章抗心绞痛药专家讲座.pptx

第二十八章第二十八章抗心绞痛药Antianginaldrugs章抗心绞痛药第1页第一节第一节 概概 述述何谓心绞痛?因冠状动脉供血不因冠状动脉供血不足引发心肌急剧、足引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧综暂时缺血与缺氧综合征。合征。章抗心绞痛药第2页一、心绞痛发生主要机制一、心绞痛发生主要机制心肌组织氧供需失衡心肌组织氧供需失衡正常时：供氧正常时：供氧=心肌需氧，供需平衡。心肌需氧，供需平衡。心绞痛时：供氧心绞痛时：供氧 心肌需氧，供不应求，心肌需氧，供不应求，二、心绞痛常见类型二、心绞痛常见类型稳定型（劳累性）心绞痛、变异型心绞痛、稳定型（劳累性）心绞痛、变异型心绞痛、不稳定型心绞痛等。不稳定型心绞痛等。三、决定心肌耗氧三、决定心肌耗氧供氧供氧主要原因主要原因四、诱发心绞痛主要原因四、诱发心绞痛主要原因冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。章抗心绞痛药第3页决定心肌供决定心肌供O O2 2与耗与耗O O2 2原因原因心舒张期长短心舒张期长短供供O2耗耗O2冠状冠状A灌注压灌注压*心肌收缩力心肌收缩力冠冠A口径口径心率心率心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力心室容积心室容积侧枝循环侧枝循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力血管外压力章抗心绞痛药第4页章抗心绞痛药第5页病因及病理机制病因及病理机制 心 绞 痛冠冠脉脉痉痉挛挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物乳酸、无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、丙酮酸、组胺、k+等等聚积，刺激神经末梢聚积，刺激神经末梢心室壁张心室壁张力增加力增加冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓心肌收缩心肌收缩力增加力增加每分射血每分射血时间增加时间增加心率加紧心率加紧章抗心绞痛药第6页五、五、药品缓解心绞痛药品缓解心绞痛主要路径主要路径1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2：舒张冠状动脉，解除痉挛舒张冠状动脉，解除痉挛,促进侧支循环促进侧支循环形成，从而增加冠状动脉供血。形成，从而增加冠状动脉供血。2.2.降低心肌耗氧：降低心肌耗氧：舒张动、静脉，减轻前、后负荷，降低室舒张动、静脉，减轻前、后负荷，降低室壁张力；减慢心率；抑制心肌收缩力。壁张力；减慢心率；抑制心肌收缩力。3.3.改进心肌代谢，保护缺血心肌细胞。改进心肌代谢，保护缺血心肌细胞。章抗心绞痛药第7页六、抗心绞痛药品分类六、抗心绞痛药品分类1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等;2.受体阻断药：如普萘洛尔等受体阻断药：如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：硝苯吡啶、钙拮抗剂：硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓、维拉帕米，地尔硫卓、4 其它抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔其它抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔章抗心绞痛药第8页第二节第二节硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)功效基团：功效基团：O-NOO-NO2 2 体内过程体内过程口口服服首首关关效效应应显显著著,生生物物利利用用度度仅仅8%，不不宜宜口口服服给给药药；舌舌下下含含服服起起效效快快(1-2min)但但作作用连续短用连续短(30min),常作抢救用常作抢救用药理作用药理作用直直接接松松弛弛平平滑滑肌肌，松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌最最显显著著，所松弛节段与剂量相关。所松弛节段与剂量相关。章抗心绞痛药第9页剂量（剂量（g/kgmin-1）舒舒张（血管）张（血管）0.5V与大冠与大冠A5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板聚集，低剂量则显著抑制血小板聚集，改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。章抗心绞痛药第10页抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1）减轻）减轻心脏前负荷心脏前负荷 舒舒张张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心室容积心室容积心室射血时间心室射血时间2）减轻）减轻心脏后负荷心脏后负荷较大剂量舒张较大剂量舒张A心脏射血阻力心脏射血阻力左室内压左室内压，室壁张力，室壁张力。心心室室壁壁张张力力章抗心绞痛药第11页硝酸甘油对冠状动脉作用部位示意图章抗心绞痛药第12页2.舒张冠状动脉舒张冠状动脉，增加缺血区供血。增加缺血区供血。选选择择性性扩扩张张较较大大心心外外膜膜血血管管、输输送送血血管管及及侧侧支支血管，使流向阻力较小缺血区血管血流增加。血管，使流向阻力较小缺血区血管血流增加。3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改进左降低左室充盈压，增加心内膜供血、改进左室顺应性室顺应性。4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤释放释放NO，促进促进PGI2、降钙素基因相关肽释降钙素基因相关肽释放。放。章抗心绞痛药第13页细胞内细胞内CaCa2+2+肌球蛋白轻链去磷酸化肌球蛋白轻链去磷酸化血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶（平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯硝酸酯类药品类药品舒张血管平滑肌机制舒张血管平滑肌机制谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶（+）（+）章抗心绞痛药第14页 临床应用临床应用 1.各型心绞痛各型心绞痛与与受体阻断药适用可提升疗效受体阻断药适用可提升疗效2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞减轻心肌损伤，缩小梗塞范围减轻心肌损伤，缩小梗塞范围3.心衰心衰4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压急性呼吸衰竭、肺动脉高压注注意意：血血管管舒舒张张BP反反射射性性兴兴奋奋心心脏脏耗耗O2部份抵消其有益作用部份抵消其有益作用.