肝功能异常诊断及药物治疗.pptx

肝功效异常诊疗及肝功效异常诊疗及药品治疗药品治疗肝功能异常诊断及药物治疗第1页第一节第一节 肝脏基本功效肝脏基本功效 肝脏是人体内最大腺体，基本功效有物质代谢肝脏是人体内最大腺体，基本功效有物质代谢功效，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等功效，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等肝功能异常诊断及药物治疗第2页一、代谢功效一、代谢功效 蛋白代谢：蛋白代谢：蛋白代谢：蛋白代谢：9090以上蛋白质及全部白蛋白、各种凝以上蛋白质及全部白蛋白、各种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成成 糖代谢：糖代谢：糖代谢：糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定肝脏能使血糖浓度保持恒定 脂类代谢：脂类代谢：脂类代谢：脂类代谢：参加脂类消化、吸收、分解、合成及运参加脂类消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程输等代谢过程 维生素及激素代谢：维生素及激素代谢：维生素及激素代谢：维生素及激素代谢：脂溶性维生素吸收，激素灭活；脂溶性维生素吸收，激素灭活；胆红素、铁、铜及其它金属代谢等胆红素、铁、铜及其它金属代谢等肝功能异常诊断及药物治疗第3页二、生物转化作用二、生物转化作用 肝脏经过氧化、还原、水解、结合等过程对体内肝脏经过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外性以利排出体外 肝功能异常诊断及药物治疗第4页三、分泌与排泄功效三、分泌与排泄功效 肝细胞分泌胆汁，肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物排泄代谢产物(如胆固醇、如胆固醇、胆色素胆色素)以及药品、解毒产物以及药品、解毒产物肝功能异常诊断及药物治疗第5页 第二节第二节 肝脏疾病惯用试验室检验肝脏疾病惯用试验室检验一、蛋白质代谢功效检验一、蛋白质代谢功效检验除除球蛋白以外大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、球蛋白以外大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转脂蛋白、各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质合成降低白质合成降低球蛋白系免疫球蛋白，由球蛋白系免疫球蛋白，由B B淋巴细胞及浆细胞所产生，淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞吞噬细胞系统，球蛋白生成增加系统，球蛋白生成增加肝功能异常诊断及药物治疗第6页 尿素合成降低，血氨升高，临床上表现为肝性脑尿素合成降低，血氨升高，临床上表现为肝性脑病病 所以所以，经过血浆蛋白含量，及蛋白组分分析，经过血浆蛋白含量，及蛋白组分分析，凝，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有没血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有没有损伤及其损伤程度有损伤及其损伤程度严重肝病血浆凝血因子合成降低，临床上出现皮严重肝病血浆凝血因子合成降低，临床上出现皮肤粘膜出血倾向肤粘膜出血倾向肝功能异常诊断及药物治疗第7页(一一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定值测定 原理：原理：原理：原理：9090以上血清蛋白以上血清蛋白(serum total proteinserum total protein，STP)STP)和全部白蛋白和全部白蛋白(albumin)albumin)由肝脏合成，所以由肝脏合成，所以血清总蛋白和白蛋白检测是反应肝脏功效主要指标血清总蛋白和白蛋白检测是反应肝脏功效主要指标 白蛋白是正常人体血清中主要蛋白质组分，肝脏天白蛋白是正常人体血清中主要蛋白质组分，肝脏天天大约合成天大约合成120120mgmgkgkg，半衰期半衰期15151919天天肝功能异常诊断及药物治疗第8页临床意义：临床意义：1.1.血清总蛋白及白蛋白增高血清总蛋白及白蛋白增高 主要因为血清水分降低，总蛋白浓度增加，而全身主要因为血清水分降低，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功效总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功效减退等减退等 肝功能异常诊断及药物治疗第9页 肝细胞损害：肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上连续常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上连续性肝炎、肝硬化、肝癌等性肝炎、肝硬化、肝癌等 