圆形、卵圆形肿块，密度近于水。多为大单囊，少数几个大囊组成，普通大于多为大单囊，少数几个大囊组成，普通大于2cm。囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则。常较厚不规则。囊壁可见壳状或不规则钙化。囊壁可见壳状或不规则钙化。可见乳头状结节突入腔内，增强可见强化。可见乳头状结节突入腔内，增强可见强化。有恶变倾向。有恶变倾向。粘液性囊性肿瘤胰腺肿瘤影像学诊断33/51胰腺粘液性囊腺癌胰腺粘液性囊腺癌胰腺肿瘤影像学诊断34/51二、胰腺内分泌性肿瘤胰腺肿瘤影像学诊断35/51 胰岛 pancreatic islets(langerhans)胰腺肿瘤影像学诊断36/51胰岛细胞瘤定义：最常见胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功效性胰岛细胞瘤，较早出现显著临床症状，90%瘤体直径小于2cm。胰腺肿瘤影像学诊断37/51发病情况和临床表现 胰岛细胞瘤（Islet cell tumor）发病率 主要症状 胰岛素瘤（Insulinoma）40%低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%ZE综合征胰多肽瘤（PPomas）及其它 12%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤（Vipomas）90%胰腺肿瘤影像学诊断38/51 胰岛素瘤insulinomainsulinoma 是由B细胞组成，属APUD系统,分泌过量胰岛素胃肠道神经内分泌肿瘤。因为大量胰岛素释放入血，引发以低血糖为主一系列症状。胰腺肿瘤影像学诊断39/51诊疗方法 诱发儿茶酚胺大量释放 神经系统低血糖症状临床症状胰腺肿瘤影像学诊断40/51l 重复测定空腹血糖可低至2.2mmol/l。l 葡萄糖耐量试验可呈地平曲线。l 禁食后发生症状性低血糖常伴有血清 胰岛素水平升高大于25uU/ML(正常值 24uU/ML)。l 病人一夜禁食，测胰岛素/血糖比值 （岛素释放指数）大于0.4（正常0.3）化验检验胰腺肿瘤影像学诊断41/51影像诊疗肿瘤常较小，圆形，直径普通为0.8-1.5cm，10%为多发，10%为恶性，钙化少见CT平扫多为等密度，密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常，常不易发觉增强后早期显著强化可出现所谓“纽扣征”，周围密度高于中央区门脉期呈等密度，延迟期部分病灶可稍低胰腺肿瘤影像学诊断42/51 胰岛素瘤CT胰腺肿瘤影像学诊断43/51恶性胰岛素瘤胰腺肿瘤影像学诊断44/51胰岛素瘤胰腺肿瘤影像学诊断45/51功效性胰岛素细胞瘤功效性胰岛素细胞瘤胰腺肿瘤影像学诊断46/51无功效性胰岛细胞瘤较大肿块，直径可为3cm24cm，平均10cm密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，其内可见液化、坏死区。20%有结节状钙化增强检验：均一或不均一强化恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大胰腺肿瘤影像学诊断47/51无功效胰岛细胞瘤并肝转移胰腺肿瘤影像学诊断48/51无功效胰岛细胞瘤胰腺肿瘤影像学诊断49/51胃泌素瘤：即卓-艾综合征，胰岛G细胞肿瘤，占胰腺内分泌肿瘤20%-25%。临床表现为高胃酸及顽固性消化道溃疡。胰高血糖素瘤：胰岛A细胞肿瘤，占胰腺内分泌肿瘤1%，多为恶性。生长抑素瘤：胰岛D细胞肿瘤，多为恶性。舒血管肠肽瘤：Verner-Morrison综合征，以严重水泻、低血钾和低（或无）胃酸为特征。胰腺肿瘤影像学诊断50/51胰腺肿瘤影像学诊断51/51