肝衰竭诊治指南.pptx

肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南第1页一、肝衰竭定义及病因一、肝衰竭定义及病因肝衰竭是各种原因引发严重肝脏损害，造成其合成、解毒、排泄和生物转化等功效发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功效障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现一组临床症候群一组临床症候群。（一）、定义肝衰竭诊治指南第2页(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其它病毒:巨细胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等细菌及寄生虫等病原体感染严重或连续感染（如败血症、血吸虫病等）缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等药品及肝毒性物质对乙酰氨基酚、抗结核病药品（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药品、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药品、乙醇、毒蕈等妊娠急性脂肪肝本身免疫性肝病肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天胆道闭锁胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等肝衰竭诊治指南第3页(三）发病机制1.宿主原因:宿主遗传背景宿主免疫在肝衰竭发病中作用已被广泛认可。2.病毒原因:病毒对肝脏直接作用。细胞内过分表示HBsAg可造成肝细胞损伤及功效衰竭；X蛋白使 肝细胞对TNF-a等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡。HBV基因变异可引发细胞坏死。3.毒素原因:严重肝病患者,因为库普弗细胞功效严重受损,来自门静脉大量内毒素未经解毒而溢入体循环,内毒素可直接或经过激活库普弗细胞释放化学介质引发肝坏死.4.代谢原因:各类慢性肝病患者皆存在不一样程度肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，营养成分难以进人肝脏造成消化不良，药品难以进人肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药品疗效;代谢废物难以排出肝脏成为毒素，造成肝细胞损伤。肝衰竭诊治指南第4页(四）流行病学u我国肝衰竭病因主要是HBV感染，这也是我国最常见肝脏疾病死亡原因.u其次是药品及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。u发病人群以男性居多，女性较少，年纪则以青壮年为主.u急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈降低趋势（因抗病毒治疗有效阻断了CHB重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。肝衰竭诊治指南第5页二、肝衰竭分类及诊疗依据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF)肝衰竭诊治指南第6页肝衰竭分类u急性肝衰竭急性起病,无基础肝病史,2 周以内出现以度以上肝性脑病为特征肝衰竭临床表现。u亚急性肝衰竭起病较急,无基础肝病史,2 26 周出现肝功效衰竭临床表现。u慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性(通常在4 周内)肝功效失代偿临床表现。u慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现肝功效进行性减退引发以腹水或肝性脑病等为主要表现慢性肝功效失代偿临床表现。肝衰竭诊治指南第7页凝血酶原活动度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA计算公式：PTA=对照PT-（对照PT0.6）/患者PT-（对照PT0.6）100%正常值75-100%；PTA40%或INR1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断 标准。肝衰竭诊治指南第20页（六）预后评定肝衰竭尚缺乏敏感、可靠临床评定指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH)标准、终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELD)、序贯器官衰竭评定(sequential organ failure assessment，SOFA)、Child pugh-Turcotte评分（评分（CTP)等等，以及单原因指标如TBil、凝血酶原时间（PT)、血肌酐、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评定有一定价值，可在临床参考应用。肝衰竭诊治指南第21页三、肝衰竭治疗肝衰竭诊治指南第22页(一）内科综合治疗(1)卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏负担。(2)加强病情监测处理;提议完善PTA/INR，血氨及血液生化监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，本身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超(肝胆脾胰、腹水），胸部X线检验，心电图等相关检验。(3)推荐肠道内营养，包含高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体质量35 40 kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄人，进食不足者，每日静脉补给足够热量、液体和维生素;(4)主动纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子;(5)进行血气监观察，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；(6)注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。1.普通支持治疗肝衰竭诊治指南第23页2.病因治疗对对HBV DNA阳性肝衰竭患者，不论其检测阳性肝衰竭患者，不论其检测出出HBV DNA滴度高低，提议马上使用核苷（酸）类滴度高低，提议马上使用核苷（酸）类药品抗病毒治疗。药品抗病毒治疗。考虑到慢性HBV相关肝衰竭常为终生用药，应坚持足够疗程，防止病情好转后过早停药造成复发。应注意后续治疗中病毒耐药变异，并作出及时处理对免疫抑制剂所致HBV 再激活者应以预防为主，放宽核苷（酸）类药品适应证(HBV血清学标志物阳性即可）。肝衰竭诊治指南第24页甲型、戊型病毒性肝炎引发急性肝衰竭，当前还未证明病毒特异性治疗有效。对确定或疑似疱疹病毒或水痘疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒感染引发急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦（5 10 mg/kg，每8小时静滴）治疗，并应考虑进行肝移植。肝衰竭诊治指南第25页 药品性肝损伤所致急性肝衰竭应停用全部可疑药品，追溯过去6个月服用处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂详细信息（包含服用、数量和最终一次服用时间）。已经有研究证实，N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC)对对 药药品性肝损伤所致急性肝衰竭有益。品性肝损伤所致急性肝衰竭有益。