白蛋白降低常伴有白蛋白降低常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功球蛋白增加，白蛋白含量与有功效肝细胞数量呈正比，连续下降，提醒肝细胞坏死进效肝细胞数量呈正比，连续下降，提醒肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提醒肝细行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提醒肝细胞再生，治疗有效胞再生，治疗有效 总蛋白总蛋白6060g g或白蛋白或白蛋白258080g gL L或球蛋白或球蛋白3535g gL L，称为高蛋白血症或高球蛋白称为高蛋白血症或高球蛋白血症血症 总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，球蛋白增高为主，常见原因：常见原因：慢性肝脏疾病：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等 球蛋白增高程度与肝脏病严重性球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关相关 M M蛋白血症：蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等等 本身免疫性疾病：本身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、系统性红斑狼疮、风湿热、慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等慢性血吸虫病等3 3.总蛋白及球蛋白增高总蛋白及球蛋白增高肝功能异常诊断及药物治疗第12页 4 4.蛋白降低：蛋白降低：主要是合成降低主要是合成降低 生理性降低：生理性降低：小于小于3 3岁婴幼儿岁婴幼儿 免疫功效抑制：免疫功效抑制：长久应用肾上腺皮质激素或免疫长久应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂抑制剂 先天性低先天性低球蛋白血症球蛋白血症 5 5.A.AG G倒置：倒置：能够是白蛋白降低或球蛋白增高，能够是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功效损伤及见于严重肝功效损伤及M M蛋白血症，如慢性肝炎、肝蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等白血症等肝功能异常诊断及药物治疗第13页临床意义临床意义:1 1.肝脏疾病肝脏疾病:急性及轻症肝炎时电泳结果无异常急性及轻症肝炎时电泳结果无异常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌，白蛋白降低、慢性肝炎、肝硬化、肝癌，白蛋白降低、1 1、2 2、球蛋白也降低球蛋白也降低 球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿肝炎后球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿肝炎后肝硬化增加尤为显著肝硬化增加尤为显著 肝功能异常诊断及药物治疗第14页 2 2.M.M蛋白（单克隆免疫球蛋白）血症蛋白（单克隆免疫球蛋白）血症:如骨髓瘤、原如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，球蛋白显球蛋白显著升高著升高 3 3.肾病综合征、糖尿病肾病肾病综合征、糖尿病肾病:因为血脂增高，可致因为血脂增高，可致球蛋白球蛋白(是脂蛋白主要成份是脂蛋白主要成份)增高，增高，白蛋白及白蛋白及球蛋白球蛋白降低降低 4 4.其它其它:结缔组织病伴有结缔组织病伴有球蛋白增高，先天性低丙球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为白蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及蛋白及球蛋白降低，球蛋白降低，2 2球蛋白则增高球蛋白则增高肝功能异常诊断及药物治疗第15页（二）血清前白蛋白测定（二）血清前白蛋白测定 原理原理：前白蛋白前白蛋白(prealbumin)prealbumin)在肝细胞合成，在电在肝细胞合成，在电泳图谱上位于白蛋白前方，是一条染色很浅区带泳图谱上位于白蛋白前方，是一条染色很浅区带 前白蛋白是一个载体蛋白，能与甲状腺素结合，所以前白蛋白是一个载体蛋白，能与甲状腺素结合，所以又叫甲状腺素结合前白蛋白又叫甲状腺素结合前白蛋白(thyroxine binding thyroxine binding prealbumin)prealbumin)，并能运输维生素并能运输维生素A A 前白蛋白半衰期较其它血浆蛋白短前白蛋白半衰期较其它血浆蛋白短(约约2 2天天)，所以它比，所以它比白蛋白更能早期反应肝细胞损害白蛋白更能早期反应肝细胞损害 它血清浓度显著受营养情况及肝功效改变影响，惯用它血清浓度显著受营养情况及肝功效改变影响，惯用放射免疫扩散法测定放射免疫扩散法测定 肝功能异常诊断及药物治疗第16页参考值范围参考值范围:1 1岁岁 100 100mgmgL L 1 13 3岁岁 168 168281281mgmgL L 成人成人 280 280360mg360mgL L肝功能异常诊断及药物治疗第17页临床意义：临床意义：1.1.