章抗心绞痛药第15页 不良反应不良反应 1.1.血管舒张所继发短时面颊部皮肤发红、搏动血管舒张所继发短时面颊部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高。性头痛、眼内压升高。2.2.大剂量：体位性低血压及晕厥。大剂量：体位性低血压及晕厥。3.3.剂量过大：剂量过大：反射性心脏兴奋，加重心绞痛。反射性心脏兴奋，加重心绞痛。4.4.超剂量：高铁血红蛋白症。超剂量：高铁血红蛋白症。5.5.耐受性耐受性:连续用药连续用药2 2周左右，可产生耐受。周左右，可产生耐受。章抗心绞痛药第16页硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）（IsosorbideDinitrate）1.起效较慢，较弱，维持久。起效较慢，较弱，维持久。2.用用于于预预防防心心绞绞痛痛和和心心肌肌梗梗死死后后心心衰衰长长久久治治疗。疗。单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbidemononitrate）作用及应用与硝酸异山梨酯相同。作用及应用与硝酸异山梨酯相同。章抗心绞痛药第17页第三节第三节肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性选择性1 1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量心率心率、收缩力、收缩力，使心肌耗氧量降低。使心肌耗氧量降低。但心室容积但心室容积，射血时间射血时间 ，减弱了降低心肌，减弱了降低心肌耗氧量作用耗氧量作用。章抗心绞痛药第18页2.2.改进缺血区供血改进缺血区供血心心率率舒舒张张期期 冠冠A A血血流流灌灌注注时时间间延延长长，易缺血心内膜区血流易缺血心内膜区血流心肌耗氧量心肌耗氧量 ，使非缺血区阻力增大，使非缺血区阻力增大缺缺血区血流血区血流3.3.改进心肌代谢：改进心肌代谢：改进缺血区对葡萄糖摄取，改进缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功效，维持保护线粒体结构和功效，维持ATPATP和能量供和能量供给；促进氧和血红蛋白分离。给；促进氧和血红蛋白分离。章抗心绞痛药第19页临床应用临床应用1.稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更为适用。为适用。2.心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。注意：注意：不宜用于变异型心绞痛。不宜用于变异型心绞痛。受体被阻断受体被阻断后，后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。受体占优势，易致冠状动脉收缩。（硝酸甘油和（硝酸甘油和受体阻断药适用抗心绞痛更加好）受体阻断药适用抗心绞痛更加好）章抗心绞痛药第20页硝酸甘油和受体阻断药适用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.相互填补不足相互填补不足心率心率心室容积心室容积收缩性收缩性射血时间射血时间硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯普萘洛尔普萘洛尔3.降低用量降低用量，降低副作用。降低副作用。4.降低血压作用相加，应予注意。降低血压作用相加，应予注意。章抗心绞痛药第21页不良反应不良反应1.心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。2.对心内传导阻滞和支气管哮喘普通禁用。对心内传导阻滞和支气管哮喘普通禁用。注意注意 变异型心绞痛不宜应用。变异型心绞痛不宜应用。宜从小剂量开始，个体差异大。宜从小剂量开始，个体差异大。停药有反跳。停药有反跳。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。章抗心绞痛药第22页 第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 1 1）心收缩力）心收缩力、心率、心率 （NifedipineNifedipine弱）弱）2 2）舒张外周阻力血管）舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷 室壁室壁张力和心室射血时间张力和心室射血时间 （NifedipineNifedipine最强）最强）2.2.改进缺血区供血改进缺血区供血 舒张冠舒张冠AA心肌供心肌供O O2 2，增加侧枝循环增加侧枝循环;3.3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集章抗心绞痛药第23页 临床应用临床应用 1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛绞痛疗效尤佳（首选）疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：选取选取Diltiazem，可缩小梗可缩小梗塞范围，死亡率塞范围，死亡率惯用药：惯用药：Nifedipine,Verapamil,Diltiazem注意：注意：Nifedipine应与应与-受体阻断药适用受体阻断药适用 维拉帕米与维拉帕米与受体阻断药适用时应注意对受体阻断药适用时应注意对心脏抑制和致血压下降作用。心脏抑制和致血压下降作用。章抗心绞痛药第24页Summary-receptor blockersCalciumchannelblockers扩张血管扩张血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Nitroglycerin章抗心绞痛药第25页第五节第五节 其它抗心绞痛药其它抗心绞痛药卡维地洛：卡维地洛：去甲肾上腺素能受体阻断药，阻断去甲肾上腺素能受体阻断药，阻断 1 1、2 2、受体，用于心绞痛、心衰、高血压。受体，用于心绞痛、心衰、高血压。尼可地尔：尼可地尔：释放释放NONO，促促K+K+外流，扩血管。主要用外流，扩血管。主要用于变异型心绞痛，不易产生耐受性于变异型心绞痛，不易产生耐受性吗多明（吗多明（moisidominemoisidomine）：）：释放释放NONO，作用与硝酸作用与硝酸甘油相同，但作用时间较久，不易产生耐受性。甘油相同，但作用时间较久，不易产生耐受性。舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高伴高 充盈压者疗效好。与硝酸甘油交替应用可充盈压者疗效好。与硝酸甘油交替应用可克服耐受性产生克服耐受性产生.章抗心绞痛药第26页Questions硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不它有哪些不良反应良反应?怎样防止其耐受性产生怎样防止其耐受性产生?受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔适用于治疗心绞痛有何硝酸甘油与普萘洛尔适用于治疗心绞痛有何优点优点?为何为何?章抗心绞痛药第27页