其中，确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP)过量引发急性肝衰竭患者，如摄入APAP在4 h之内，在给予NAC之前应先口服活性活性 肽肽。摄人大量APAP患者，血清药品浓度或转氨酶升高提醒即将或已经发生了肝损伤，应马上给予NAC。怀疑APAP中毒急性肝衰竭患者也可应用NAC。必要时给予人工肝人工肝吸附吸附治疗。对于非APAP引发急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改进结局。(3)确诊或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考虑应用青青霉素霉素G和水飞蓟素。和水飞蓟素。肝衰竭诊治指南第26页妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板降低为特点，是妊娠高血压疾病严重并发症）所造成肝衰竭提议马上终止妊娠，假如终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。肝衰竭诊治指南第27页3.其它治疗 (1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中使用非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性本身免疫性肝炎肝炎是其适应证,其它原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展快速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。肝衰竭诊治指南第28页 (2)促肝细胞生长治疗促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)脂质体等药品。肝衰竭诊治指南第29页(3)微生态调整治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌降低，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改进肝衰竭患者预后。依据这一原理，可应用肠道微生态调整剂、乳果糖或拉克替醇，以降低肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病发生。肝衰竭诊治指南第30页4.防治并发症(1)脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇0.5 1.0 Hkg；襻利尿剂，普通选取呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；人工肝支持治疗；不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压；急性肝衰竭患者使用低温疗法可预防脑水肿，降低颅内压。肝衰竭诊治指南第31页(2)肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等;限制蛋白饮食;应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨排出，调整微生态，降低肠源性毒素吸收;视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选取精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药品；对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡;对皿度以上肝性脑病提议气管插管;抽搐患者可酌情使用半衰期短苯妥英或苯二氮卓类镇静药品，但不推荐预防用药；人工肝支持治疗。肝衰竭诊治指南第32页(3)合并细菌或真菌感染推荐常规进行血液和其它体液病原学检测除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染预防以外，普通不推荐常规预防性使用抗菌药品一旦出现感染，应首先依据经验选择抗菌药品，并及时依据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药品、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。肝衰竭诊治指南第33页(4)低钠血症及顽固性腹水低钠血症是失代偿肝硬化常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症关键办法。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有利尿剂均造成血钠排出，现有利尿剂均造成血钠排出，且临床上传且临床上传统补钠方法不但疗效不佳，统补钠方法不但疗效不佳，反而易造成脑桥髓鞘溶解反而易造成脑桥髓鞘溶解症。症。托伐普坦托伐普坦（tolvaptan)作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可经过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水新路径。肝衰竭诊治指南第34页(5)急性肾损伤及肝肾综合征保持有效循环血容量，低血压初始治疗提议静脉输注生理盐水；顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药品，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压严重脑病患者中应慎重使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。保持平均动脉压7 5 mmHg；限制液体入量，24h总入量不超出尿量加500-700 ml；人工肝支持治疗。肝衰竭诊治指南第35页(6)出血推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵制剂。对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酷类药品）;食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗，如TIPS。对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著降低者可输注血小板;对弥漫性血管内凝血（DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药品()。肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5-10 mg)。肝衰竭诊治指南第36页(7)肝肺综合征 PaO 2 50109/L患者为宜;晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评定风险及利益后作出治疗决定;未到达肝衰竭诊疗标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等候供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功效期患者。肝衰竭诊治指南第41页3.相对禁忌证(1)严重活动性出血或并发DIC者。(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。(3)循环功效衰竭者。(4)心脑梗死非稳定时者。(5)妊娠晚期。肝衰竭诊治指南第42页 4.并发症人工肝支持系统治疗并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评定并预防并发症发生，在人工肝支持系统治疗中和治疗后要严密观察并发症，伴随人工肝技术发展，并发症发生率将深入下降。肝衰竭诊治指南第43页(三）肝移植肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效挽救性治疗伎俩。当前可用预后评分系统有MELD等对终末期肝病预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限。肝衰竭诊治指南第44页THANKS肝衰竭诊治指南第45页