降低：降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽积性黄疽 对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊疗价值对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊疗价值 2.2.增高：增高：见于见于HodgkinHodgkin病病肝功能异常诊断及药物治疗第18页（三）血浆凝血因子测定（三）血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比白凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比白蛋白短得多，尤其是维生素蛋白短得多，尤其是维生素K K依赖因子依赖因子(、X)X)，如因子如因子半衰期只有半衰期只有1.5-61.5-6小时，所以在肝功效小时，所以在肝功效受损早期，白蛋白检测完全正常，而维生素受损早期，白蛋白检测完全正常，而维生素K K依赖凝依赖凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验子检测作为过筛试验肝功能异常诊断及药物治疗第19页 在肝脏疾患时，通常进行过筛试验有在肝脏疾患时，通常进行过筛试验有：1 1.凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT)测定：测定：它反应血浆因子它反应血浆因子、V V、X X含量，含量，PTPT延长是肝硬化失代偿期特征延长是肝硬化失代偿期特征，也是诊疗胆汁淤积，也是诊疗胆汁淤积，肝脏合成维生素肝脏合成维生素K K依赖因子依赖因子、X X是否降低主要试验室检是否降低主要试验室检验验 在暴发性肝炎时，如在暴发性肝炎时，如PTPT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊疗为可诊疗为DICDIC 2.2.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)APTT)：严重肝病时，严重肝病时，因子因子、X X、合成降低，致使合成降低，致使APTTAPTT延长；维生素延长；维生素K K缺乏缺乏时，因子时，因子、X X不能激活，不能激活，APTTAPTT 亦可延长亦可延长肝功能异常诊断及药物治疗第20页 3 3.凝血酶凝固时间凝血酶凝固时间(TT)TT)测定：测定：TTTT延长延长主要反应血浆纤维主要反应血浆纤维蛋白原含量降低或结构异常和蛋白原含量降低或结构异常和FDPFDP存在存在，因子，因子、X X也有影也有影响响 肝硬化或急性暴发性肝功效衰竭合并肝硬化或急性暴发性肝功效衰竭合并DICDIC时，时，TTTT是一个惯用检是一个惯用检测伎俩测伎俩 4 4.肝促凝血酶原激酶试验肝促凝血酶原激酶试验(HPT)HPT)：HPTHPT能反应因子能反应因子IIII、X X 综合活性，试验灵敏度高，但因为其灵敏度太高，故与预后综合活性，试验灵敏度高，但因为其灵敏度太高，故与预后相关性较差相关性较差 5.5.抗凝血酶抗凝血酶(AT-)AT-)测定：测定：AT-AT-主要在肝脏合成，主要在肝脏合成，7070一一8080凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1111共价复合物而共价复合物而抑制凝血酶抑制凝血酶 严重肝病时严重肝病时AT-AT-活性显著降低，合并活性显著降低，合并DICDIC时减低更显著时减低更显著肝功能异常诊断及药物治疗第21页二、脂类代谢功效检验二、脂类代谢功效检验 血清脂类包含胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及血清脂类包含胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸游离脂肪酸 肝脏除合成胆固醇、肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及脂肪组织游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂中脂类及脂肪组织游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂 血液中胆固醇及磷脂主要起源于肝脏血液中胆固醇及磷脂主要起源于肝脏 当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，所以测定血浆当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，所以测定血浆脂蛋白及脂类成份，尤其是胆固醇及胆固醇脂改变，脂蛋白及脂类成份，尤其是胆固醇及胆固醇脂改变，是预计肝脏对脂类代谢功效主要伎俩是预计肝脏对脂类代谢功效主要伎俩肝功能异常诊断及药物治疗第22页血清胆固醇和胆固醇酯血清胆固醇和胆固醇酯 原理原理：内源性胆固醇内源性胆固醇8080由肝脏合成由肝脏合成 当肝细胞损伤时，胆固醇合成降低，因为当肝细胞损伤时，胆固醇合成降低，因为LCATLCAT（卵磷（卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶）降低或缺乏，造成胆固醇酯脂胆固醇脂酰基转移酶）降低或缺乏，造成胆固醇酯含量降低含量降低肝功能异常诊断及药物治疗第23页临床意义临床意义:1 1.肝细胞受损肝细胞受损时，胆固醇酯化障碍，胆固醇酯降低时，胆固醇酯化障碍，胆固醇酯降低 肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功效衰竭时，血肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功效衰竭时，血中总胆固醇也中总胆固醇也降低降低 2 2.胆汁淤积胆汁淤积:因为胆汁排出受阻而反流入血，血中出因为胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白现阻塞性脂蛋白X X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇总胆固醇增加增加，其中以游离胆固醇增加为主，其中以游离胆固醇增加为主 3 3.营养不良营养不良及及甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症患者，血中总胆固醇患者，血中总胆固醇降低降低肝功能异常诊断及药物治疗第24页三、胆红素代谢检验三、胆红素代谢检验 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏产物分解破坏产物 红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，深入被催红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，深入被催化而还原为胆红素化而还原为胆红素肝功能异常诊断及药物治疗第25页 正常人由红细胞破坏生成胆红素占总胆红素正常人由红细胞破坏生成胆红素占总胆红素80808585，其余，其余15152020来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血血红蛋白，胞色素酶及骨髓中无效造血血红蛋白，以上形成胆以上形成胆红素称为红素称为游离胆红素游离胆红素(free bilirubin)free bilirubin)，在血流中与在血流中与白蛋白结合形成复合体，称为白蛋白结合形成复合体，称为非结合胆红素非结合胆红素(unconjugated bilirubin)unconjugated bilirubin)，非结合胆红素非结合胆红素不能自不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过由透过各种生物膜，故不能从肾滤过肝功能异常诊断及药物治疗第26页 非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原原(urobilinogen)urobilinogen)，大部分随粪便排出，约大部分随粪便排出，约2020尿尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素肠肝循环肠肝循环 肝功能异常诊断及药物治疗第27页 总胆红素（总胆红素（TBILTBIL或或STBSTB）、结合（）、结合（DBILDBIL）及非结合胆）及非结合胆红素（红素（IBILIBIL）升高程度判断黄疸类型）升高程度判断黄疸类型:总胆伴非胆显著增高提醒为溶血性黄疸总胆伴非胆显著增高提醒为溶血性黄疸 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸 三者均增高为肝细胞性黄疸三者均增高为肝细胞性黄疸临床意义临床意义:肝功能异常诊断及药物治疗第28页普通来说，小于普通来说，小于34.2mol/L34.2mol/L黄疸，视诊不易察出，称为隐黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疸性黄疸3434170mol/L170mol/L为轻度黄疸为轻度黄疸170170340mol/L340mol/L为中度黄疸为中度黄疸340mol/L340mol/L为高度黄疸为高度黄疸完全完全阻塞性黄疸阻塞性黄疸340340510mol/L510mol/L不完全阻塞者为不完全阻塞者为170170265mol/L265mol/L肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸为为1717200mol/L200mol/L溶血性黄疸溶血性黄疸85mol/L1AST1，是诊疗病毒性肝炎主要检测伎俩是诊疗病毒性肝炎主要检测伎俩 感染后感染后1 12 2周，转氨酶达高峰，周，转氨酶达高峰，3 3周到周到5 5周逐步下降周逐步下降 恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提醒转恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提醒转为慢性为慢性 急性重症肝炎：急性重症肝炎：早期转氨酶升高以早期转氨酶升高以ASTAST显著，如在症状显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离胆酶分离”，提醒肝细胞严重坏死，预后不佳，提醒肝细胞严重坏死，预后不佳肝功能异常诊断及药物治疗第33页 (2)(2)慢性病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升转氨酶轻度上升(100(100200200u)u)或或正常，正常，ALTALTAST1AST1，若若ASTAST升高较升高较ALTALT显著，即显著，即ALTALTAST1AST1，提醒慢性肝炎进入活动期提醒慢性肝炎进入活动期 (3)(3)酒精性肝病、药品性肝炎、脂肪肝、肝癌酒精性肝病、药品性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTALTAST1AST1 酒精性肝病酒精性肝病ASTAST显著升高，显著升高，ALTALT几近正常，可能因为酒几近正常，可能因为酒精含有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性相关精含有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性相关肝功能异常诊断及药物治疗第34页 (4)(4)肝硬化：肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低末期肝硬化转氨酶正常或降低 (5)(5)胆汁淤积：胆汁淤积：转氨酶正常或轻度上升转氨酶正常或轻度上升 (6)(6)急性心肌梗塞急性心肌梗塞后后6 68 8小时，小时，ASTAST增高，增高，1818二十四二十四小时达高峰，可达正常上限小时达高峰，可达正常上限4 41010倍，与心肌坏死范倍，与心肌坏死范围和程度相关，围和程度相关，4 45 5天后恢复天后恢复 (7)(7)其它疾病：其它疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高高(50(50200200u)u)肝功能异常诊断及药物治疗第35页(二二)碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶及其同工酶测定 碱性磷酸酶碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP)alkaline phoshatase,ALP)原理原理：ALPALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分盘中，血清中大部分ALPALP起源于肝脏和骨骼，所以常起源于肝脏和骨骼，所以常作为肝脏疾病检验指标之一，胆道疾病时因为作为肝脏疾病检验指标之一，胆道疾病时因为ALPALP生生成增加而排泄降低，引发血清中成增加而排泄降低，引发血清中ALPALP升高升高肝功能异常诊断及药物治疗第36页临床意义：临床意义：(1)(1)肝胆系统疾病：肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引发胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、癌、胆道结石引发胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，肝内胆汁淤积等，ALPALP显著升高，且与血清胆红素升显著升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞肝胆疾病高相平行；累及肝实质细胞肝胆疾病(如肝炎、肝硬如肝炎、肝硬化化)，ALPALP仅轻度升高仅轻度升高肝功能异常诊断及药物治疗第37页 (2)(2)黄疸判别诊疗：黄疸判别诊疗：ALPALP和血清胆红素、转氨酶同时测和血清胆红素、转氨酶同时测定有利于黄疸判别诊疗定有利于黄疸判别诊疗 胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸：ALPALP和血清胆红素显著升高，转和血清胆红素显著升高，转氨酶仅轻度增加氨酶仅轻度增加 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：血清胆红素中等度增加，转氨酶活血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，性很高，ALPALP正常或稍高正常或稍高 肝内不足胆道阻塞肝内不足胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等肝脓肿等)：ALPALP显著增高，显著增高，ALTALT无显著增高，血清胆无显著增高，血清胆红素大多正常红素大多正常肝功能异常诊断及药物治疗第38页 (3)(3)骨骼疾病：骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALPALP升高升高 (4)(4)生长中儿童、妊娠中晚期：生长中儿童、妊娠中晚期：血清血清ALPALP生理性增加生理性增加肝功能异常诊断及药物治疗第39页（三（三)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDHLDH测定测定 原理原理:广泛存在于各脏器组织细胞浆中骨骼肌最多，广泛存在于各脏器组织细胞浆中骨骼肌最多，其次是肝脏、其次是肝脏、心脏心脏 、肾、肾 、红细胞，大约比血清中、红细胞，大约比血清中浓度高浓度高1515倍倍 LDH LDH有五种同工酶，在组织分布比率各不一样有五种同工酶，在组织分布比率各不一样 骨骼肌、肝中以骨骼肌、肝中以LDHsLDHs为主，心为主，心 肌、肾、红细胞以肌、肾、红细胞以LDH1LDH1为主为主肝功能异常诊断及药物治疗第40页临床意义：临床意义：LDHLDHLDHLDH常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：常见升高原因：1.1.1.1.心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧心梗、心肌炎、休克、缺氧 2.2.2.2.溶血性疾病：溶血性疾病：溶血性疾病：溶血性疾病：任何原因引发溶血任何原因引发溶血 3.3.3.3.肝病：肝病：肝病：肝病：肝炎肝炎 、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症 、肝硬化、肝硬化 、阻塞性黄疸、阻塞性黄疸 4.4.4.4.肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：肾脏疾病：肾盂肾炎肾盂肾炎 肾梗死肾梗死 肾小管坏死肾小管坏死 5.5.5.5.恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病肝功能异常诊断及药物治疗第41页 谷氨酰转移酶：谷氨酰转移酶：原理原理:-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶(glutamyl glutamyl transferasetransferase，GGT)GGT)GGT GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参加谷胱苷肽代主要存在于细胞膜和微粒体上，参加谷胱苷肽代谢谢 肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGTGGT主要来自主要来自肝胆系统肝胆系统 GGTGGT在肝脏中广泛分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个在肝脏中广泛分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，所以当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，胆管系统，所以当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中血清中GGTGGT增高增高（四（四)谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定肝功能异常诊断及药物治疗第42页 临床意义：临床意义：(1)(1)胆道阻塞性疾病：胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致慢性胆汁淤积，肝癌时因为肝内阻塞，胆管炎等所致慢性胆汁淤积，肝癌时因为肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量诱使肝细胞产生多量GGTGGT，同时癌细胞也合成同时癌细胞也合成GGTGGT，均均可使可使GGTGGT显著升高，可达参考值上限显著升高，可达参考值上限1010倍以上倍以上 此时此时GGTGGT、ALPALP、及血清胆红素呈平行增加及血清胆红素呈平行增加 (2)(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，急性肝炎时，GGTGGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若正常，若GGTGGT连续升高，提醒病变活动或病情恶化连续升高，提醒病变活动或病情恶化 肝功能异常诊断及药物治疗第43页 (3)(3)急、慢性酒精性肝炎、药品性肝炎：急、慢性酒精性肝炎、药品性肝炎：GGTGGT可呈显著可呈显著或中度以上升高或中度以上升高(300-1000(300-1000U UL)L)，ALTALT和和ASTAST仅轻度增仅轻度增高，甚至正常高，甚至正常 酗酒者当其戒酒后酗酒者当其戒酒后GGTGGT可随之下降可随之下降 (4)(4)其它：其它：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等等GGTGGT亦可轻度增加亦可轻度增加肝功能异常诊断及药物治疗第44页(五五)腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA测定测定 原理原理:广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾最高，广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清其次是肝、骨骼肌、肾、血清 肝细胞内肝细胞内ADA90%ADA90%分布在细胞浆中，血清中分布在细胞浆中，血清中ADAADA实际由实际由不一样组织起源不一样组织起源 肝细胞炎症坏死时肝细胞炎症坏死时ADAADA释放入血，急肝时血清释放入血，急肝时血清ADAADA活性活性恢复较恢复较GDTGDT迟，阻黄时血清迟，阻黄时血清ADAADA活性正常或轻度升高，活性正常或轻度升高，肝细胞性黄疸时肝细胞性黄疸时ADAADA活性升高活性升高肝功能异常诊断及药物治疗第45页临床意义：临床意义：肺结核病及肝病患者血清肺结核病及肝病患者血清ADAADA显著升高显著升高肝功能异常诊断及药物治疗第46页(六六)胆碱脂酶测定胆碱脂酶测定 原理原理:此酶有两类：此酶有两类：其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆碱酯酶或胆碱酯酶其一，乙酰胆碱酯酶，又称真胆碱酯酶或胆碱酯酶，主要存，主要存在于红细胞、肺、脾、神经末梢及大脑灰质在于红细胞、肺、脾、神经末梢及大脑灰质 另一类，酰基胆碱酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶另一类，酰基胆碱酸基水解酶，又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶，存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中，存在于肝、脾、心、大脑白质、血清中 通常测定是血清中胆碱脂酶即胆碱酯酶通常测定是血清中胆碱脂酶即胆碱酯酶2 2 两种酶均可被新斯明、有机磷抑制两种酶均可被新斯明、有机磷抑制 主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，所以任何引发合成主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，所以任何引发合成功效下降者均可使活性降低功效下降者均可使活性降低 任何抑制胆碱脂酸物质均能使其活性下降任何抑制胆碱脂酸物质均能使其活性下降肝功能异常诊断及药物治疗第47页临床意义临床意义：1.1.1.1.肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降 降低程度和病情一致，可预计预后降低程度和病情一致，可预计预后降低程度和病情一致，可预计预后降低程度和病情一致，可预计预后 2.2.2.2.有机磷中毒时胆碱酯酶有机磷中毒时胆碱酯酶有机磷中毒时胆碱酯酶有机磷中毒时胆碱酯酶活力显著下降活力显著下降活力显著下降活力显著下降 3.3.3.3.胆碱酯酶测定应防止溶血，因红细胞中含量高胆碱酯酶测定应防止溶血，因红细胞中含量高胆碱酯酶测定应防止溶血，因红细胞中含量高胆碱酯酶测定应防止溶血，因红细胞中含量高肝功能异常诊断及药物治疗第48页(七七)单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 原理原理:单胺氧化酶单胺氧化酶(monoamine oxidasemonoamine oxidase，MAO)MAO)为一个含铜酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中为一个含铜酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAOMAO来自于线粒体，血清来自于线粒体，血清MAOMAO活性与体内结缔组织增生活性与体内结缔组织增生呈正相关呈正相关 所以临床上惯用所以临床上惯用MAOMAO活性测定来观察肝脏纤维化程度活性测定来观察肝脏纤维化程度MAO肝功能异常诊断及药物治疗第49页临床意义：临床意义：1 1.肝脏病变：肝脏病变：8080以上重症肝硬化及肝癌患者以上重症肝硬化及肝癌患者MAOMAO活活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感性增高，但对早期肝硬化反应不敏感 急性肝炎时急性肝炎时MAOMAO正常正常 急性肝坏死时，血清中急性肝坏死时，血清中MAOMAO增高增高 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎MAOMAO大多正常，中、重度慢性肝炎有大多正常，中、重度慢性肝炎有5050病人血清病人血清MAOMAO增高增高 2 2.肝外疾病：肝外疾病：心力衰竭、糖尿病、甲状腺功效亢进症、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功效亢进症、系统硬化症等，系统硬化症等，MAOMAO也可升高也可升高肝功能异常诊断及药物治疗第50页(八八)脯氨酰羟化酶测定脯氨酰羟化酶测定 原理原理：脯氨酰羟化酶脯氨酰羟化酶(prolyl hydroxylaseprolyl hydroxylase，PH)PH)是胶原纤维合成酶，能将胶原是胶原纤维合成酶，能将胶原-肽链上脯氨酸羟化肽链上脯氨酸羟化为羟脯氨酸为羟脯氨酸 在脏器发生纤维化时，在脏器发生纤维化时，PHPH在该器官组织内活性增加在该器官组织内活性增加 当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PHPH增增高高 所以测定血中所以测定血中PHPH活性可作为肝纤维化指标活性可作为肝纤维化指标肝功能异常诊断及药物治疗第51页临床意义：临床意义：1 1.肝脏纤维化诊疗：肝脏纤维化诊疗：肝硬化、原发性肝癌时肝硬化、原发性肝癌时PHPH活性显活性显著增高著增高而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PHPH大多正大多正常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，PHPH活活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有显著肝细胞坏死及性增加，慢性中、重度肝炎因伴有显著肝细胞坏死及假小叶形成，假小叶形成，PHPH活性增高活性增高 2 2.肝脏病变随访及预后判断：肝脏病变随访及预后判断：慢性肝炎、肝硬化患者，慢性肝炎、肝硬化患者，其其PHPH活性进行性增高，提醒肝细胞坏死及纤维化状态活性进行性增高，提醒肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后加重，若治疗后PHPH活性逐步下降，提醒治疗有效，疾活性逐步下降，提醒治疗有效，疾病在康复过程中病在康复过程中 肝功能异常诊断及药物治疗第52页五、其它检验五、其它检验 肝纤维化：肝纤维化：肝功效检验包含单胺氧化酶、脯氨酰羟化肝功效检验包含单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶，酶，型前胶原型前胶原N N末端肽及透明质酸等测定末端肽及透明质酸等测定 血清铁：血清铁：常以铁蛋白形式贮存在肝、脾、骨黼中，当常以铁蛋白形式贮存在肝、脾、骨黼中，当肝细胞发生变性坏死时，肝内贮存铁释放入血，血清肝细胞发生变性坏死时，肝内贮存铁释放入血，血清铁含量升高铁含量升高 血清铜：血清铜：肝脏是人体组织中含铜量最大器官，铜随胆肝脏是人体组织中含铜量最大器官，铜随胆汁进入肠道，肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清汁进入肠道，肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高铜和血浆铜蓝蛋白同时升高肝功能异常诊断及药物治疗第53页 型前胶原氨基末端肽测定型前胶原氨基末端肽测定 原理原理：慢性肝炎、肝硬化患者肝脏结缔组织生物合慢性肝炎、肝硬化患者肝脏结缔组织生物合成增加，其主要成份是胶原成增加，其主要成份是胶原 在胶原生成早期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶在胶原生成早期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为切割分离，成为型胶原和型胶原和型前胶原氨基末端肽型前胶原氨基末端肽(amino terminal procollagen type amino terminal procollagen type peptidepeptide，pP)pP)，部分进入血中部分进入血中 PP PP常被用作肝脏纤维化检测指标，多以放射免疫法常被用作肝脏纤维化检测指标，多以放射免疫法加以检测加以检测肝功能异常诊断及药物治疗第54页 临床意义：临床意义：1 1.肝炎：肝炎：急性病毒性肝炎时血清急性病毒性肝炎时血清P PP P增高，但在炎症增高，但在炎症消退后消退后P PP P恢复正常，若恢复正常，若P PP P连续升高提醒转为慢性连续升高提醒转为慢性活动性肝炎活动性肝炎 所以，所以，P PP P检测还可判别慢性连续性肝炎与慢性活动检测还可判别慢性连续性肝炎与慢性活动性肝炎性肝炎 在酒精性肝炎时，在酒精性肝炎时，P PP P也显著增高，并与也显著增高，并与PHPH活性相关，活性相关，此酶与胶原合成所必须羟脯氨酸合成相关此酶与胶原合成所必须羟脯氨酸合成相关 肝功能异常诊断及药物治疗第55页 2 2.肝硬化肝硬化:血清血清P PP P含量能可靠反应肝纤维化程度和含量能可靠反应肝纤维化程度和活动性，及肝脏组织学改变，是诊疗肝纤维化和早期活动性，及肝脏组织学改变，是诊疗肝纤维化和早期肝硬化良好指标肝硬化良好指标 伴有肝硬化原发性肝癌，血清伴有肝硬化原发性肝癌，血清P PP P显著增高显著增高 但与原发性血色病患者肝纤维化程度无相关性但与原发性血色病患者肝纤维化程度无相关性 3 3.用药监护及预后判断用药监护及预后判断:血清血清P PP P检测可用于免疫抑检测可用于免疫抑制剂制剂(如氨甲蝶呤如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎疗效监测，并治疗慢性活动性肝炎疗效监测，并可作为慢性肝炎预后指标可作为慢性肝炎预后指标肝功能异常诊断及药物治疗第56页第三节第三节 肝脏功效异常诊疗及药品治疗肝脏功效异常诊疗及药品治疗 肝脏是人体主要器官之一，含有各种多样物质代谢功肝脏是人体主要器官之一，含有各种多样物质代谢功效，因为肝脏功效复杂，再生和代偿能力很强，所以效，因为肝脏功效复杂，再生和代偿能力很强，所以依据某一代谢功效所设计检验方法，只能反应肝功效依据某一代谢功效所设计检验方法，只能反应肝功效一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大程度时才一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大程度时才能反应出来，因而肝功效检验正常也不能排除肝脏病能反应出来，因而肝功效检验正常也不能排除肝脏病变变 另外，当肝功效试验异常时，也要注意有没有肝外影另外，当肝功效试验异常时，也要注意有没有肝外影响原因响原因肝功能异常诊断及药物治疗第57页 当前尚无一个理想肝功效检验方法能够完整和特异反当前尚无一个理想肝功效检验方法能够完整和特异反应肝脏功效全貌应肝脏功效全貌 在临床工作中，临床医生必须含有科学临床思维，合在临床工作中，临床医生必须含有科学临床思维，合理选择肝脏功效检验项目，并从检验结果中正确判断理选择肝脏功效检验项目，并从检验结果中正确判断肝脏功效情况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎肝脏功效情况，必要时可选择肝脏